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摘要：目的：探讨医学模拟教育结合典型病例导入在五年制妇产科见习中的教学效果。方法：将2010级72名五年制医学生分为两组，分别用新方法和传统方法带教，比较两组考试成绩及问卷结果。结果：实验组的病史采集、体格检查、病历书写及总成绩均高于对照组（P<0.05）；实验组评价好于对照组（P<0.05）。结论：医学模拟教育结合典型病例导入可提高五年制医学生妇产科见习效果。
关键词：医学模拟教育；典型病例导入；妇产科学；见习；五年制医学生
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）49-0125-02
尽管随着医学教育的改革，我国各医学院校增加了八年制和七年制医学生的招生比例，但五年制医学生仍是医学院校的主要组成部分。对五年制医学生的教学首要的就是临床医疗能力的培养[1]。临床见习是医学生进入临床的第一步，也是培养其临床实践能力的重要阶段。由于学制的整体安排，目前五年制医学生妇产科临床见习时间从4周缩短至2周。因此，怎样充分利用这短暂的时间，培养其独立思考、分析和解决问题的能力，是摆在我们面前的一个亟待解决的问题。我教研室将医学模拟教育结合典型病例导入运用于中山大学2010级五年制临床医学系的妇产科临床见习，以探讨其教学效果。
一、研究对象与方法
1.研究对象。以在我院妇产科临床见习的中山大学2010级五年制临床医学系学生6组共72名学生为研究对象。按照见习时间安排，前3组36人为对照组，其中男生19人，女生17人；后3组36人为实验组，其中男生18人，女生18人。两组男、女生比例以及平均年龄无统计学差异（P>0.05）。
2.见习计划。针对妇产科教学目的和特点制订教学计划，见习的操作重点放在妇科检查和产科检查，同时对妇产科常用操作进行培训；妇科病例学习的重点放在常见症状及体征的诊断、鉴别诊断及处理；产科病例学习的重点以疾病分类。
3.教学实施。（1）医学模拟教育。中山大学临床技能培训中心为妇产科教学配备了各种模型，如妇科检查模型、后穹窿穿刺模型。教师利用这些模型，设计不同情景，让同学进行相关的操作。以妇科检查模型为例，给学生多个场景，让其备物并做相应的检查。如：①15岁，未婚无性生活中学生，因“体育课期间下腹部剧痛”来妇科就诊；②53岁，已婚已育女性，因“性交后阴道出血半年，加重1月”来诊。②典型病例导入式教学 在妇产科病房见习过程中，挑选典型的病例教学，以“异常阴道出血”为例详述。教师准备“异常阴道出血”教学病例课件，按临床工作流程，提供患者就诊时的年龄、职业、时间、主诉后，引导学生进行病史采集。学生展开病史询问，写出主诉及现病史。之后，教师提问学生重点查体的内容，学生回答后，再由教师提供体格检查结果，学生做出初步诊断。教师在这一过程中引导学生的思路，穿插讲解相关疾病知识，并进行重点内容的提问。学生获得详细资料之后，教师提问应进行的辅助检查，并提供相应结果，由学生判断并解释结果，从而得出初步诊断，由学生讨论明确诊断需进行的相关检查及意义，最后由教师加以分析总结。（2）病房实践环节。在病房内，挑选不同症状、不同诊断的异常阴道出血患者，由学生对患者进行病史询问。当某位学生问诊不全面时，同组其他学生补充。学生完成体格检查和专科检查后，由教师对错误手法进行纠正，最后，学生完成病历书写，并写出鉴别诊断，提出治疗方案。教师修改学生病历后，再次组织学生讨论，将多份病例之间的异同进行比较，深化对“异常阴道出血”的教学。研究组学生接受医学模拟教育联合典型病例导入式教学，而对照组学生在模型上练习妇科检查及产科检查，无场景教学，病房的见习是在带教教师指导下直接对患者进行病史询问和体格检查，完成病历后由教师进行总结。
