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【摘要】 目的：探讨右美托咪定对全麻下行颅骨缺损修补术患者术后苏醒的影响。方法：选取本院2008年2月-2013年11月收治的63例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级行择期颅骨修补术的患者作为研究对象，将其随机分为D1组（右美托咪定用量为0.5 μg/kg）、D2组（右美托咪定用量为1.0 μg/kg）和C组（生理盐水对照组）。所有患者全麻诱导与维持方法相同。记录拔除气管导管时（T1）、拔除气管导管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各个时点的躁动评分（RS）。记录手术时间、拔管时间（从给右美托咪定或生理盐水至拔除气管导管时间）、离室时间（从拔除气管导管至离开手术室的时间）和苏醒过程中的呛咳、恶心、呕吐和心血管不良事件发生情况。结果：三组患者的拔管时间、离室时间和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3、T4各时点，D1组和D2组的RS均明显低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；D1组的RS与D2组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。D1组和D2组的呛咳发生率均明显低于C组（P<0.05），D1组的心血管不良事件发生率均明显低于D2组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：缝皮时，静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，提高了颅骨修补术患者术后苏醒质量，更为安全有效。
【关键词】 右美托咪定； 颅骨缺损； 全身麻醉； 恢复期
Effects of Dexmedetomidine on the Postoperative Recovery of Patients with Cranioplasty under General Anesthesia/XIAO Sheng-hua，TAN Su-yun，WANG Zhi-jun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：055-057
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of Dexmedetomidine on the postoperative recovery of patients with cranioplasty under general anesthesia.Method：Sixty-three ASA Ⅰ or Ⅱ patients with cranioplasty admitted to our hospital from February 2008 to November 2013 were selected as research objects，they were randomly divided into the group D1（Dexmedetomidine dosage was 0.5 g/kg），the group D2（Dexmedetomidine dosage was 1.0 g/kg） and the group C（the normal saline control group），21 cases in each group.The same induction and maintenance of general anesthesia were used in each group.At the time of suturing scalp，Dexmedetomidine 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg were infused by micropump within ten minutes in group D1 and group D2 respectively，while the equal volume of 0.9% normal saline was administered instead of Dexmedetomidine in group C.Restlessness scores（RS） were assessed and recorded at immediately（T1） and 5，10，30 minutes（T2，T3，T4 respectively） after extubation.The operation time，extubation time（from infusion of Dexmedetomidine or normal saline to tracheal extubation），the time of leaving the operating room（from tracheal extubation to leaving the operating room） were recorded.The incidence of the nausea，vomiting，reflective coughing and adverse cardiovascular events were recorded in the process of awakening.Result：There were no statistically significant differences in the extubation time，the time of leaving the operating room and operation time among the three groups（P>0.05）.At time point of T1，T2，T3，T4，the RS of the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，the differences were statistically significant（P<0.05），otherwise there was no statistically