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摘要：目的：探讨右腋下垂直小切口在婴儿先天性心脏病心内直视手术中的应用。方法：2009年04月～2012年05月，采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，其中男68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄（DCRV）2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD 6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。方法：取左侧卧位，于右第4肋间隙做为进胸肋间（体长较长者，可取第5肋间），沿腋中线上下做长约4～5cm垂直切口（上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点），使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。常规建立体外循环。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。第八或九肋间置胸腔闭式引流管，双丝线固定肋骨，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。结果：体外循环平均转流时间45±16min，主动脉平均阻断时间27±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。全组无手术死亡。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染3例，切口液化2例，气栓发生1例。心脏超声心动图提示VSD残余分流2例。无切口感染，无房室传导阻滞。结论：选择右腋下垂直小切口手术治疗婴儿简单先天性心脏病，安全可靠。
关键词：右腋下小切口 婴儿先天性心脏病 心脏直视手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.060
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0053-01
随着心脏外科专业技术的不断成熟，先天性心脏病手术的安全性和成功率大大提高，手术年龄也趋于低龄化。在保证手术安全和手术效果的前提下，外科手术微创化理念的逐步深入，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势，微创手术被应用到儿童心内直视手术中。各种微创术式和微创器械的不断开发，极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最为方便的微创技术之一，即使在无法应用胸腔镜的婴儿患者中亦能应用[1-3]，但在婴儿先心病手术中使用小切口仍具有一定的难度和挑战。2009年04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共126例，其中68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄（DCRV）2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。
1.2 手术方法。所有患者均行气管内插管，吸入静脉复合麻醉。取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约4～5cm垂直切口，上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点，经第4或5肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。对干下型VSD经右心室流出道切口修补4例，其中2例术中发现合并DCRV同时行右心室流出道疏通，其余均经右心房切口修补；对VSD采用直接缝合23例，采用涤纶补片修补78例。对ASD采用直接缝合3例，采用自体心包片或涤龙补片修补9例。对PVS经右心室流出道切口行肺动脉瓣交界切开术5例，经三尖瓣口行肺动脉瓣交界切开术2例。连续缝合部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双7号丝线固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。
2 结果
体外循环平均转流时间41±16min，主动脉平均阻斷时间25±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染2例，切口液化2例。术后心脏超声心动图提示VSD残余分流2例，气栓1例，无切口感染，无房室传导阻滞，无死亡病例。