4.教学效果评估。（1）见习考试成绩，以百分制计，分为三个部分：①理论考试，占40%；②病史采集、体格检查、病历书写，占40%；③平时成绩，占20%。（2）问卷调查。在妇产科见习结束前，学生填写“妇产科临床学习反馈调查表”，调查内容包括20个子项目，满分为100分。分为四个部分：临床带教、理论小课、自我评价、其他内容，如对妇产科学的喜爱程度等。
5.统计分析。采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.见习考试总成绩及各项成绩见表1。
2.问卷调查总分及各部分得分见表2。发出调查问卷共72份，收回72份，问卷回收率为100%，有效问卷率为100%。
三、讨论
1.改革医学五年制见习教学的必要性。在这几年的临床教学过程中，我们发现五年制医学生在妇产科临床见习存在一些不同于以往的新问题，包括：①由于临床上大量新知识、新技术的接受，忽视了临床基础和基本功的应用和锻炼；②女性病人对个人隐私的保护导致学生动手机会减少；③紧张的医患关系导致医学生在临床学习中放不开；④严峻的就业形势使其从见习期间就已经开始准备研究生考试，出现对见习的不重視。这些问题同样也存在于其他医学院校的妇产科临床教学[2]。因此，针对以上问题，我教研室不断探索合适的教学方法，以期提高五年制医学生妇产科见习效果。
2.医学模拟教育在五年制医学生见习中的作用。 随着法制的完善及人们的维权意识增强，医学生在患者身上操作的机会越来越少。针对这一现象，模拟医学作为一种新的教学手段应运而生，并逐渐得到重视。模拟医学的应用，在一定程度上能缓解临床技能教学中学生多、病例少的矛盾，能有效弥补教学资源的不足。我们从2004级五年制医学生和2005级八年制医学生开始进行模拟教学。经过几年的积累，在2010级五年制临床见习中除了进行相关的规范化操作培训外，还设计出各种场景，让学生分析后决定相应的处理方式及操作前后可能出现的问题、处理措施，以及如何与患者沟通。在教学过程中，教师逐渐认识到模拟医学的功能不仅是提供反复的操作机会，通过病例的设计可从整体上训练医学生的临床思维。因此，对于五年制医学教育来说，要达到临床教学的目标，充分利用模拟医学进行教学是非常必要的。
3.病例导入式教学在五年制医学生见习中的作用。“典型病例导入式教学法”就是在教学过程中，把选择整理和加工后的典型病例，用恰当的方式运用在理论授课和见习、实习中，目的是充分调动教与学的积极性，从而实现教学目标。在临床见习课中，还可用典型病例来补充和完善病房现有病例的不足和不典型，以保障基本教学内容的高质量完成。
我们发现，相对于传统的“在教师指导下直接对患者进行病史询问和体格检查，完成病历后由教师进行总结”见习带教模式，病例导入式教学不会增加学生负担，也不需要增加额外课时，还可以充分调动师生两方面的能动性和参与性。从教师方面讲，需要其在教学大纲要求的范围内选择具有代表性的病例，进行整理加工，突出典型性，以最恰当的方式展示，并设计高质量的临床问题，组织同学分析和讨论，采用多元的教学模式（如：临床标本图片、影像学资料）以提高教学的参与度及趣味性。所以，教师课前要认真备课，熟知病例内容以及相关的解剖、生理和病理等知识，要有较丰富的临床经验，组织讨论、引导和启发学生进行临床思维和分析的能力，并在讨论的过程中引导学生的创新性思维，启发学生对目前仍存在的问题进行思考，培养学生的临床科研思维能力。对学生来说，通过思考和讨论，可以极大地激发主动性和思考性。讨论后，又留有时间让学生接触真正的患者，进行询问病史及查体，最后再针对学生在问诊和操作中存在的问题进行分析总结。这样的学习过程始终贯彻引导学生如何发现问题、解决问题，并最终独立解决问题。
总之，我教研室目前采用的医学模拟教学联合病例导入对提高五年制医学生的妇产科见习效率、培养其综合能力，取得了较好的效果，但仍需我们进一步完善和推广应用。
参考文献：
[1]王长娟，何昕，李宏，等.看美国医学教育引发的思考[J].中国实用医药，2013，8（2）：266-267.
