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[摘 要] 目的：评价改良Stoppa入路在骨盆骨折治疗中疗效，总结其治疗体会。方法：回顾性分析我院2013年5月—2015年5月收治的103例骨盆骨折患者的临床资料，按照术式分为髂腹股沟入路（对照组，n=51）及改良Stoppa入路（观察组，n=52）。比较其手术情况及恢复情况与安全性。结果：对照组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后12个月复位满意率、髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术后并发症发生率为9.80%，观察组术后未见并发症发生，对照组术后并发症发生率显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良Stoppa入路能够在保证恢复效果的前提下有效降低术中创伤、促进患者早期恢复、减少并发症风险，较传统髂腹股沟入路术式有着更好的安全性。
[关键词] 改良Stoppa入路；骨盆骨折；治疗；疗效
中图分类号：R683.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-120-03
DOI：10.11876/mimt201603046
骨盆是人体躯干向下肢传导力量的重要结构，随着我国交通业、建筑业的发展，高能量损伤所致骨盆骨折多发，且常合并胸腔脏器、腹腔脏器多发伤，死亡率达到30%～58%，残疾率高达60%以上[1]。髂腹股沟入路是过往治疗骨盆骨折的常用术式，但对四边形骨折暴露、复位及固定难度较大，且易引发血管损伤、感染、腹壁疝等并发症，手术风险较高[2]。近年来，有学者提出改良Stoppa入路方案，即自下腹部正中切口入路，该方案有效避免了传统术式暴露困难、操作复杂等缺陷，且无须解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经等重要结构，安全性更佳， [3]。我院采用改良Stoppa入路治疗骨盆骨折取得满意疗效，本研究选取采用髂腹股沟入路术式患者进行病例对照分析。
1 资料与方法
1.1 分组方法及临床资料
髂腹股沟入路患者51例纳入对照组，改良Stoppa入路患者52例纳入观察组。对照组受伤至手术时间为（6.29±0.37）d，骨折Tile分型B型31例，C型20例；观察组受伤至手术时间为 （6.33±0.45）d，B型29例，C型23例，一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 选取标准与排除标准
选取标准：1）有明确外伤史，经体格检查、影像学检查确诊骨盆骨折[4]；2）年龄18～60岁3）病历资料完整，随访时间≥12个月。
排除标准：1）病理性骨折或代谢性骨折；2）合并骨盆肿瘤、转移性肿瘤、严重骨质疏松或全身状况差；3）合并同侧髋臼疾病，对术后评估存在影响；4）受伤至手术时间≥2周。
1.3 观察指标
手术及恢复情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后骨性愈合时间。骨性愈合标准[6]为骨折局部无压痛、纵向叩击痛、异常活动，影像学示骨折线模糊，骨折线有连续性骨痂通过，患肢可无支具连续平地行走3 min或30步，观察2周以上未见骨折处变形。
功能评分：于术后12个月，应用Pohlemann影像学标准评价患者骨盆骨折复位质量，包括复位满意、复位不满意2个等级，并应用改良Merle d’ Aubigne-Postel评分评价患者髋关节功能，包括优、良、可、差4个等级[7]。
安全性评价：术后感染、腹壁疝、内固定失效等并发症发生情况。
1.4 统计学分析
SPSS18.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布数据采用独立样本t检验，或校正t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及恢复情况
对照组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 功能评分
两组患者术后12个月复位满意率、髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 安全性评价
对照组术后发生切口感染1例、异位骨化1例、深静脉血栓2例、内固定失效1例，并发症发生率9.80%，观察组术后未见并发症发生，对照组术后并发症发生率显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
过往临床针对骨盆骨折多采用保守治疗或外固定治疗，但研究发现，盆骨骨折稳定性较低，采用手术治疗方符合人体生物力学标准，可更为精准地复位并提供较为稳定的盆骨环，而外固定支架不仅造成患者运动不便，其对皮肤的摩擦损伤还可增加钉道感染等并发症发生风险[8]。国内外多数观点均认为改良Stoppa入路安全、有效，具有手术操作简便、术野暴露完全、内固定放置简单、方形区显露较易、术后神经血管损伤风险小等优势[9]。然而，Bastian等[10]认为，自下腹部正中入路的改良Stoppa入路仍存在一定局限性，主要为术野暴露易受腹壁脂肪、腹直肌脂肪影响，手术可操作性不及传统髂腹股沟入路。因此，目前临床有不同的关于骨盆骨折的推荐治疗方案[11-13]。
本研究结果显示，虽然两组患者术后12个月复位程度、髋关节功能比较，差异无统计学意义，但观察组患者手术时间更短、术中出血量更少且骨折愈合时间更快，表明该入路既保留了传统方案的优点，又能更为直接地暴露四边体，在降低手术操作难度的同时对血管、神经损伤更小，有助于手术安全性的保证及患者恢复速度的提高[14]。本研究观察组患者未见术后并发症发生，而对照组患者术后并发症发生率为9.80%，亦印证了上述结论。 改良Stoppa入路有其适应证，应当注意1）单纯后壁、后柱骨折，后柱移位为主的T形骨折及骨折线位于坐骨棘下的横行骨折不宜采用该术式，避免暴露不理想导致的操作受限[15-16]；2）具有剖宫产、子宫切除术、膀胱损伤或膀胱手术史者具有较高的膀胱损伤与切口感染风险，应尽量选取其他术式[17]；3）合并腹胀、腹内压增高等疾病，腹内压偏高者应避免采用该入路；4）骨折时间≥3周者不宜行该入路治疗[18]；5）该入路亦无法直视关节腔，故若患者合并关节内游离骨块，应选择联合其他入路，必要时选择传统髂腹股沟入路。此外，在临床实践中，笔者总结出几点体会，现与同行分享如下，望为该术式的推广与改善提供参考： 1）在条件允许的前提下，建议采取纵向切口，进一步降低腹壁疝发生风险，避免精索、子宫圆韧带受损，但若患者已接受前期急诊膀胱、尿道修补术或已存在下腹部正中切口则不宜再次打开切口； 2）进入腹膜外间隙后，首要操作为寻找腹壁下动脉与闭孔动脉间吻合支，即俗称的“死亡冠”，并予以结扎，防止术中大出血； 3）腰骶干旁可放置拉钩保护，避免闭孔神经受损。