3 讨论
胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该径路皮肤切口长，胸骨纵向劈开，组织创伤大，出血较多，切口和胸骨易感染，切口易形成瘢痕暴露，造成患儿家属长期心理负担。为追求手术的微创和切口的美观，避免上述缺点，近年来右胸前外侧小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口、右腋下垂直切口等已应用于儿童先心病，但右腋下垂直切口在婴儿先天性心脏病手术中，仍属难点。2009年04月我们开始对婴儿先心病采用右腋下垂直小切口实施心内直视术，取得了良好的手术效果，其体会如下。 3.1 婴儿右腋下垂直小切口的优点。右腋下垂直小切口的优点包括：①与传统胸骨正中切口比较，切口小，不破坏胸骨或肋骨，不需用钢丝固定胸骨，体内没有金屬异物残留；开关胸操作简单，缩短了手术时间；与右腋下弧形切口或右前外侧切口比较，完全避开了胸大肌或乳腺，组织损伤轻、出血少[4]。②切口瘢痕小，隐蔽性更好，外表美观，深受患者特别是女性患者和家属的青睐。婴儿采用胸骨正中切口手术后，钢丝固定胸骨过紧或过松，可使部分患儿胸骨出现鸡胸样畸形，影响美观，而腋下垂直小切口不会导致鸡胸样畸形，减轻了患者和家属的心理负担。③一般术后1-2d拔除胸腔闭式引流管，患者疼痛减轻。④切口拆线时间较胸骨正中切口可缩短2～3d，切口感染率低，本组无1例切口感染。⑤婴儿胸廓软，胸腔浅，肋骨柔韧性好，撑开器容易撑开肋间切口而肋骨不易折断，便于获得良好的术野显露。单纯ASD、膜部及膜周部VSD、PVS等经右房径路的手术均适合采用该切口。
3.2 选择右腋下垂直小切口应注意的问题。婴儿先心病使用该方法应注意如下问题：①体位要正确，左侧腋下垫软枕，使右侧胸壁抬高，这有利于术野变浅、变宽。②选择肋间要准确，一般选择第四肋间进胸，瘦长体形者可选择第五肋间进胸。选择肋间过低，升主动脉位置高，造成主动脉插管困难；若选择肋间过高，下腔静脉套带和插管难度增加，且整个术野显露不满意。③上下腔静脉插管选择要适当，上腔静脉插管宜选用直角插管，下腔静脉插管宜选用直插管，避免心房插管影响术野和操作。④病材选择要适当，该术式切口一般选择体重大于8kg的简单先心病患儿效果较好。对于发育较差、体重不足6kg的患儿合并位置较高、缺损较大的室间隔缺损；合并右室流出道狭窄、主肺动脉缩窄的肺动脉瓣狭窄，尽量避免采用该切口。对合并动脉导管未闭、左上腔静脉的VSD或ASD患儿以及复杂先天性心脏病患儿均不宜选择该切口[5]。本组1例6kg婴儿嵴下型较大VSD、1例7kg合并左上腔静脉的膜部大VSD，因心脏较小，术野暴露差，延长手术时间及转机时间，术后出现残余漏。对于合并中度以上肺动脉高压（PH）的VSD或ASD患儿，也不宜选择该切口，避免进一步损伤肺功能，本组VSD合并PH1例、ASD合并PH1例采用此切口，术后出现肺功能恢复延迟，延长监护室监护时间及增加住院天数。⑤不停跳手术要注意掌握排气方法且排气要彻底，防止气栓，本组1例气栓形成，多考虑排气不彻底所致，经高压氧治疗治愈，对于低年资心脏外科医师，尽量停跳施术。⑥关胸前注意请麻醉师膨肺，停用呼吸机之前，给予再次膨肺，术后注意定时拍背，促咳并给予雾化吸入，防止肺不张和肺部感染。本组3例患儿术后发生肺不张，均在拔气管插管前人工气囊膨肺后恢复。特别注意婴儿肺不张，早发现早处理。2例出现肺部感染，多与术前肺炎未完全控制有关，经换用抗生素治疗后治愈。本组1例术后发生气胸，经放置胸腔闭式引流后痊愈。提示开关胸时注意防止损伤肺组织。⑦因婴儿年龄较小，不会咳嗽及言语表达，导致术后护理困难，术后带管期间除常规吸痰外，还要定时翻身叩背，拔管后及时雾化，防止坠积性肺炎[6]；切忌饮奶过量，防止误吸。⑧因腋下垂直切口术野小，建立体外有一定难度，建议熟练掌握常规正中切口及儿童腋下小切口心内直视术后，再开展婴儿腋下小切口手术。
总之，在保证手术安全和心脏畸形满意矫治前提下，为追求手术的微创和切口的美观，右腋下垂直小切口是一种较好的选择。目前该切口不仅适合于儿童常见先天性心脏病，同时也能够应用于体重大于8kg的婴儿常见简单先天性心脏病手术。
参考文献
[1] Nguyen K，Chin C，Lee DS，et al.The axillary incision：a cosmeticapproach in congenital cardiac surgery.J Thorac CardiovascSurg，2007，134（5）：1358-1360
[2] Prêtre R，Kadner A，Dave H，et al.Right axillary incision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiacdefects.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：277-281
