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【摘要】目的:阐述脑脓肿的临床特征，探讨脑脓肿的治疗方法，以提高其治疗效果。 方法:回顾性分析33例脑脓肿的发病，病因，影像学表现和治疗方法。结果 脑脓肿好发于青壮年，血源性和隐源性脑脓肿发病率趋增高，CT检查是脑脓肿主要的诊断方法。结论 对于脑脓肿的治疗，应根据病情选择方案，立体定向手术可作为脑脓肿的首选治疗方法。
【关键词】脑脓肿;立体定位技术;治疗
Clinical analysis of 33 cases with brain abscess
WANG sen-gang
【Abstract】QbjectiveTo clarify the clinical characteristic of brain abscess and to probe into the methods of treatment in order to improve the effect of treatment on brain abscess. MethodsThe pathogenesis etiology, imaging finds and methods of treatment were retrospectively reviewed in 33 cases with brain abscess. Results Most of cases were found in young and adult people. it is inceasing that brain abscess result from cryptogenic infection and hematogenous spread. ConclusionsA set of treatment strategy of pyogenic brain abscess has been proposed and stereotactic operation seems to be the most appropriate surgical choice.
【Key words】brain abscessstereotaxic techniquestreatment
【中图分类号】R296【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0212-02
脑脓肿是一种严重的颅内化脓感染性疾病，也是临床上经常遇到的重要的神经外科急症之一，如诊断正确、治疗及时、方法得当，可取的很好的疗效。我院神经外科自2001年1月～2010年5月共收住脑脓肿患者33例。其中1例接受锥颅钻孔脓肿穿刺引流，5例接受开颅手术（其中1例为两次定向手术后效果不好改开颅手术病检证实为转移癌），7例接受内科保守治疗，20例接受立体定向脑脓肿穿刺引流手术，1例术前死亡，总体效果良好，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 33例患者中男21例，女12例，年龄6各月-72岁，平均33.2岁，病程2天-6个月，感染来源：血源性12例，占36%，不明原因13例，占39%，耳源性5例，占15%，外伤、手术所致3例，占9%。病原菌：变形杆菌8例，金色葡萄球菌6例，大肠杆菌5例，培养无菌生长者7例，实验室检查：血常规检查33例，白细胞增多31例。
临床表现：头痛30例，发热20例，呕吐17例，癫痫10例，脑膜刺激症状5例，肢体偏瘫无力8例，意识障碍3例，治疗前脑疝死亡1例。
病变部位及性质：单发病变30例，其中额叶11例，顶叶5例，颞叶5例，枕叶2例，基底节区3例，小脑4例，多发病变3例。
特殊检查：33例均行头颅CT检查，10例行头颅MRI检查。
1.2资料选择及手术方式本组患者共采用4种治疗方案
