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【摘 要】目的：观察小切口打压支撑植骨治疗围塌陷期股骨头坏死的临床疗效。方法：选取采用小切口打压支撑植骨治疗围塌陷期股骨头坏死的患者38例45髋，术后进行随访，采用Harris髋关节功能评分和X线评价股骨头坏死修复形态、分期变化。结果：所有患者均获得随访，随访1.5～2.5年，中位数1.9年。按照髋关节Harris评分标准，优20髋，良17髋，可6髋，差2髋，优良率为82.22%。X线复查有5例
6髋病情进一步发展或加重，进展率为13.33%。结论：采用小切口打压支撑植骨治疗围塌陷期股骨头坏死，操作简单，创伤小，可有效清除坏死病灶，减压彻底，植骨易成活，支撑力强，能有效减缓或避免关节置换时间。
【关键词】 股骨头坏死；围塌陷期；小切口；打压植骨；疗效观察
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.011
股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病[1]。中青年患者发病率高，若不采取及时有效的治疗，塌陷进一步加重，最后只能通过人工关节置换来恢复关节功能。关节置换手术费用高，且面临多次翻修的问题；因而，如何保留患者股骨头、防止股骨头塌陷、保存髋关节功能，一直以来是骨科领域不断探索的课题。笔者对38例45髋围塌陷期股骨头坏死患者采用小切口打压支撑植骨手术治疗，现总结报告
如下。
1 临床资料
选取2010年1月至2012年1月在河南省洛阳正骨医院就诊的ONFH患者38例45髋，男29例
34髋，女9例11髋；年龄20～53岁，中位数35岁；病程10～36个月，中位数22.6个月；其中应用激素者11例，有长期酗酒史者12例，有明确外伤史者5例，无明确原因者10例；ARCO分期：ⅡB期16例20髋，ⅡC期15例18髋，ⅢA期7例
7髋。
2 方 法
2.1 小切口打压植骨 患者腰硬联合麻醉或全麻，采用改良的West-Jone髋关节外侧入路，即髂前上嵴后2 cm与大粗隆前沿连线，长约6 cm。依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，沿阔筋膜张肌和臀中肌间隙向深部分离，直达关节囊。用直径1 cm环锯于股骨头颈交界区向股骨头方向开窗减压，用钻头钻通硬化带，用刮匙反复刮除死骨，使病灶清除后呈灯泡状，用直径1.5 mm克氏针向病灶周围硬化骨多处钻孔直至出血[1]。术中透视，确保坏死区病灶有效清除。取同侧髂骨骨块及适量髂骨松质骨，松质骨修剪成颗粒状填塞坏死区，用植骨棒逐层打压，将游离髂骨块，修剪为直径、长度适宜的骨块由头颈开窗骨槽处植入，打压平整，用一枚可吸收螺钉固定骨块。
2.2 术后处理 术后第2天开始指导患者行屈伸、内外旋功能锻炼。手术单侧患者切口不痛后可扶双拐下地不负重行走，3个月内禁止负重；指导双侧手术患者床上行功能锻炼；3个月后根据X线复查植骨的生长情况，决定患者是否进行负重活动。术后每隔3个月复查1次，复查Harris评分，拍摄骨盆正位、蛙式位X线片。
2.3 疗效评定标准
2.3.1 髋关节功能评价指标[2] 采用Harris评分对疼痛、髋关节活动范围和髋关节功能进行评定。治疗效果按Harris总评分分为优、良、可、差4级。优，> 90分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。
2.3.2 X线评价 按照ARCO分期标准[3]评价股骨头坏死有无进展、修复形态变化。
3 结 果
所有患者均获得随访，随访时间1.5～2.5年，
平均1.9年。术后所有患者切口均I期愈合，无感染等并发症发生。术后12个月，患者疼痛、功能、活动范围各项评分较术前均有显著改善，术前Harris总评分（59.69±5.07）分，术后12个月为（81.69±5.38）分。优20髋，良17髋，可6髋，差2髋，优良率为82.22%。X线评价：有2例2髋
ARCOⅢA期患者术后2年坏死加重，无修复，进一步塌陷，髋关节活动功能受限，最终行全髋关节置换；有3例4髋ARCOⅡC期患者术后2年内出现轻度塌陷（均< 2 mm），不影响髋关节活动功能，进展率为13.33%。
4 典型病例
