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中图分类号：R719.9+2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-036-01
经阴道宫腔手术如放取IUD、人流术、清宫术是计划生育最常见的手术操作，当存在某些如哺乳期子宫、疤痕子宫、1年内多次人流史、年龄<20岁或>50岁的妇女、生殖器畸形、子宫过度屈曲、子宫肌瘤、有宫颈或子宫穿孔史等高危因素时，由于手术难度的增加，盲目操作给患者带来不良后果。本站对71例存在高危宫腔操作的病例使用超导可视技术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 2010年1月～2012年6月在本站或在外单位进行过一次以上常规宫腔手术失败的妇女和诊断有以上高危宫腔的妇女，共71例，其中放置IUD13例（子宫过度屈曲9例，哺乳期4例）；疑难取环术18例（常规取环失败1次14例，2次4例）；高危人流术31例；妊娠组织物残留清宫术9流（常规清宫1次7例，2次2例）。
1.2 方法 使用无锡贝尔森700型B超监视妇产科手术仪，探头为阴道超声与计划生育手术设备的结合体，频率为6.5MH2。患者术前常规检查，排除手术禁忌症，取膀胱截石位，消毒铺巾后，将避孕套套住微型阴道探头，根据子宫前后位将探头嵌顿于配套的前或后位窥阴器上，暴露宫颈的同时缓缓移动窥阴器使其清晰显示子宫的轮廓、子宫颈纵轴线与子宫腔纵轴线的成角角度、IUD的位置种类和有无嵌顿、孕囊的位置。通过观察显示屏的图像实时引导手术器械准确到达手术部位进行手术，术中严密观察宫腔内异常变化，防止子宫穿孔或组织残留等并发症的发生，手术完毕，再仔细观察宫腔及盆腔有无异常声像。
放取IUD术，13例均为放置吉妮环，先通过超声测定子宫肌层厚度>1.5～2.0cm方可放置，在清晰显示子宫轮廓和宫腔线后，用探针顺宫腔线的走向探测宫腔深度，用吉妮放置器将其植入宫底肌层，显示屏见到清晰的节段回声，且第一节段紧靠子宫底肌层即可认为放置IUD到位。对18例取环者，先对IUD进行定位，了解有无嵌顿、辨别种类，通过显示屏图像实时引导取环钩（钳）准确到达IUD部位取器。
人流清宫术 40例人流清宫的患者，先用超声确定孕囊或残留组织的部位，观察图像实时引导手术吸头准确到达孕囊或残留组织的部位，按常规吸宫，观察显示屏见到宫腔线回声清晰、均匀即可认为宫内无组织残留。
2 结果
13例放置吉妮环者，9例子宫过度前屈或后曲，其中有5例有过1次常规放环未能放置到位的，本次在超声监测下，子宫过度前屈者通过在耻骨联合上方向下压迫子宫、过度后曲者通过牵引宫颈上唇等方法调节子宫的屈度，均一次放置到位。4例哺乳期放环者，术中给予缩宫素10u宫颈注射，在超声引导下也一次放置成功。术后1个月和3个月复查环位正常，无子宫穿孔、IUD移位等并发症的发生。18例疑难取环术，在B超监视下均成功取出，其中有5例因IUD部分嵌顿而拉丝取出，无一例发生损伤、残留、出血和穿孔。
40例高危人流和清宫术，其中11例为疤痕子宫6个月内妊娠人流，2例为双子宫，1例为宫腔近宫角妊娠，8例为漏吸或吸宫不全，9例为子宫过度屈曲，7例为哺乳期子宫，2例为年龄<20岁或>50岁的人流。在B超监视下，确定孕囊或残留位置，吸引管直接到达位置后再行吸宫术，术程顺利，无空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等术中并发症，且术中出血少，手术时间短，手术用负压小，对子宫的损伤也小。术后1个月、3个月随访月经恢复情况良好。
3 讨论