1.2.1 内科保守治疗，病变直径<2cm及不接受手术者采用内科保守治疗。静脉应用氯霉素1周及第三代头孢类抗生素加甲硝唑连续治疗6周，治疗期间严密观察病情变化，治疗后增强CT或MRI复查。本组共有7例采用保守治疗。
1.2.2 脑脓肿诊断成立，病变位于幕上，直径>2cm，手术均在局麻下进行，在Leksell型立体定向仪下利用立体定位技术操作，头皮切口长约4mm，颅钻钻透颅骨，用12号穿刺针经皮穿刺成功后，沿穿刺道于脓肿腔内放置F10硅胶引流管，庆大霉素生理盐水冲洗后固定引流。术后每天用庆大霉素生理盐水冲洗脓腔1-2次，直至冲洗引流液清亮，CT复查脓腔闭塞或消失后拔除引流管，术后继续静脉应用抗生素治疗6周。本组共行立体定向脓肿穿刺引流手术20例（其中1例两次定向手术后效果不好后改开颅手术）
1.2.3 脓肿直接穿刺引流，1例6个月婴儿顶叶脓肿，脓壁至皮层，根据CT定位，切开头皮5mm，锥颅钻孔穿透颅骨即见脓肿壁，直接穿刺置硅胶引流管冲洗引流，后期治疗方法同立体定向手术后。
1.2.4 开颅手术，本组共行开颅手术5例，包括1例因定向手术无效改开颅手术，后病理证实为转移癌，术后查癌胚抗原高于正常值4倍，另有两例术中发现脓肿壁薄而行直视穿刺置管冲洗，术后引流。
2 结果
采用内科保守的7例患者中，1例为基底节区脑出血穿刺引流术后脑脓肿，患者拒绝再次手术，保守治疗脓腔消失，但遗留有偏瘫症状。另有2例放弃治疗出院。其余4例治疗结束后影像学复查均显示病变明显缩小，5例在3个月-1年随访中未见脓肿复发。
立体定向手术治疗20例，引流管放置时间为3-7天，平均4.5天。17例临床症状及影像学复查病变均消失，2例分别在1周及2周后症状再加重，MRI复查示脓肿复发，再次施行立体定向手术脓肿穿刺引流后治愈，另有1例患者在院两次行立体定向手术，术中抽出黄色粘稠脓液，细菌培养无菌生长，后改开颅手术切除脓肿，病检证实为转移癌，最终反复发热治疗无效死亡。
开颅手术除1例为转移癌死亡，其余4例治疗后复查病变消失。
3 讨论
脑脓肿是颅内较常见的严重感染性疾病，发病率高低随着地理位置及生活水平的不同而有差异，在美国仅为1%-2%，印度脑脓肿发病率在颅内占位病变中占8%，我国介于两者之间。虽然抗生素得到了广泛的应用及生活水平的提高，但脑脓肿的发病率无太大的变化[5]。
微生物随着创伤、邻近感染或血行感染播散进入脑中，脑脓肿即开始逐渐形成，感染源常常很明显。但仍有10%-37%患者其感染源原因不明。近年来，由于免疫缺陷患者的不断增多，脑脓肿的发病率亦明显增加，其病原微生物大多是对一般人不会致病的机会感染性微生物。脑脓肿的病原微生物有各类细菌、真菌、寄生虫。随着更多有效抗生素在临床上日益广泛的应用，金葡菌脑脓肿的发生率逐漸下降，而革兰氏染色阴性菌的感染率已达22%左右。大宗研究证实，相当多的脑脓肿是由厌氧微生物引起的。脑脓肿的细菌谱与感染的病因学联系密切，厌氧菌感染在耳源性、牙源性脓肿中占优势，又可见于转移性、隐源性脓肿。新生儿与婴儿脑脓肿的致病原与成人有所不同，几乎全部为变形杆菌或柠檬酸杆菌。
Britt和Enzmann在组织病理上将脓肿的形成分为4期，早期脑炎期（1-3）天、晚期脑炎期（4-9）天、早期包膜形成期（10-15）天、晚期包膜形成期14天以上，包囊形成至少需要2周时间。
脑脓肿的临床表现：传统的三联征，发热、头痛、局限性神经功能缺失，大约超过70%的病人出现头痛，常为钝痛，不能定位，这种非特异表现是诊断延迟的原因。成年人脑脓肿35%-50%有发热，在儿童则更常见。病变在脑内的位置和脑水肿的程度决定了局限性神经体征，额叶和顶叶脑脓肿常有轻偏瘫和失语，颞叶可能包括失语或视野障碍，鞍区病变与垂体肿瘤相似。小脑肿瘤常有共济失调及眼球震颤，癫痫见于25%-35%的病例，大约10%为多发脑脓肿。
在脑脓肿的诊断中实验室检查不具有特殊意义。周围血白细胞计数一般是正常的，约有60%-70%的患者可有轻度升高。