[2]魏莉，杨红，陈必良.妇产科临床教学的困惑与思考[J].西北医学教育，2012，20（2）：398-400.
关键词：医学模拟教育；典型病例导入；妇产科学；见习；五年制医学生
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）49-0125-02
尽管随着医学教育的改革，我国各医学院校增加了八年制和七年制医学生的招生比例，但五年制医学生仍是医学院校的主要组成部分。对五年制医学生的教学首要的就是临床医疗能力的培养[1]。临床见习是医学生进入临床的第一步，也是培养其临床实践能力的重要阶段。由于学制的整体安排，目前五年制医学生妇产科临床见习时间从4周缩短至2周。因此，怎样充分利用这短暂的时间，培养其独立思考、分析和解决问题的能力，是摆在我们面前的一个亟待解决的问题。我教研室将医学模拟教育结合典型病例导入运用于中山大学2010级五年制临床医学系的妇产科临床见习，以探讨其教学效果。
一、研究对象与方法
1.研究对象。以在我院妇产科临床见习的中山大学2010级五年制临床医学系学生6组共72名学生为研究对象。按照见习时间安排，前3组36人为对照组，其中男生19人，女生17人；后3组36人为实验组，其中男生18人，女生18人。两组男、女生比例以及平均年龄无统计学差异（P>0.05）。
2.见习计划。针对妇产科教学目的和特点制订教学计划，见习的操作重点放在妇科检查和产科检查，同时对妇产科常用操作进行培训；妇科病例学习的重点放在常见症状及体征的诊断、鉴别诊断及处理；产科病例学习的重点以疾病分类。
3.教学实施。（1）医学模拟教育。中山大学临床技能培训中心为妇产科教学配备了各种模型，如妇科检查模型、后穹窿穿刺模型。教师利用这些模型，设计不同情景，让同学进行相关的操作。以妇科检查模型为例，给学生多个场景，让其备物并做相应的检查。如：①15岁，未婚无性生活中学生，因“体育课期间下腹部剧痛”来妇科就诊；②53岁，已婚已育女性，因“性交后阴道出血半年，加重1月”来诊。②典型病例导入式教学 在妇产科病房见习过程中，挑选典型的病例教学，以“异常阴道出血”为例详述。教师准备“异常阴道出血”教学病例课件，按临床工作流程，提供患者就诊时的年龄、职业、时间、主诉后，引导学生进行病史采集。学生展开病史询问，写出主诉及现病史。之后，教师提问学生重点查体的内容，学生回答后，再由教师提供体格检查结果，学生做出初步诊断。教师在这一过程中引导学生的思路，穿插讲解相关疾病知识，并进行重点内容的提问。学生获得详细资料之后，教师提问应进行的辅助检查，并提供相应结果，由学生判断并解释结果，从而得出初步诊断，由学生讨论明确诊断需进行的相关检查及意义，最后由教师加以分析总结。（2）病房实践环节。在病房内，挑选不同症状、不同诊断的异常阴道出血患者，由学生对患者进行病史询问。当某位学生问诊不全面时，同组其他学生补充。学生完成体格检查和专科检查后，由教师对错误手法进行纠正，最后，学生完成病历书写，并写出鉴别诊断，提出治疗方案。教师修改学生病历后，再次组织学生讨论，将多份病例之间的异同进行比较，深化对“异常阴道出血”的教学。研究组学生接受医学模拟教育联合典型病例导入式教学，而对照组学生在模型上练习妇科检查及产科检查，无场景教学，病房的见习是在带教教师指导下直接对患者进行病史询问和体格检查，完成病历后由教师进行总结。
4.教学效果评估。（1）见习考试成绩，以百分制计，分为三个部分：①理论考试，占40%；②病史采集、体格检查、病历书写，占40%；③平时成绩，占20%。（2）问卷调查。在妇产科见习结束前，学生填写“妇产科临床学习反馈调查表”，调查内容包括20个子项目，满分为100分。分为四个部分：临床带教、理论小课、自我评价、其他内容，如对妇产科学的喜爱程度等。