疑难放取环术是计划生育手术中较棘手的问题，对于子宫位置过度屈曲常规上环失败，以及哺乳期子宫过于柔软者，超声导视下有助于了解子宫腔的形态，引导探针和放置器到达子宫底部，一次准确置于子宫底部中央肌层，提高了上环的准确性，减少了术中出血、子宫穿孔、放置不到位，术后环位下移和带器妊娠的可能。在取出IUD时，B超检查不受IUD制作材料能否透光的限制，均可显示【1】，因此能明确IUD在宫内的位置，了解有无嵌顿，术中可以清晰的显示IUD随器械牵拉、移动、取出的全过程。由于术者能通过显示屏上显示的宫腔结构，动态观察阴道到宫腔的器械深度和方向，可以目标准确地进行操作，缩短了手术时间，减少了重复操作及感染的机会【2】。
造成人工流产空吸、漏吸等失败的原因很多，其主要原因有孕囊着床近宫角部、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫过度倾曲以及因子宫穿孔而终止手术【3】。而对于有些不全流产者，由于胚胎在宫腔内时间较长，退变的胚胎组织与宫腔粘连很紧，剥离不易，单用负压吸引有困难时，超声监测结合器械定位，可清楚显示孕囊和胚胎残留位置，引导吸引管到达孕囊部位吸宫和有针对性地钳夹残留组织，从而保证手术顺利进行，避免了盲目操作造成漏吸或吸宫不全，减少了并发症的发生。
总之，超导可视技术能清晰显示子宫轮廓、宫口和宫腔线、宫内IUD的位置、形态种类、孕囊着床部位、妊娠残留物的位置大小，指导手术器械准确到达手术部位，避免了放置IUD不到位、取器困难、人流漏吸、空吸、组织残留甚至子宫穿孔等并发症的发生。克服了传统的宫腔手术凭医生的手感和经验操作所具有的盲目性和危险性。所以，此种方法简便实用、效果好，值得基层计划生育部门推广使用。
参考文献：
【1】.周永昌，郭万学主编.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2000：1308.
【2】.田莉，张春梅，沈浣.B超引导下的宫腔操作在计划生育手术中的应用[j].中国计划生育学杂志，1997，2（1）：16.
【3】.乐杰，妇产科.第七版，北京：人民卫生出版社，2008：60.
经阴道宫腔手术如放取IUD、人流术、清宫术是计划生育最常见的手术操作，当存在某些如哺乳期子宫、疤痕子宫、1年内多次人流史、年龄<20岁或>50岁的妇女、生殖器畸形、子宫过度屈曲、子宫肌瘤、有宫颈或子宫穿孔史等高危因素时，由于手术难度的增加，盲目操作给患者带来不良后果。本站对71例存在高危宫腔操作的病例使用超导可视技术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 2010年1月～2012年6月在本站或在外单位进行过一次以上常规宫腔手术失败的妇女和诊断有以上高危宫腔的妇女，共71例，其中放置IUD13例（子宫过度屈曲9例，哺乳期4例）；疑难取环术18例（常规取环失败1次14例，2次4例）；高危人流术31例；妊娠组织物残留清宫术9流（常规清宫1次7例，2次2例）。
1.2 方法 使用无锡贝尔森700型B超监视妇产科手术仪，探头为阴道超声与计划生育手术设备的结合体，频率为6.5MH2。患者术前常规检查，排除手术禁忌症，取膀胱截石位，消毒铺巾后，将避孕套套住微型阴道探头，根据子宫前后位将探头嵌顿于配套的前或后位窥阴器上，暴露宫颈的同时缓缓移动窥阴器使其清晰显示子宫的轮廓、子宫颈纵轴线与子宫腔纵轴线的成角角度、IUD的位置种类和有无嵌顿、孕囊的位置。通过观察显示屏的图像实时引导手术器械准确到达手术部位进行手术，术中严密观察宫腔内异常变化，防止子宫穿孔或组织残留等并发症的发生，手术完毕，再仔细观察宫腔及盆腔有无异常声像。