CT扫描对诊断脑脓肿病变的解剖学定位，评价脑水肿是非常有用的。脑脓肿的对比增强CT表现为低密度病变，周围环状增强，伴有不同程度的周边水肿带，CT扫描对脑脓肿的敏感率为95%-99%，近年来MRI得到了广泛的应用，在各种颅内病变中逐渐成为比较优越的检查方式。Sze和Zimmerman提到，即使没有增强对比，脑脓肿的MRI表现对于确诊也具有很大的特异性[6]。
治疗：系统的抗菌治疗常与外科治疗相结合以终止中枢神经系统感染的扩散。清除外科引流不能达到的细菌感染病灶。治疗脑脓肿是抗感染的要素是：有效的抗致病源、能穿入脓肿腔并在脓肿液中有高浓度的积聚，经非手术治疗的脑脓肿患者必须进行随访，治疗期间至少每周进行一次CT扫描，治疗结束后需要每月一次，大多数病例在治疗2-3周后脓肿明显缩小，在大多数病例推荐6-8周的抗生素治疗。
手术有诊断和治疗价值，大多数脓肿>2.5cm，手术治疗能做到病理诊断，基于准确的细菌学使用抗感染治疗，减少容积效应，取出坏死组织和改善局部抗生素的微环境。立体定向抽吸冲洗具有准确定位，手术小，能治疗多发脓肿，可精确到几个毫米。
脑脓肿的死亡率高达29%-53%，近年来随着影像学的发展，细菌培养技术的提高，有效抗生素的应用，死亡率显著下降，但仍有多达50%的脑脓肿遗留永久性神经病变和功能丧失。手术治疗方法的选择也会影响到手术后遗症的发生率，脓肿的切除比抽吸术更多地引起永久性损害。
总之，脑脓肿应根据脓肿的具体情况并按照个体化的原则，及时选择合适的治疗方式，可以降低死亡率和提高治愈率。
参考文献
[1] 曾力，张友东 脑脓肿112例回顾性研究 临床神经外科学杂志[J]，2002,4（3）：113
[2] 徐跃，林江凯，冯华 脑脓肿50例临床分析 第三军医大学学报[J]，2003,25（22）:2042-2043
[3] 王学廉，高国栋，李永林，等 20例多发脑脓肿的治疗中国神经精神疾病杂志[J]，1999,25（4）：218
[4] 郑峥，宿英英 脑脓肿治疗研究进展 中国神经免疫学和神经病学杂志[J]，2006,13（1）：60-61
[5] 周良辅 现代神经外科学 上海：復旦大学出版社[M]，2001；299-307
[6] 王任直 主译 神经外科学 北京：人民卫生出版社[M]，1999;193-202
作者单位：841000 新疆库尔勒巴州人民医院
【关键词】脑脓肿;立体定位技术;治疗
Clinical analysis of 33 cases with brain abscess
WANG sen-gang
【Abstract】QbjectiveTo clarify the clinical characteristic of brain abscess and to probe into the methods of treatment in order to improve the effect of treatment on brain abscess. MethodsThe pathogenesis etiology, imaging finds and methods of treatment were retrospectively reviewed in 33 cases with brain abscess. Results Most of cases were found in young and adult people. it is inceasing that brain abscess result from cryptogenic infection and hematogenous spread. ConclusionsA set of treatment strategy of pyogenic brain abscess has been proposed and stereotactic operation seems to be the most appropriate surgical choice.