[3] Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to mediansternotomy for cardiac operations in adults：right infra-axillary minithoracotomy.J Int Med Res，2005，33（1）：77-83
[4] 何发明，赵文增，王平凡，等.右腋下小切口心内直视手术治疗小儿室间隔缺损1539例.中国微创外科杂志，2009，9（9）；426-428
[5] 胡义杰，钟前进，等.右侧腋下小切口先天性心脏病直视手术的临床应用.中国胸心血管外科临床杂志，2012，8（19）；427-428
[6] 黄积平，王菊廷，等.小儿先天性心脏病右腋下小切口心内直视手术围术期的护理.蛇志，2012，24（1）；32-33
关键词：右腋下小切口 婴儿先天性心脏病 心脏直视手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.060
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0053-01
随着心脏外科专业技术的不断成熟，先天性心脏病手术的安全性和成功率大大提高，手术年龄也趋于低龄化。在保证手术安全和手术效果的前提下，外科手术微创化理念的逐步深入，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势，微创手术被应用到儿童心内直视手术中。各种微创术式和微创器械的不断开发，极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最为方便的微创技术之一，即使在无法应用胸腔镜的婴儿患者中亦能应用[1-3]，但在婴儿先心病手术中使用小切口仍具有一定的难度和挑战。2009年04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共126例，其中68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄（DCRV）2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。
1.2 手术方法。所有患者均行气管内插管，吸入静脉复合麻醉。取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约4～5cm垂直切口，上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点，经第4或5肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。对干下型VSD经右心室流出道切口修补4例，其中2例术中发现合并DCRV同时行右心室流出道疏通，其余均经右心房切口修补；对VSD采用直接缝合23例，采用涤纶补片修补78例。对ASD采用直接缝合3例，采用自体心包片或涤龙补片修补9例。对PVS经右心室流出道切口行肺动脉瓣交界切开术5例，经三尖瓣口行肺动脉瓣交界切开术2例。连续缝合部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双7号丝线固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。
2 结果
体外循环平均转流时间41±16min，主动脉平均阻斷时间25±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染2例，切口液化2例。术后心脏超声心动图提示VSD残余分流2例，气栓1例，无切口感染，无房室传导阻滞，无死亡病例。
3 讨论
胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该径路皮肤切口长，胸骨纵向劈开，组织创伤大，出血较多，切口和胸骨易感染，切口易形成瘢痕暴露，造成患儿家属长期心理负担。为追求手术的微创和切口的美观，避免上述缺点，近年来右胸前外侧小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口、右腋下垂直切口等已应用于儿童先心病，但右腋下垂直切口在婴儿先天性心脏病手术中，仍属难点。2009年04月我们开始对婴儿先心病采用右腋下垂直小切口实施心内直视术，取得了良好的手术效果，其体会如下。 3.1 婴儿右腋下垂直小切口的优点。右腋下垂直小切口的优点包括：①与传统胸骨正中切口比较，切口小，不破坏胸骨或肋骨，不需用钢丝固定胸骨，体内没有金屬异物残留；开关胸操作简单，缩短了手术时间；与右腋下弧形切口或右前外侧切口比较，完全避开了胸大肌或乳腺，组织损伤轻、出血少[4]。②切口瘢痕小，隐蔽性更好，外表美观，深受患者特别是女性患者和家属的青睐。婴儿采用胸骨正中切口手术后，钢丝固定胸骨过紧或过松，可使部分患儿胸骨出现鸡胸样畸形，影响美观，而腋下垂直小切口不会导致鸡胸样畸形，减轻了患者和家属的心理负担。③一般术后1-2d拔除胸腔闭式引流管，患者疼痛减轻。④切口拆线时间较胸骨正中切口可缩短2～3d，切口感染率低，本组无1例切口感染。⑤婴儿胸廓软，胸腔浅，肋骨柔韧性好，撑开器容易撑开肋间切口而肋骨不易折断，便于获得良好的术野显露。单纯ASD、膜部及膜周部VSD、PVS等经右房径路的手术均适合采用该切口。