significant difference in RS between group D2 and group D1 meanwhile（P>0.05）.The incidence of reflective coughing in the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，and the incidence of adverse cardiovascular events in the group D1 was significantly lower than the group D2 and the group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：When suturing scalp，infusion of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg can improve the quality of postoperative recovery of patients with cranioplasty and is more effective and safer. 【Key words】 Dexmedetomidine； Skull defect； General anesthesia； Recovery period
First-author’s address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.019
颅脑外伤去大骨瓣减压手术后早期颅骨修补效果良好[1-2]，其麻醉方法一般选择气管插管全身麻醉。除了神经外科手术者良好的手术技巧、优质的修补材料等因素外，术后患者能否从全身麻醉状态平稳过渡到完全清醒，保持生命体征稳定，在一定程度上也可影响到手术效果、术后患者的恢复乃至手术成败。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）属于高选择性α2-肾上腺受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑和抑制交感神经活动等作用，且不抑制呼吸，不影响神志和瞳孔，能达到清醒镇静的效果，不影响对术后神经系统功能的评判，临床上已在神经外科患者围术期中得到应用[3-5]。本研究主要探讨DEX对全麻下行颅骨缺损修补术患者术后苏醒的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年2月-2013年11月收治的63例行择期颅骨修补术的住院患者作为研究对象，其中，男54例，女9例，年龄21～35岁，体重50～75 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除有神经功能障碍、精神病史或长期服用精神类药物、心血管系统疾病（包括Ⅱ度以上房室传导阻滞、窦性心动过缓）、肝肾功能障碍以及肥胖、嗜酒患者。缺损部位：单侧额颞顶颅骨缺损，左侧30例，右侧33例；全部病例因颅骨创伤并硬膜外血肿在3～6个月前第1次手术行硬膜外血肿清除、去大骨瓣减压手术。颅骨修补术前格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）均为5分[6]。修补材料为数字化三维塑形钛网。研究获得本院医学伦理协会批准，且患者及其家属均签署知情同意书。将所有患者随机分为D1组（DEX用量为0.5 μg/kg）、D2组（DEX用量为1.0 μg/kg）和C组（生理盐水组），每组21例。三组患者的性别、年龄、ASA分级、身高及体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食、禁饮。术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，安定0.1 mg/kg，入手术室建立静脉通道，常规行血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）监护。麻醉诱导方法：按照咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg的顺序静脉缓慢注射，2 min后，经口气管插管，成功后予以接麻醉机行机械控制呼吸，呼吸频率12～15次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸呼比为1∶2，使呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持方法：持
续泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）和异丙酚4～6 mg/（kg·h），
间断追加顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），吸入1%～3%七氟醚；根据手术刺激强弱和血流动力学指标，随时调整上述药物的输注速率和浓度，使维持一定的麻醉深度，保持血压与心率的平稳。手术开始缝皮时，停止吸入七氟醚，静注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松药的残留作用。D1组：泵注DEX，剂量为0.5 μg/kg，用生理盐水稀释至50 mL；D2组：泵注DEX，剂量为1.0 μg/kg，用生理盐水稀释至50 mL；C组：泵注生理盐水50 mL；10 min泵注完。缝皮结束时，停止输注瑞芬太尼和异丙酚；当符合以下条件时，吸痰后拔除气管导管：自主呼吸恢复，呼吸频率>12次/min，潮气量≥7 mL/kg，呼吸空气时，维持SpO2>95%，PETCO2<45 mm Hg，吞咽和咳嗽反射恢复。待定向力完全恢复，呼吸空气时，维持SpO2>95%，血压平稳，直接送回病房，并行术后患者静脉自控镇痛（PCIA）。一次性静脉镇痛泵内含舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCIA剂量0.5 mL，锁定时间15 min。