【Key words】brain abscessstereotaxic techniquestreatment
【中图分类号】R296【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0212-02
脑脓肿是一种严重的颅内化脓感染性疾病，也是临床上经常遇到的重要的神经外科急症之一，如诊断正确、治疗及时、方法得当，可取的很好的疗效。我院神经外科自2001年1月～2010年5月共收住脑脓肿患者33例。其中1例接受锥颅钻孔脓肿穿刺引流，5例接受开颅手术（其中1例为两次定向手术后效果不好改开颅手术病检证实为转移癌），7例接受内科保守治疗，20例接受立体定向脑脓肿穿刺引流手术，1例术前死亡，总体效果良好，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 33例患者中男21例，女12例，年龄6各月-72岁，平均33.2岁，病程2天-6个月，感染来源：血源性12例，占36%，不明原因13例，占39%，耳源性5例，占15%，外伤、手术所致3例，占9%。病原菌：变形杆菌8例，金色葡萄球菌6例，大肠杆菌5例，培养无菌生长者7例，实验室检查：血常规检查33例，白细胞增多31例。
临床表现：头痛30例，发热20例，呕吐17例，癫痫10例，脑膜刺激症状5例，肢体偏瘫无力8例，意识障碍3例，治疗前脑疝死亡1例。
病变部位及性质：单发病变30例，其中额叶11例，顶叶5例，颞叶5例，枕叶2例，基底节区3例，小脑4例，多发病变3例。
特殊检查：33例均行头颅CT检查，10例行头颅MRI检查。
1.2资料选择及手术方式本组患者共采用4种治疗方案
1.2.1 内科保守治疗，病变直径<2cm及不接受手术者采用内科保守治疗。静脉应用氯霉素1周及第三代头孢类抗生素加甲硝唑连续治疗6周，治疗期间严密观察病情变化，治疗后增强CT或MRI复查。本组共有7例采用保守治疗。
1.2.2 脑脓肿诊断成立，病变位于幕上，直径>2cm，手术均在局麻下进行，在Leksell型立体定向仪下利用立体定位技术操作，头皮切口长约4mm，颅钻钻透颅骨，用12号穿刺针经皮穿刺成功后，沿穿刺道于脓肿腔内放置F10硅胶引流管，庆大霉素生理盐水冲洗后固定引流。术后每天用庆大霉素生理盐水冲洗脓腔1-2次，直至冲洗引流液清亮，CT复查脓腔闭塞或消失后拔除引流管，术后继续静脉应用抗生素治疗6周。本组共行立体定向脓肿穿刺引流手术20例（其中1例两次定向手术后效果不好后改开颅手术）
1.2.3 脓肿直接穿刺引流，1例6个月婴儿顶叶脓肿，脓壁至皮层，根据CT定位，切开头皮5mm，锥颅钻孔穿透颅骨即见脓肿壁，直接穿刺置硅胶引流管冲洗引流，后期治疗方法同立体定向手术后。
1.2.4 开颅手术，本组共行开颅手术5例，包括1例因定向手术无效改开颅手术，后病理证实为转移癌，术后查癌胚抗原高于正常值4倍，另有两例术中发现脓肿壁薄而行直视穿刺置管冲洗，术后引流。
2 结果
采用内科保守的7例患者中，1例为基底节区脑出血穿刺引流术后脑脓肿，患者拒绝再次手术，保守治疗脓腔消失，但遗留有偏瘫症状。另有2例放弃治疗出院。其余4例治疗结束后影像学复查均显示病变明显缩小，5例在3个月-1年随访中未见脓肿复发。
立体定向手术治疗20例，引流管放置时间为3-7天，平均4.5天。17例临床症状及影像学复查病变均消失，2例分别在1周及2周后症状再加重，MRI复查示脓肿复发，再次施行立体定向手术脓肿穿刺引流后治愈，另有1例患者在院两次行立体定向手术，术中抽出黄色粘稠脓液，细菌培养无菌生长，后改开颅手术切除脓肿，病检证实为转移癌，最终反复发热治疗无效死亡。
开颅手术除1例为转移癌死亡，其余4例治疗后复查病变消失。
3 讨论
脑脓肿是颅内较常见的严重感染性疾病，发病率高低随着地理位置及生活水平的不同而有差异，在美国仅为1%-2%，印度脑脓肿发病率在颅内占位病变中占8%，我国介于两者之间。虽然抗生素得到了广泛的应用及生活水平的提高，但脑脓肿的发病率无太大的变化[5]。