参 考 文 献
[1] ISAACSON MJ，TAYLOR BC，FRENCH BG，et al. Treatment of acetabulum fractures through the modified Stoppa approach： strategies and outcomes[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（11）： 3345-3352.
[2] BIBLE JE，CHOXI AA，KADAKIA RJ，et al. Quantification of bony pelvic exposure through the modified Stoppa approach[J]. J Orthop Trauma， 2014， 28（6）： 320-323.
[3] 黄亚增， 张俊， 陈锦平，等. 新改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用[C]// 浙江省骨科学术年会. 2012.
[4] 李来峰， 王辉， 赵学春， 等. 改良 Stoppa 入路联合髂嵴前入路及 KL 入路治疗复杂髋臼骨折合并骨盆骨折[J]. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（18）： 1716-1719.
[5] LIU Y，YANG H，LI X，et al. Newly modified Stoppa approach for acetabular fractures[J]. Int Orthop， 2013， 37（7）： 1347-1353.
[6] 刘佳. 采用Stoppa入路治疗骨盆前环及髋臼骨折[D]. 武汉：华中科技大学， 2011.
[7] Bastian J D， Savic M， Cullmann J L， et al. Surgical exposures and options for instrumentation in acetabular fracture fixation： Pararectus approach versus the modified Stoppa[J]. Injury， 2016， 47（3）： 695-701.
[8] FIROOZABADI R，STAFFORD P，ROUTT M. Risk of Spermatic Cord Injury During Anterior Pelvic Ring and Acetabular Surgery：An Anatomical Study[J]. Arch Bone J Surg， 2015， 3（4）： 269.
[9] 杨晓东， 夏广， 熊然，等. 经腹直肌外侧入路与改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的疗效比较[J]. 中华创伤杂志， 2015， 31（6）：526-530.
[10] Bastian J D， Tannast M， Siebenrock K A， et al. Mid-term results in relation to age and analysis of predictive factors after fixation of acetabular fractures using the modified Stoppa approach[J]. Injury， 2013， 44（12）： 1793-1798.
[11] 王鉴顺， 郭晓山. 不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志， 2015， 17（8）： 652-655.
[12] Elmadag M， Guzel Y， Aksoy Y， et al. Surgical Treatment of Displaced Acetabular Fractures Using a Modified Stoppa Approach[J]. Orthopedics， 2016， 39（2）： e340-e345.
[13] 邱辉. 改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效比较[D].南昌： 南昌大学， 2013..
[14] SHAZAR N，ESHED I，ACKSHOTA N，et al. Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intrapelvic （modified Rives-Stoppa） surgical approaches[J]. J Orthop Trauma， 2014， 28（6）： 313-319.
[15] Hammad A S， El-Khadrawe T A. Accuracy of reduction and early clinical outcome in acetabular fractures treated by the standard ilio-inguinal versus the Stoppa/iliac approaches[J]. Injury， 2015， 46（2）： 320-326.
[16] Kim H Y， Yang D S， Park C K， et al. Modified Stoppa Approach for Surgical Treatment of Acetabular Fracture[J]. Clin Orthop Surg， 2015， 7（1）： 29-38.
