摘　要：目的 探讨围术期干预预防腹腔镜下直肠癌根治术并发症的有效方法。 方法 46例腹腔镜下直肠癌根治患者，对其手术的并发症进行了一系列围术期干预如加强术前皮肤的清洁、术中器械的准备、术后严密监测。 结果 本组46例1例因有周围脏器侵润而中转开腹，其余患者手术均获成功，无严重并发症发生，取得了满意的效果。 结论 护理人员熟悉腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合方法及并发症发生的原因，娴熟配合手术医师，术前、术中、术后严密监测，及时发现并发症并采取针对性的护理措施，是提高手术成功率的关键。 　　关键词：腹腔镜　直肠癌根治术　并发症　围术期　干预 腹腔镜直肠手术以其切口小、术中视野广、损伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后并发症少等优点受到广大医护人员的重视。我院于2004年1月-2008年1月应用腹腔镜行直肠癌根治术共46例，术中针对腹腔镜下直肠癌根治术并发症的预防采取了一系列护理干预措施，本组46例中1例因有周围脏器侵润而中转开腹，其余患者手术均获成功，无严重并发症发生，取得了满意的效果，现将护理干预措施介绍如下： 　　1 临床资料 　　本组46例患者，男27例，女19例；年龄45～81岁，平均63岁；DukesA期8例，B期26例，C期12例；行Dixon手术37例；Miles手术9例；病理结果：直肠高分化腺癌12例，中分化腺癌23例，低分化腺癌11例。45例患者均顺利完成手术，手术时间120 min～180 min，平均150 min，术中平均出血量170 ml。1例因有周围脏器侵润而中转开腹，平均住院时间为11 d，术后患者生活质量均良好。 　　2 预防并发症的护理干预 　　2.1 术前干预 　　2.1.1皮肤清洁 除常规的术前备皮外，注意彻底清除脐内污垢，保证脐内皮肤完整无损。对脐窝深的患者，在备皮前10min ，将1个肥皂水棉球置入脐窝，待污垢软化后再用松节油棉签清除，用肥皂水、清水反复清洗，切忌擦破，最后用碘伏棉签消毒，以达到预防感染的目的 。 　　2.1.2器械准备 镜头及腔镜器械用高压蒸汽灭菌法灭菌；不能耐高温高压的器械使用等离子低温灭菌器灭菌，如：电凝线、超声刀头及连接线等；摄像头数据线、光束则用一次性关节镜套套好，以保证所有器械达到灭菌要求。 　　2.2 术中干预 　　2.2.1 术中严格执行无菌操作,熟悉手术的每一步骤,准确无误地传递每一件腹腔镜专用器械,因腹腔镜专用器械均为杆细柄长器械,如传递失误或管理不当,极易碰撞造成污染或损伤。洗手护士熟练掌握各器械的性能及使用、保养方法,保证手术能顺利进行。 　　2.2.2 手术过程中,洗手护士保证视镜面的清晰度,术中若镜面不够清晰洗手护士及时用5%的碘伏棉球擦洗镜面，维持镜面的清晰，从而有利于手术医师的操作，尽可能缩短手术时间，减少感染的发生。 　　2.2.3 术中缓慢形成人工气腹，二氧化碳压力维持在12～15mmHg，防止皮下气肿、高碳酸血症等并发症的发生。 　　2.2.4 术中树立无瘤技术新理念，把无瘤技术和无菌技术放到同样重要位置，术中严格执行无瘤技术操作[1]。尽量少接触肿瘤，减少对肿瘤的挤、压、切。手术区铺好双袋式切口膜。器械护士以弯盘盛放接触瘤体的手术器械，肿瘤切除后不再使用。对于使用过已湿透的纱布、纱垫应放在专用弯盘中收回，不得在手术布类上停留，不得重复使用。肠管横断后残端用碘伏消毒，切取的标本放入盘中，手术医师更换手套。肠管吻合做腹部小切口拖出肠管前需用塑料膜保护好切口，避免肿瘤直接接触切口皮肤。经肛门放置吻合器前，用蒸馏水冲洗直肠。吻合完成后，可用含5- FU 0.5 g 的生理盐水100～200 mL 冲洗手术野，关腹前可用蒸馏水2 000mL 浸泡冲洗腹、盆腔及手术区域。 　　2.2.5 术中双下肢常规使用间歇性自动气囊加压仪，输液时避开下肢静脉，注意观察下肢血运，以防下肢静脉血栓形成。 　　2.3 术后干预 　　2.3.1术毕挤压腹部排尽腹腔内CO2 ，术后常规予低流量吸氧，保持血氧饱和度在98%以上，促使CO2 尽快排出,指导患者进行胸式呼吸，协助按摩肩背部减轻酸痛症状。 　　