患者，男，38岁，双侧非创伤性股骨头坏死，左侧ⅢA期，右侧ⅡC期。行双侧股骨头坏死病灶清除、小切口打压植骨术。术后可见囊性变消失，被高密度植骨影替代。
5 讨 论
ONFH保髋手术方法很多，有髓芯减压、自体或异体骨移植、钽棒植入、干细胞移植等，选择合适的手术方法是治疗ONFH的关键[4]。保髋术式治疗围塌陷期股骨头坏死操作简单，对患者损伤小，能有效预防或纠正塌陷，且不增加以后关节置换的难度，重点在于重建和改善股骨头内血运及骨质，保留股骨头完整性及维持解剖承重力学关系[5-6]。
股骨头坏死在即将发生塌陷或塌陷发生不久，髋关节常有剧烈疼痛或原来缓解的疼痛突然加重，将这一病理阶段称为“围塌陷期”，此时是进行手术的最佳时机。如果不采取积极有效的外科治疗，绝大多数患者会在3～6个月内发生股骨头塌陷或塌陷加重[7-8]。塌陷是修复反应和应力综合作用的结果，其主要原因是坏死区应力水平下降，坏死骨周围的应力集中，其病理基础是骨小梁骨折[9]。塌陷的预防和治疗，一方面是增加股骨头的强度，另一方面是减少股骨头的压力，改变股骨头的压力集中[7]。
小切口打压支撑植骨具有创伤小、直视下病灶清除干净，植入自体骨或骨替代物可与植骨区紧密接触，支撑力强、易成活等优点。韦标方等[10]在临床采用该法治疗25例ONFH，经术后18-32个月随访，取得较好近期疗效，认为自体髂骨其弹性模量与股骨头负重区骨小梁接近，能更好地与股骨头颈部愈合，植入后不会导致应力集中而影响坏死修复，比较适用于ARCOⅡ期的ONFH患者。关节积液造成的关节内高压可影响股骨头静脉回流，而本术切开关节囊，可以减低囊内压，改善股骨头血运。手术采用自体松质骨植骨，直接接触有血运的骨创面，可以提高修复速度；自体松质骨中含有丰富的骨髓基质干细胞，有较好的诱导、促进新骨形成的作用；并且植骨成活后可以起到永久的支撑作用，而且不影响以后行关节置换[11-13]。 小切口打压支撑植骨治疗ONFH，具有创伤小、支撑力强、减压彻底、植骨易成活等优点，尤其适用于ARCOⅡ期患者；对ARCOⅢA期患者疗效相对较差，建议采用支撑力更强的腓骨移植或缝匠肌骨瓣等术式治疗；ARCOⅠ期患者建议采用创伤更小的髓芯减压植骨治疗。
由于本研究随访时间较短，其远期疗效还有待进一步随访观察。
6 参考文献
[1] 张宏军，刘又文，范克杰，等.微创减压植骨联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死[J].中医正骨，2013，25（3）：56-58，61.
[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[3] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.
[4] 王帅，张宏军.股骨头坏死愈胶囊联合打压植骨术治疗早期非创伤性股骨头坏死50例[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：27-29.
[5] 段瑞奇，何伟，蔡桦.打压支撑植骨术治疗塌陷前期股骨头坏死疗效分析[J].中医正骨，2013，25（8）：3-6.
[6] 蒋玮，尚希福.股骨头坏死保头治疗研究进展[J].医学综述，2013，19（1）：100-104.
[7] 史风雷，陈剑，李晓辉，等.扇形减压异体腓骨支撑内固定治疗早期成人股骨头坏死[J].中国组织工程研究，2013，17（44）：7758-7763.
[8] 康鹏德，裴福兴，沈彬，等.钻孔减压自体松质骨打压植骨结合同种异体腓骨棒植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效观察[J].中华关节外科杂志：电子版，2012，6（2）：184-192.
[9] 庞智晖，何伟，张庆文，等.改良减压植骨内稳定术治疗围塌陷期激素性股骨头坏死术[J].广东医学，2009，30（7）：1071-1073.
[10] 韦标方，韦伟，孙丙银，等.高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗早期股骨头坏死[J].中华骨科杂志，2014，34（7）：777-782.
[11] 曹斌，刘永辉，王颖，等.微创减压加打压植骨治疗股骨头坏死的临床应用研究[J].中国骨伤，2010，23（2）：111-113.