[17] ELMADA? M，G?ZEL Y，ACAR MA，et al. The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fractures： a case control study assessing blood loss complications and function outcomes[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（6）： 675-680.
[18] Vikmanis A， Jakusonoka R， Jumtins A， et al. Mid-term outcome of patients with pelvic and acetabular fractures following internal fixation through a modified Stoppa approach[J]. Acta Orthop Belg， 2013， 79（6）： 660-666.
[关键词] 改良Stoppa入路；骨盆骨折；治疗；疗效
中图分类号：R683.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-120-03
DOI：10.11876/mimt201603046
骨盆是人体躯干向下肢传导力量的重要结构，随着我国交通业、建筑业的发展，高能量损伤所致骨盆骨折多发，且常合并胸腔脏器、腹腔脏器多发伤，死亡率达到30%～58%，残疾率高达60%以上[1]。髂腹股沟入路是过往治疗骨盆骨折的常用术式，但对四边形骨折暴露、复位及固定难度较大，且易引发血管损伤、感染、腹壁疝等并发症，手术风险较高[2]。近年来，有学者提出改良Stoppa入路方案，即自下腹部正中切口入路，该方案有效避免了传统术式暴露困难、操作复杂等缺陷，且无须解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经等重要结构，安全性更佳， [3]。我院采用改良Stoppa入路治疗骨盆骨折取得满意疗效，本研究选取采用髂腹股沟入路术式患者进行病例对照分析。
1 资料与方法
1.1 分组方法及临床资料
髂腹股沟入路患者51例纳入对照组，改良Stoppa入路患者52例纳入观察组。对照组受伤至手术时间为（6.29±0.37）d，骨折Tile分型B型31例，C型20例；观察组受伤至手术时间为 （6.33±0.45）d，B型29例，C型23例，一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 选取标准与排除标准
选取标准：1）有明确外伤史，经体格检查、影像学检查确诊骨盆骨折[4]；2）年龄18～60岁3）病历资料完整，随访时间≥12个月。
排除标准：1）病理性骨折或代谢性骨折；2）合并骨盆肿瘤、转移性肿瘤、严重骨质疏松或全身状况差；3）合并同侧髋臼疾病，对术后评估存在影响；4）受伤至手术时间≥2周。
1.3 观察指标
手术及恢复情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后骨性愈合时间。骨性愈合标准[6]为骨折局部无压痛、纵向叩击痛、异常活动，影像学示骨折线模糊，骨折线有连续性骨痂通过，患肢可无支具连续平地行走3 min或30步，观察2周以上未见骨折处变形。
功能评分：于术后12个月，应用Pohlemann影像学标准评价患者骨盆骨折复位质量，包括复位满意、复位不满意2个等级，并应用改良Merle d’ Aubigne-Postel评分评价患者髋关节功能，包括优、良、可、差4个等级[7]。
安全性评价：术后感染、腹壁疝、内固定失效等并发症发生情况。
1.4 统计学分析
SPSS18.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布数据采用独立样本t检验，或校正t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及恢复情况
对照组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 功能评分
两组患者术后12个月复位满意率、髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 安全性评价
对照组术后发生切口感染1例、异位骨化1例、深静脉血栓2例、内固定失效1例，并发症发生率9.80%，观察组术后未见并发症发生，对照组术后并发症发生率显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
过往临床针对骨盆骨折多采用保守治疗或外固定治疗，但研究发现，盆骨骨折稳定性较低，采用手术治疗方符合人体生物力学标准，可更为精准地复位并提供较为稳定的盆骨环，而外固定支架不仅造成患者运动不便，其对皮肤的摩擦损伤还可增加钉道感染等并发症发生风险[8]。国内外多数观点均认为改良Stoppa入路安全、有效，具有手术操作简便、术野暴露完全、内固定放置简单、方形区显露较易、术后神经血管损伤风险小等优势[9]。然而，Bastian等[10]认为，自下腹部正中入路的改良Stoppa入路仍存在一定局限性，主要为术野暴露易受腹壁脂肪、腹直肌脂肪影响，手术可操作性不及传统髂腹股沟入路。因此，目前临床有不同的关于骨盆骨折的推荐治疗方案[11-13]。
本研究结果显示，虽然两组患者术后12个月复位程度、髋关节功能比较，差异无统计学意义，但观察组患者手术时间更短、术中出血量更少且骨折愈合时间更快，表明该入路既保留了传统方案的优点，又能更为直接地暴露四边体，在降低手术操作难度的同时对血管、神经损伤更小，有助于手术安全性的保证及患者恢复速度的提高[14]。本研究观察组患者未见术后并发症发生，而对照组患者术后并发症发生率为9.80%，亦印证了上述结论。 改良Stoppa入路有其适应证，应当注意1）单纯后壁、后柱骨折，后柱移位为主的T形骨折及骨折线位于坐骨棘下的横行骨折不宜采用该术式，避免暴露不理想导致的操作受限[15-16]；2）具有剖宫产、子宫切除术、膀胱损伤或膀胱手术史者具有较高的膀胱损伤与切口感染风险，应尽量选取其他术式[17]；3）合并腹胀、腹内压增高等疾病，腹内压偏高者应避免采用该入路；4）骨折时间≥3周者不宜行该入路治疗[18]；5）该入路亦无法直视关节腔，故若患者合并关节内游离骨块，应选择联合其他入路，必要时选择传统髂腹股沟入路。此外，在临床实践中，笔者总结出几点体会，现与同行分享如下，望为该术式的推广与改善提供参考： 1）在条件允许的前提下，建议采取纵向切口，进一步降低腹壁疝发生风险，避免精索、子宫圆韧带受损，但若患者已接受前期急诊膀胱、尿道修补术或已存在下腹部正中切口则不宜再次打开切口； 2）进入腹膜外间隙后，首要操作为寻找腹壁下动脉与闭孔动脉间吻合支，即俗称的“死亡冠”，并予以结扎，防止术中大出血； 3）腰骶干旁可放置拉钩保护，避免闭孔神经受损。