5.统计分析。采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.见习考试总成绩及各项成绩见表1。
2.问卷调查总分及各部分得分见表2。发出调查问卷共72份，收回72份，问卷回收率为100%，有效问卷率为100%。
三、讨论
1.改革医学五年制见习教学的必要性。在这几年的临床教学过程中，我们发现五年制医学生在妇产科临床见习存在一些不同于以往的新问题，包括：①由于临床上大量新知识、新技术的接受，忽视了临床基础和基本功的应用和锻炼；②女性病人对个人隐私的保护导致学生动手机会减少；③紧张的医患关系导致医学生在临床学习中放不开；④严峻的就业形势使其从见习期间就已经开始准备研究生考试，出现对见习的不重視。这些问题同样也存在于其他医学院校的妇产科临床教学[2]。因此，针对以上问题，我教研室不断探索合适的教学方法，以期提高五年制医学生妇产科见习效果。
2.医学模拟教育在五年制医学生见习中的作用。 随着法制的完善及人们的维权意识增强，医学生在患者身上操作的机会越来越少。针对这一现象，模拟医学作为一种新的教学手段应运而生，并逐渐得到重视。模拟医学的应用，在一定程度上能缓解临床技能教学中学生多、病例少的矛盾，能有效弥补教学资源的不足。我们从2004级五年制医学生和2005级八年制医学生开始进行模拟教学。经过几年的积累，在2010级五年制临床见习中除了进行相关的规范化操作培训外，还设计出各种场景，让学生分析后决定相应的处理方式及操作前后可能出现的问题、处理措施，以及如何与患者沟通。在教学过程中，教师逐渐认识到模拟医学的功能不仅是提供反复的操作机会，通过病例的设计可从整体上训练医学生的临床思维。因此，对于五年制医学教育来说，要达到临床教学的目标，充分利用模拟医学进行教学是非常必要的。
3.病例导入式教学在五年制医学生见习中的作用。“典型病例导入式教学法”就是在教学过程中，把选择整理和加工后的典型病例，用恰当的方式运用在理论授课和见习、实习中，目的是充分调动教与学的积极性，从而实现教学目标。在临床见习课中，还可用典型病例来补充和完善病房现有病例的不足和不典型，以保障基本教学内容的高质量完成。
我们发现，相对于传统的“在教师指导下直接对患者进行病史询问和体格检查，完成病历后由教师进行总结”见习带教模式，病例导入式教学不会增加学生负担，也不需要增加额外课时，还可以充分调动师生两方面的能动性和参与性。从教师方面讲，需要其在教学大纲要求的范围内选择具有代表性的病例，进行整理加工，突出典型性，以最恰当的方式展示，并设计高质量的临床问题，组织同学分析和讨论，采用多元的教学模式（如：临床标本图片、影像学资料）以提高教学的参与度及趣味性。所以，教师课前要认真备课，熟知病例内容以及相关的解剖、生理和病理等知识，要有较丰富的临床经验，组织讨论、引导和启发学生进行临床思维和分析的能力，并在讨论的过程中引导学生的创新性思维，启发学生对目前仍存在的问题进行思考，培养学生的临床科研思维能力。对学生来说，通过思考和讨论，可以极大地激发主动性和思考性。讨论后，又留有时间让学生接触真正的患者，进行询问病史及查体，最后再针对学生在问诊和操作中存在的问题进行分析总结。这样的学习过程始终贯彻引导学生如何发现问题、解决问题，并最终独立解决问题。
总之，我教研室目前采用的医学模拟教学联合病例导入对提高五年制医学生的妇产科见习效率、培养其综合能力，取得了较好的效果，但仍需我们进一步完善和推广应用。
参考文献：
[1]王长娟，何昕，李宏，等.看美国医学教育引发的思考[J].中国实用医药，2013，8（2）：266-267.
[2]魏莉，杨红，陈必良.妇产科临床教学的困惑与思考[J].西北医学教育，2012，20（2）：398-400.