[12] 王建华，鲍玉松，刘鹏，等.股骨头坏死微创减压打压植骨术[J].实用临床医药杂志，2008，12（8）：63，65.
[13] 董正，高书图，刘又文，等.钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：44-46.
收稿日期：2014-09-16；修回日期：2014-11-03
6髋病情进一步发展或加重，进展率为13.33%。结论：采用小切口打压支撑植骨治疗围塌陷期股骨头坏死，操作简单，创伤小，可有效清除坏死病灶，减压彻底，植骨易成活，支撑力强，能有效减缓或避免关节置换时间。
【关键词】 股骨头坏死；围塌陷期；小切口；打压植骨；疗效观察
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.011
股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病[1]。中青年患者发病率高，若不采取及时有效的治疗，塌陷进一步加重，最后只能通过人工关节置换来恢复关节功能。关节置换手术费用高，且面临多次翻修的问题；因而，如何保留患者股骨头、防止股骨头塌陷、保存髋关节功能，一直以来是骨科领域不断探索的课题。笔者对38例45髋围塌陷期股骨头坏死患者采用小切口打压支撑植骨手术治疗，现总结报告
如下。
1 临床资料
选取2010年1月至2012年1月在河南省洛阳正骨医院就诊的ONFH患者38例45髋，男29例
34髋，女9例11髋；年龄20～53岁，中位数35岁；病程10～36个月，中位数22.6个月；其中应用激素者11例，有长期酗酒史者12例，有明确外伤史者5例，无明确原因者10例；ARCO分期：ⅡB期16例20髋，ⅡC期15例18髋，ⅢA期7例
7髋。
2 方 法
2.1 小切口打压植骨 患者腰硬联合麻醉或全麻，采用改良的West-Jone髋关节外侧入路，即髂前上嵴后2 cm与大粗隆前沿连线，长约6 cm。依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，沿阔筋膜张肌和臀中肌间隙向深部分离，直达关节囊。用直径1 cm环锯于股骨头颈交界区向股骨头方向开窗减压，用钻头钻通硬化带，用刮匙反复刮除死骨，使病灶清除后呈灯泡状，用直径1.5 mm克氏针向病灶周围硬化骨多处钻孔直至出血[1]。术中透视，确保坏死区病灶有效清除。取同侧髂骨骨块及适量髂骨松质骨，松质骨修剪成颗粒状填塞坏死区，用植骨棒逐层打压，将游离髂骨块，修剪为直径、长度适宜的骨块由头颈开窗骨槽处植入，打压平整，用一枚可吸收螺钉固定骨块。
2.2 术后处理 术后第2天开始指导患者行屈伸、内外旋功能锻炼。手术单侧患者切口不痛后可扶双拐下地不负重行走，3个月内禁止负重；指导双侧手术患者床上行功能锻炼；3个月后根据X线复查植骨的生长情况，决定患者是否进行负重活动。术后每隔3个月复查1次，复查Harris评分，拍摄骨盆正位、蛙式位X线片。
2.3 疗效评定标准
2.3.1 髋关节功能评价指标[2] 采用Harris评分对疼痛、髋关节活动范围和髋关节功能进行评定。治疗效果按Harris总评分分为优、良、可、差4级。优，> 90分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。
2.3.2 X线评价 按照ARCO分期标准[3]评价股骨头坏死有无进展、修复形态变化。
3 结 果
所有患者均获得随访，随访时间1.5～2.5年，
平均1.9年。术后所有患者切口均I期愈合，无感染等并发症发生。术后12个月，患者疼痛、功能、活动范围各项评分较术前均有显著改善，术前Harris总评分（59.69±5.07）分，术后12个月为（81.69±5.38）分。优20髋，良17髋，可6髋，差2髋，优良率为82.22%。X线评价：有2例2髋
ARCOⅢA期患者术后2年坏死加重，无修复，进一步塌陷，髋关节活动功能受限，最终行全髋关节置换；有3例4髋ARCOⅡC期患者术后2年内出现轻度塌陷（均< 2 mm），不影响髋关节活动功能，进展率为13.33%。
4 典型病例
患者，男，38岁，双侧非创伤性股骨头坏死，左侧ⅢA期，右侧ⅡC期。行双侧股骨头坏死病灶清除、小切口打压植骨术。术后可见囊性变消失，被高密度植骨影替代。
5 讨 论