1.3 观察指标 记录拔除气管导管时（T1）、拔除气管导管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各个时点的躁动评分（Restlessness Score，RS）。躁动评分标准具体如下，0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动，间断呻吟；2分：无刺激时也有挣扎，持续呻吟，需要医护人员制动上肢；3分：激烈挣扎，需要多人按住[4]。记录手术时间、从给右美托咪定或生理盐水至拔除气管导管时间长短（简称为拔管时间）、从拔除气管导管至离开手术室的时间长短（简称为离室时间）；记录苏醒过程中的呛咳、恶心、呕吐等不良反应的发生情况；当心率（HR）低于50次/min或者高于120次/min，或者平均动脉压（MAP）下降或上升幅度大于入室时的30%视为心血管不良事件发生，记录给右美托咪定或生理盐水后心血管不良事件发生率，必要时相应给予阿托品、艾司洛尔、麻黄素或者乌拉地尔对症处理，并吸氧。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，一般资料组间比较及不同时间点组间比较采用t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组拔管时间、离室时间及手术时间比较 三组患者的拔管时间、离室时间和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。 表2 三组拔管时间、离室时间及手术时间比较（x±s） min
组别 拔管时间 离室时间 手术时间
D1组（n=21） 11.4±2.0 10.8±1.2 76.6±12.8
D2组（n=21） 12.3±1.4 11.2±0.6 76.2±13.2
C组（n=21） 11.6±1.5 10.3±0.9 77.9±12.0
2.2 三组不同时间点RS比较 T1、T2、T3、T4各时点，D1组和D2组的RS均明显低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而T1、T2、T3、T4各时点，D1组的RS与D2组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 三组不同时间点RS比较（x±s） 分
组别 T1 T2 T3 T4
D1组（n=21） 0.9±0.5 0.8±0.6 0.7±0.5 0.7±0.2
D2组（n=21） 0.7±0.4 0.7±0.2 0.7±0.1 0.6±0.3
C组（n=21） 1.8±0.2 1.6±0.5 1.6±0.4 1.5±0.2
2.3 三组不良反应及心血管不良事件发生情况比较 三组患者的恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；D1组和D2组的呛咳发生率均明显低于C组（P<0.05），D1组的心血管不良事件发生率均明显低于D2组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 三组不良反应及心血管不良事件发生情况比较 %
组别 呛咳 心血管不良事件 恶心、呕吐
D1组（n=21） 12.3 11.3 5.8
D2组（n=21） 10.6 20.5 4.6
C组（n=21） 35.2 19.1 5.2
3 讨论
由于颅脑外伤后颅内血肿清除术式的改进[7]，降低了致残率，使患者生命质量大大改善，从而提高了颅骨修补手术适应证患者的数量；而数字化影像技术和生命科学材料的发展，使颅骨修补手术效果得到了大大的提高[8]。对行颅骨修补术患者，从手术结束到完全清醒这段时间非常关键。瑞芬太尼的致痛敏作用，术后伤口疼痛，气管导管、引流管或吸痰管的刺激，气管导管的拔除，头部伤口敷料的包扎，吸入性麻醉药的残余作用，缺氧等，是影响患者从麻醉状态平稳过渡的主要不利因素，往往容易引起躁动[9-11]。躁动可使患者血压上升，心率加快，加速创面出血，还可导致引流管、敷料、修补材料的松动、脱落，对手术效果及预后造成一定的影响，甚至会引起一系列的严重并发症，如肺水肿、心律失常等，不利于患者康复。
传统的方法，可用注射度冷丁、芬太尼、吗啡或者异丙酚等阿片类镇痛药和/或麻醉药来提高患者在苏醒过程中对不良刺激的耐受，使患者平稳过渡。但上述药物都有抑制呼吸，干扰患者生命体征平稳的副作用，如度冷丁、芬太尼、吗啡可致缺氧、恶心、呕吐，进而使血压升高，脑血流量增多，颅内压升高，脑耗氧量增加，增加术后并发症如颅内出血、脑水肿的发生；且有延迟苏醒的弊端，不利于颅骨修补术患者早期神经功能恢复；吗啡还可引起瞳孔缩小，干扰术后对患者神经功能的观测和评估[12]。
右美托咪定可产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态或称为“合作”的镇静状态，这种独特的“清醒镇静”的特点，对神经外科躁动患者通常能达到合适的镇静，尤其适用于需要不断进行神经功能评估的患者；右美托咪定可以抑制交感神经过度兴奋，抑制去甲肾上腺素的释放，可降低颅内压，具有脑保护作用[13-15]。
本研究结果显示，T1、T2、T3、T4各时点，D1组和D2组的RS均明显低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），D1组和D2组的呛咳发生率均明显低于C组（P<0.05），表明右美托咪定可抑制苏醒时的躁动，提供良好镇静，保持生命体征稳定；结果还发现，D1组的心血管不良事件发生率均明显低于D2组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05），这与蒋正英等[16]的研究结果相同。类似，毋楠等[17]报道，全麻诱导前10 min内单次静脉泵注右美托咪定的剂量从0.25 μg/kg增大至0.75 μg/kg时，抑制气管插管反射的效应随之增强，但是当右美托咪定的剂量增大至1.0 μg/kg，其抑制效应相近，而窦性心动过缓和低血压的发生率却显著提高。表明低血压和心率减慢的发生与剂量有关；提示防范血压下降和心率减慢的不良反应，除了要注意输注的速度，还要掌握恰当的剂量。所以，较大剂量的右美托咪定在高龄、休克、心功能较差、基础心率慢或用β-受体阻滞药的患者应慎用或禁用。
综上所述，手术开始缝皮时泵注右美托咪定0.5 μg/kg提高了全麻下行颅骨修补术患者术后苏醒质量，减少了不良反应的发生，更为安全有效。
参考文献
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[17]毋楠，张兴安，周巧梅，等.右美托咪定用于丙泊酚麻醉诱导时适宜负荷剂量研究[J].中国新药杂志，2014，23（14）：1669-1673.