3.2 选择右腋下垂直小切口应注意的问题。婴儿先心病使用该方法应注意如下问题：①体位要正确，左侧腋下垫软枕，使右侧胸壁抬高，这有利于术野变浅、变宽。②选择肋间要准确，一般选择第四肋间进胸，瘦长体形者可选择第五肋间进胸。选择肋间过低，升主动脉位置高，造成主动脉插管困难；若选择肋间过高，下腔静脉套带和插管难度增加，且整个术野显露不满意。③上下腔静脉插管选择要适当，上腔静脉插管宜选用直角插管，下腔静脉插管宜选用直插管，避免心房插管影响术野和操作。④病材选择要适当，该术式切口一般选择体重大于8kg的简单先心病患儿效果较好。对于发育较差、体重不足6kg的患儿合并位置较高、缺损较大的室间隔缺损；合并右室流出道狭窄、主肺动脉缩窄的肺动脉瓣狭窄，尽量避免采用该切口。对合并动脉导管未闭、左上腔静脉的VSD或ASD患儿以及复杂先天性心脏病患儿均不宜选择该切口[5]。本组1例6kg婴儿嵴下型较大VSD、1例7kg合并左上腔静脉的膜部大VSD，因心脏较小，术野暴露差，延长手术时间及转机时间，术后出现残余漏。对于合并中度以上肺动脉高压（PH）的VSD或ASD患儿，也不宜选择该切口，避免进一步损伤肺功能，本组VSD合并PH1例、ASD合并PH1例采用此切口，术后出现肺功能恢复延迟，延长监护室监护时间及增加住院天数。⑤不停跳手术要注意掌握排气方法且排气要彻底，防止气栓，本组1例气栓形成，多考虑排气不彻底所致，经高压氧治疗治愈，对于低年资心脏外科医师，尽量停跳施术。⑥关胸前注意请麻醉师膨肺，停用呼吸机之前，给予再次膨肺，术后注意定时拍背，促咳并给予雾化吸入，防止肺不张和肺部感染。本组3例患儿术后发生肺不张，均在拔气管插管前人工气囊膨肺后恢复。特别注意婴儿肺不张，早发现早处理。2例出现肺部感染，多与术前肺炎未完全控制有关，经换用抗生素治疗后治愈。本组1例术后发生气胸，经放置胸腔闭式引流后痊愈。提示开关胸时注意防止损伤肺组织。⑦因婴儿年龄较小，不会咳嗽及言语表达，导致术后护理困难，术后带管期间除常规吸痰外，还要定时翻身叩背，拔管后及时雾化，防止坠积性肺炎[6]；切忌饮奶过量，防止误吸。⑧因腋下垂直切口术野小，建立体外有一定难度，建议熟练掌握常规正中切口及儿童腋下小切口心内直视术后，再开展婴儿腋下小切口手术。
总之，在保证手术安全和心脏畸形满意矫治前提下，为追求手术的微创和切口的美观，右腋下垂直小切口是一种较好的选择。目前该切口不仅适合于儿童常见先天性心脏病，同时也能够应用于体重大于8kg的婴儿常见简单先天性心脏病手术。
参考文献
[1] Nguyen K，Chin C，Lee DS，et al.The axillary incision：a cosmeticapproach in congenital cardiac surgery.J Thorac CardiovascSurg，2007，134（5）：1358-1360
[2] Prêtre R，Kadner A，Dave H，et al.Right axillary incision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiacdefects.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：277-281
[3] Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to mediansternotomy for cardiac operations in adults：right infra-axillary minithoracotomy.J Int Med Res，2005，33（1）：77-83
[4] 何发明，赵文增，王平凡，等.右腋下小切口心内直视手术治疗小儿室间隔缺损1539例.中国微创外科杂志，2009，9（9）；426-428
[5] 胡义杰，钟前进，等.右侧腋下小切口先天性心脏病直视手术的临床应用.中国胸心血管外科临床杂志，2012，8（19）；427-428
[6] 黄积平，王菊廷，等.小儿先天性心脏病右腋下小切口心内直视手术围术期的护理.蛇志，2012，24（1）；32-33