2.3.2 术后观察切口有无出血、渗液、渗血、及引流液颜色、量、性质及疼痛情况。术后保持腹腔、盆腔引流管的通畅、固定，密切观察并详细记录动态变化。 　　2.3.3 吻合口瘘的观察 术后禁食2～3 天，防止粪便污染吻合口。术后7～10 天禁止灌肠,防止吻合口水肿和张力增加。术后7 天内避免取端坐位或长时间下蹲位,以免增加腹压和吻合口的张力。 　　3.结果 　　本组4例患者出现肩背部酸痛，术后置患者平卧，间断、低流量吸氧，使之尽快将CO2排出，2～4 d后症状消失，本组未发生下肢静脉血栓和高碳酸血症。本组1 例患者由于肝功能较差，术后出现腹腔内出血，经过保守治疗后好转。本组未发生吻合口瘘。 　　4. 讨论 　　4.1 感染的预防 皮肤清洁是预防切口感染的主要环节，而脐窝准备是重中之重[2]。因腹腔镜手术第一个穿刺切口在脐窝下缘，从此处形成气腹并置入腹腔镜。 　　4.2 人工气腹并发症的预防　实施CO2 气腹会引起血液动力学的改变，有出现心肌缺血、梗死、心律失常的可能，尤其是60岁以上高龄或合并心、肺等疾病的患者[ 3] ，人工气腹还可引起高碳酸血症、酸中毒、肩背部酸痛和下肢静脉血栓形成等并发症。Wittich等[4]研究结果提示高气腹能促进腹腔内肿瘤的生长，王灏等[5]比较了不同气腹压力对肿瘤生长的影响, 认为15mmHg 气腹压力是安全的。所以术中的气腹管理维持腹腔内气腹压12～15mmHg最合适。 　　4.3 出血的预防 腹腔镜手术要求术中解剖清楚、仔细、用力要稳，切忌暴力，显露术野时能以“拨、挑”完成最好，如须抓提时应避免使用粗齿抓钳，减少反复滑脱而磨破浆膜和系膜引起出血。手术护士保证腔镜器械的完好和正确传递很重要。 　　4.4 吻合口漏的预防　与传统手术一样，吻合口的血供和张力是影响吻合口愈合的主要因素。吻合口瘘于术后6～7 日易发生，需密切观察有无发热、腹痛及盆腔引流液的性状。 　　4.5肿瘤细胞播散种植的预防　 腹腔镜下直肠癌手术日渐成熟，在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无显著性[6]。而手术中的不恰当操作可以人为地造成医源性肿瘤细胞的播散及种植，导致术后复发，影响患者的生存期限。 　　5.小结 　　腹腔镜技术已广泛应用结直肠恶性肿瘤的根治性切除,多项前瞻性研究已充分证明腹腔镜组与开放手术组的手术切缘切净率、生存率、转移发生率以及淋巴结清扫等多项指标均无明显差异[6]。手术护士熟练的配合技术和手术医生娴熟的腔镜操作技术是手术顺利完成的基础，完善的术前准备和严密的术后监测是治疗成功的关键，能预防和控制并发症的发生，可以提高患者的术后生活质量。 　　参考文献 　　[1] 刘阳，李思.腹腔镜直肠癌切除术中的无瘤技术[J ]，中国内镜杂志，2008，14（4）:441. 　　[2] 陈爱华.腹腔镜辅助下行腹会阴联合直肠癌切除腹壁造口术的护理[J] 护理与康复，2005，4（4）：296. 　　[3] 刘松，郭峰，蔡永良，等.腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹压力变化对心率(律)、血压、心电图的影响[ J ].安徽医药,，2006，10 (3) ： 202. 　　[4]WittichP，SteyerbergEW，SimonsSH，etal.Intraperitonealtu- morgrowthisinfluencedbypressureofcarbondioxidepneu-moperitoneum[J].SurgEndosc，2000，14(9)：817-819. 　　[5]王 灏,郑民华,张浩波,等.CO2气腹对人肿瘤细胞腹腔镜戳口种植的影响.外科理论与实践[J].1999，4(3)：141-143. 　　[6] KITANO S，INOMATA M，SATO A，etal.Randomizedcon- trolledtrialtoevaluatelaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer:JapanClinicalOncologyGroupStudyJCOG0404[J].JpnJClinOncol，200535(8):475-457.