微生物随着创伤、邻近感染或血行感染播散进入脑中，脑脓肿即开始逐渐形成，感染源常常很明显。但仍有10%-37%患者其感染源原因不明。近年来，由于免疫缺陷患者的不断增多，脑脓肿的发病率亦明显增加，其病原微生物大多是对一般人不会致病的机会感染性微生物。脑脓肿的病原微生物有各类细菌、真菌、寄生虫。随着更多有效抗生素在临床上日益广泛的应用，金葡菌脑脓肿的发生率逐漸下降，而革兰氏染色阴性菌的感染率已达22%左右。大宗研究证实，相当多的脑脓肿是由厌氧微生物引起的。脑脓肿的细菌谱与感染的病因学联系密切，厌氧菌感染在耳源性、牙源性脓肿中占优势，又可见于转移性、隐源性脓肿。新生儿与婴儿脑脓肿的致病原与成人有所不同，几乎全部为变形杆菌或柠檬酸杆菌。
Britt和Enzmann在组织病理上将脓肿的形成分为4期，早期脑炎期（1-3）天、晚期脑炎期（4-9）天、早期包膜形成期（10-15）天、晚期包膜形成期14天以上，包囊形成至少需要2周时间。
脑脓肿的临床表现：传统的三联征，发热、头痛、局限性神经功能缺失，大约超过70%的病人出现头痛，常为钝痛，不能定位，这种非特异表现是诊断延迟的原因。成年人脑脓肿35%-50%有发热，在儿童则更常见。病变在脑内的位置和脑水肿的程度决定了局限性神经体征，额叶和顶叶脑脓肿常有轻偏瘫和失语，颞叶可能包括失语或视野障碍，鞍区病变与垂体肿瘤相似。小脑肿瘤常有共济失调及眼球震颤，癫痫见于25%-35%的病例，大约10%为多发脑脓肿。
在脑脓肿的诊断中实验室检查不具有特殊意义。周围血白细胞计数一般是正常的，约有60%-70%的患者可有轻度升高。
CT扫描对诊断脑脓肿病变的解剖学定位，评价脑水肿是非常有用的。脑脓肿的对比增强CT表现为低密度病变，周围环状增强，伴有不同程度的周边水肿带，CT扫描对脑脓肿的敏感率为95%-99%，近年来MRI得到了广泛的应用，在各种颅内病变中逐渐成为比较优越的检查方式。Sze和Zimmerman提到，即使没有增强对比，脑脓肿的MRI表现对于确诊也具有很大的特异性[6]。
治疗：系统的抗菌治疗常与外科治疗相结合以终止中枢神经系统感染的扩散。清除外科引流不能达到的细菌感染病灶。治疗脑脓肿是抗感染的要素是：有效的抗致病源、能穿入脓肿腔并在脓肿液中有高浓度的积聚，经非手术治疗的脑脓肿患者必须进行随访，治疗期间至少每周进行一次CT扫描，治疗结束后需要每月一次，大多数病例在治疗2-3周后脓肿明显缩小，在大多数病例推荐6-8周的抗生素治疗。
手术有诊断和治疗价值，大多数脓肿>2.5cm，手术治疗能做到病理诊断，基于准确的细菌学使用抗感染治疗，减少容积效应，取出坏死组织和改善局部抗生素的微环境。立体定向抽吸冲洗具有准确定位，手术小，能治疗多发脓肿，可精确到几个毫米。
脑脓肿的死亡率高达29%-53%，近年来随着影像学的发展，细菌培养技术的提高，有效抗生素的应用，死亡率显著下降，但仍有多达50%的脑脓肿遗留永久性神经病变和功能丧失。手术治疗方法的选择也会影响到手术后遗症的发生率，脓肿的切除比抽吸术更多地引起永久性损害。
总之，脑脓肿应根据脓肿的具体情况并按照个体化的原则，及时选择合适的治疗方式，可以降低死亡率和提高治愈率。
参考文献
[1] 曾力，张友东 脑脓肿112例回顾性研究 临床神经外科学杂志[J]，2002,4（3）：113
[2] 徐跃，林江凯，冯华 脑脓肿50例临床分析 第三军医大学学报[J]，2003,25（22）:2042-2043
[3] 王学廉，高国栋，李永林，等 20例多发脑脓肿的治疗中国神经精神疾病杂志[J]，1999,25（4）：218
[4] 郑峥，宿英英 脑脓肿治疗研究进展 中国神经免疫学和神经病学杂志[J]，2006,13（1）：60-61
[5] 周良辅 现代神经外科学 上海：復旦大学出版社[M]，2001；299-307
[6] 王任直 主译 神经外科学 北京：人民卫生出版社[M]，1999;193-202
作者单位：841000 新疆库尔勒巴州人民医院