参 考 文 献
[1] ISAACSON MJ，TAYLOR BC，FRENCH BG，et al. Treatment of acetabulum fractures through the modified Stoppa approach： strategies and outcomes[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（11）： 3345-3352.
[2] BIBLE JE，CHOXI AA，KADAKIA RJ，et al. Quantification of bony pelvic exposure through the modified Stoppa approach[J]. J Orthop Trauma， 2014， 28（6）： 320-323.
[3] 黄亚增， 张俊， 陈锦平，等. 新改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用[C]// 浙江省骨科学术年会. 2012.
[4] 李来峰， 王辉， 赵学春， 等. 改良 Stoppa 入路联合髂嵴前入路及 KL 入路治疗复杂髋臼骨折合并骨盆骨折[J]. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（18）： 1716-1719.
[5] LIU Y，YANG H，LI X，et al. Newly modified Stoppa approach for acetabular fractures[J]. Int Orthop， 2013， 37（7）： 1347-1353.
[6] 刘佳. 采用Stoppa入路治疗骨盆前环及髋臼骨折[D]. 武汉：华中科技大学， 2011.
[7] Bastian J D， Savic M， Cullmann J L， et al. Surgical exposures and options for instrumentation in acetabular fracture fixation： Pararectus approach versus the modified Stoppa[J]. Injury， 2016， 47（3）： 695-701.
[8] FIROOZABADI R，STAFFORD P，ROUTT M. Risk of Spermatic Cord Injury During Anterior Pelvic Ring and Acetabular Surgery：An Anatomical Study[J]. Arch Bone J Surg， 2015， 3（4）： 269.
[9] 杨晓东， 夏广， 熊然，等. 经腹直肌外侧入路与改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的疗效比较[J]. 中华创伤杂志， 2015， 31（6）：526-530.
[10] Bastian J D， Tannast M， Siebenrock K A， et al. Mid-term results in relation to age and analysis of predictive factors after fixation of acetabular fractures using the modified Stoppa approach[J]. Injury， 2013， 44（12）： 1793-1798.
[11] 王鉴顺， 郭晓山. 不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志， 2015， 17（8）： 652-655.
[12] Elmadag M， Guzel Y， Aksoy Y， et al. Surgical Treatment of Displaced Acetabular Fractures Using a Modified Stoppa Approach[J]. Orthopedics， 2016， 39（2）： e340-e345.
[13] 邱辉. 改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效比较[D].南昌： 南昌大学， 2013..
[14] SHAZAR N，ESHED I，ACKSHOTA N，et al. Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intrapelvic （modified Rives-Stoppa） surgical approaches[J]. J Orthop Trauma， 2014， 28（6）： 313-319.
[15] Hammad A S， El-Khadrawe T A. Accuracy of reduction and early clinical outcome in acetabular fractures treated by the standard ilio-inguinal versus the Stoppa/iliac approaches[J]. Injury， 2015， 46（2）： 320-326.
[16] Kim H Y， Yang D S， Park C K， et al. Modified Stoppa Approach for Surgical Treatment of Acetabular Fracture[J]. Clin Orthop Surg， 2015， 7（1）： 29-38.
[17] ELMADA? M，G?ZEL Y，ACAR MA，et al. The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fractures： a case control study assessing blood loss complications and function outcomes[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（6）： 675-680.
[18] Vikmanis A， Jakusonoka R， Jumtins A， et al. Mid-term outcome of patients with pelvic and acetabular fractures following internal fixation through a modified Stoppa approach[J]. Acta Orthop Belg， 2013， 79（6）： 660-666.