ONFH保髋手术方法很多，有髓芯减压、自体或异体骨移植、钽棒植入、干细胞移植等，选择合适的手术方法是治疗ONFH的关键[4]。保髋术式治疗围塌陷期股骨头坏死操作简单，对患者损伤小，能有效预防或纠正塌陷，且不增加以后关节置换的难度，重点在于重建和改善股骨头内血运及骨质，保留股骨头完整性及维持解剖承重力学关系[5-6]。
股骨头坏死在即将发生塌陷或塌陷发生不久，髋关节常有剧烈疼痛或原来缓解的疼痛突然加重，将这一病理阶段称为“围塌陷期”，此时是进行手术的最佳时机。如果不采取积极有效的外科治疗，绝大多数患者会在3～6个月内发生股骨头塌陷或塌陷加重[7-8]。塌陷是修复反应和应力综合作用的结果，其主要原因是坏死区应力水平下降，坏死骨周围的应力集中，其病理基础是骨小梁骨折[9]。塌陷的预防和治疗，一方面是增加股骨头的强度，另一方面是减少股骨头的压力，改变股骨头的压力集中[7]。
小切口打压支撑植骨具有创伤小、直视下病灶清除干净，植入自体骨或骨替代物可与植骨区紧密接触，支撑力强、易成活等优点。韦标方等[10]在临床采用该法治疗25例ONFH，经术后18-32个月随访，取得较好近期疗效，认为自体髂骨其弹性模量与股骨头负重区骨小梁接近，能更好地与股骨头颈部愈合，植入后不会导致应力集中而影响坏死修复，比较适用于ARCOⅡ期的ONFH患者。关节积液造成的关节内高压可影响股骨头静脉回流，而本术切开关节囊，可以减低囊内压，改善股骨头血运。手术采用自体松质骨植骨，直接接触有血运的骨创面，可以提高修复速度；自体松质骨中含有丰富的骨髓基质干细胞，有较好的诱导、促进新骨形成的作用；并且植骨成活后可以起到永久的支撑作用，而且不影响以后行关节置换[11-13]。 小切口打压支撑植骨治疗ONFH，具有创伤小、支撑力强、减压彻底、植骨易成活等优点，尤其适用于ARCOⅡ期患者；对ARCOⅢA期患者疗效相对较差，建议采用支撑力更强的腓骨移植或缝匠肌骨瓣等术式治疗；ARCOⅠ期患者建议采用创伤更小的髓芯减压植骨治疗。
由于本研究随访时间较短，其远期疗效还有待进一步随访观察。
6 参考文献
[1] 张宏军，刘又文，范克杰，等.微创减压植骨联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死[J].中医正骨，2013，25（3）：56-58，61.
[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[3] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.
[4] 王帅，张宏军.股骨头坏死愈胶囊联合打压植骨术治疗早期非创伤性股骨头坏死50例[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：27-29.
[5] 段瑞奇，何伟，蔡桦.打压支撑植骨术治疗塌陷前期股骨头坏死疗效分析[J].中医正骨，2013，25（8）：3-6.
[6] 蒋玮，尚希福.股骨头坏死保头治疗研究进展[J].医学综述，2013，19（1）：100-104.
[7] 史风雷，陈剑，李晓辉，等.扇形减压异体腓骨支撑内固定治疗早期成人股骨头坏死[J].中国组织工程研究，2013，17（44）：7758-7763.
[8] 康鹏德，裴福兴，沈彬，等.钻孔减压自体松质骨打压植骨结合同种异体腓骨棒植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效观察[J].中华关节外科杂志：电子版，2012，6（2）：184-192.
[9] 庞智晖，何伟，张庆文，等.改良减压植骨内稳定术治疗围塌陷期激素性股骨头坏死术[J].广东医学，2009，30（7）：1071-1073.
[10] 韦标方，韦伟，孙丙银，等.高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗早期股骨头坏死[J].中华骨科杂志，2014，34（7）：777-782.
[11] 曹斌，刘永辉，王颖，等.微创减压加打压植骨治疗股骨头坏死的临床应用研究[J].中国骨伤，2010，23（2）：111-113.
[12] 王建华，鲍玉松，刘鹏，等.股骨头坏死微创减压打压植骨术[J].实用临床医药杂志，2008，12（8）：63，65.
[13] 董正，高书图，刘又文，等.钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：44-46.
收稿日期：2014-09-16；修回日期：2014-11-03