放取IUD术，13例均为放置吉妮环，先通过超声测定子宫肌层厚度>1.5～2.0cm方可放置，在清晰显示子宫轮廓和宫腔线后，用探针顺宫腔线的走向探测宫腔深度，用吉妮放置器将其植入宫底肌层，显示屏见到清晰的节段回声，且第一节段紧靠子宫底肌层即可认为放置IUD到位。对18例取环者，先对IUD进行定位，了解有无嵌顿、辨别种类，通过显示屏图像实时引导取环钩（钳）准确到达IUD部位取器。
人流清宫术 40例人流清宫的患者，先用超声确定孕囊或残留组织的部位，观察图像实时引导手术吸头准确到达孕囊或残留组织的部位，按常规吸宫，观察显示屏见到宫腔线回声清晰、均匀即可认为宫内无组织残留。
2 结果
13例放置吉妮环者，9例子宫过度前屈或后曲，其中有5例有过1次常规放环未能放置到位的，本次在超声监测下，子宫过度前屈者通过在耻骨联合上方向下压迫子宫、过度后曲者通过牵引宫颈上唇等方法调节子宫的屈度，均一次放置到位。4例哺乳期放环者，术中给予缩宫素10u宫颈注射，在超声引导下也一次放置成功。术后1个月和3个月复查环位正常，无子宫穿孔、IUD移位等并发症的发生。18例疑难取环术，在B超监视下均成功取出，其中有5例因IUD部分嵌顿而拉丝取出，无一例发生损伤、残留、出血和穿孔。
40例高危人流和清宫术，其中11例为疤痕子宫6个月内妊娠人流，2例为双子宫，1例为宫腔近宫角妊娠，8例为漏吸或吸宫不全，9例为子宫过度屈曲，7例为哺乳期子宫，2例为年龄<20岁或>50岁的人流。在B超监视下，确定孕囊或残留位置，吸引管直接到达位置后再行吸宫术，术程顺利，无空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等术中并发症，且术中出血少，手术时间短，手术用负压小，对子宫的损伤也小。术后1个月、3个月随访月经恢复情况良好。
3 讨论
疑难放取环术是计划生育手术中较棘手的问题，对于子宫位置过度屈曲常规上环失败，以及哺乳期子宫过于柔软者，超声导视下有助于了解子宫腔的形态，引导探针和放置器到达子宫底部，一次准确置于子宫底部中央肌层，提高了上环的准确性，减少了术中出血、子宫穿孔、放置不到位，术后环位下移和带器妊娠的可能。在取出IUD时，B超检查不受IUD制作材料能否透光的限制，均可显示【1】，因此能明确IUD在宫内的位置，了解有无嵌顿，术中可以清晰的显示IUD随器械牵拉、移动、取出的全过程。由于术者能通过显示屏上显示的宫腔结构，动态观察阴道到宫腔的器械深度和方向，可以目标准确地进行操作，缩短了手术时间，减少了重复操作及感染的机会【2】。
造成人工流产空吸、漏吸等失败的原因很多，其主要原因有孕囊着床近宫角部、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫过度倾曲以及因子宫穿孔而终止手术【3】。而对于有些不全流产者，由于胚胎在宫腔内时间较长，退变的胚胎组织与宫腔粘连很紧，剥离不易，单用负压吸引有困难时，超声监测结合器械定位，可清楚显示孕囊和胚胎残留位置，引导吸引管到达孕囊部位吸宫和有针对性地钳夹残留组织，从而保证手术顺利进行，避免了盲目操作造成漏吸或吸宫不全，减少了并发症的发生。
总之，超导可视技术能清晰显示子宫轮廓、宫口和宫腔线、宫内IUD的位置、形态种类、孕囊着床部位、妊娠残留物的位置大小，指导手术器械准确到达手术部位，避免了放置IUD不到位、取器困难、人流漏吸、空吸、组织残留甚至子宫穿孔等并发症的发生。克服了传统的宫腔手术凭医生的手感和经验操作所具有的盲目性和危险性。所以，此种方法简便实用、效果好，值得基层计划生育部门推广使用。
参考文献：
【1】.周永昌，郭万学主编.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2000：1308.
【2】.田莉，张春梅，沈浣.B超引导下的宫腔操作在计划生育手术中的应用[j].中国计划生育学杂志，1997，2（1）：16.
【3】.乐杰，妇产科.第七版，北京：人民卫生出版社，2008：60.