（收稿日期：2015-03-03） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 右美托咪定； 颅骨缺损； 全身麻醉； 恢复期
Effects of Dexmedetomidine on the Postoperative Recovery of Patients with Cranioplasty under General Anesthesia/XIAO Sheng-hua，TAN Su-yun，WANG Zhi-jun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：055-057
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of Dexmedetomidine on the postoperative recovery of patients with cranioplasty under general anesthesia.Method：Sixty-three ASA Ⅰ or Ⅱ patients with cranioplasty admitted to our hospital from February 2008 to November 2013 were selected as research objects，they were randomly divided into the group D1（Dexmedetomidine dosage was 0.5 g/kg），the group D2（Dexmedetomidine dosage was 1.0 g/kg） and the group C（the normal saline control group），21 cases in each group.The same induction and maintenance of general anesthesia were used in each group.At the time of suturing scalp，Dexmedetomidine 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg were infused by micropump within ten minutes in group D1 and group D2 respectively，while the equal volume of 0.9% normal saline was administered instead of Dexmedetomidine in group C.Restlessness scores（RS） were assessed and recorded at immediately（T1） and 5，10，30 minutes（T2，T3，T4 respectively） after extubation.The operation time，extubation time（from infusion of Dexmedetomidine or normal saline to tracheal extubation），the time of leaving the operating room（from tracheal extubation to leaving the operating room） were recorded.The incidence of the nausea，vomiting，reflective coughing and adverse cardiovascular events were recorded in the process of awakening.Result：There were no statistically significant differences in the extubation time，the time of leaving the operating room and operation time among the three groups（P>0.05）.At time point of T1，T2，T3，T4，the RS of the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，the differences were statistically significant（P<0.05），otherwise there was no statistically significant difference in RS between group D2 and group D1 meanwhile（P>0.05）.The incidence of reflective coughing in the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，and the incidence of adverse cardiovascular events in the group D1 was significantly lower than the group D2 and the group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：When suturing scalp，infusion of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg can improve the quality of postoperative recovery of patients with cranioplasty and is more effective and safer. 【Key words】 Dexmedetomidine； Skull defect； General anesthesia； Recovery period
First-author’s address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.019
颅脑外伤去大骨瓣减压手术后早期颅骨修补效果良好[1-2]，其麻醉方法一般选择气管插管全身麻醉。除了神经外科手术者良好的手术技巧、优质的修补材料等因素外，术后患者能否从全身麻醉状态平稳过渡到完全清醒，保持生命体征稳定，在一定程度上也可影响到手术效果、术后患者的恢复乃至手术成败。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）属于高选择性α2-肾上腺受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑和抑制交感神经活动等作用，且不抑制呼吸，不影响神志和瞳孔，能达到清醒镇静的效果，不影响对术后神经系统功能的评判，临床上已在神经外科患者围术期中得到应用[3-5]。本研究主要探讨DEX对全麻下行颅骨缺损修补术患者术后苏醒的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年2月-2013年11月收治的63例行择期颅骨修补术的住院患者作为研究对象，其中，男54例，女9例，年龄21～35岁，体重50～75 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除有神经功能障碍、精神病史或长期服用精神类药物、心血管系统疾病（包括Ⅱ度以上房室传导阻滞、窦性心动过缓）、肝肾功能障碍以及肥胖、嗜酒患者。缺损部位：单侧额颞顶颅骨缺损，左侧30例，右侧33例；全部病例因颅骨创伤并硬膜外血肿在3～6个月前第1次手术行硬膜外血肿清除、去大骨瓣减压手术。颅骨修补术前格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）均为5分[6]。修补材料为数字化三维塑形钛网。研究获得本院医学伦理协会批准，且患者及其家属均签署知情同意书。将所有患者随机分为D1组（DEX用量为0.5 μg/kg）、D2组（DEX用量为1.0 μg/kg）和C组（生理盐水组），每组21例。三组患者的性别、年龄、ASA分级、身高及体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食、禁饮。术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，安定0.1 mg/kg，入手术室建立静脉通道，常规行血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）监护。麻醉诱导方法：按照咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg的顺序静脉缓慢注射，2 min后，经口气管插管，成功后予以接麻醉机行机械控制呼吸，呼吸频率12～15次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸呼比为1∶2，使呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持方法：持
续泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）和异丙酚4～6 mg/（kg·h），
间断追加顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），吸入1%～3%七氟醚；根据手术刺激强弱和血流动力学指标，随时调整上述药物的输注速率和浓度，使维持一定的麻醉深度，保持血压与心率的平稳。手术开始缝皮时，停止吸入七氟醚，静注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松药的残留作用。D1组：泵注DEX，剂量为0.5 μg/kg，用生理盐水稀释至50 mL；D2组：泵注DEX，剂量为1.0 μg/kg，用生理盐水稀释至50 mL；C组：泵注生理盐水50 mL；10 min泵注完。缝皮结束时，停止输注瑞芬太尼和异丙酚；当符合以下条件时，吸痰后拔除气管导管：自主呼吸恢复，呼吸频率>12次/min，潮气量≥7 mL/kg，呼吸空气时，维持SpO2>95%，PETCO2<45 mm Hg，吞咽和咳嗽反射恢复。待定向力完全恢复，呼吸空气时，维持SpO2>95%，血压平稳，直接送回病房，并行术后患者静脉自控镇痛（PCIA）。一次性静脉镇痛泵内含舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCIA剂量0.5 mL，锁定时间15 min。
1.3 观察指标 记录拔除气管导管时（T1）、拔除气管导管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各个时点的躁动评分（Restlessness Score，RS）。躁动评分标准具体如下，0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动，间断呻吟；2分：无刺激时也有挣扎，持续呻吟，需要医护人员制动上肢；3分：激烈挣扎，需要多人按住[4]。记录手术时间、从给右美托咪定或生理盐水至拔除气管导管时间长短（简称为拔管时间）、从拔除气管导管至离开手术室的时间长短（简称为离室时间）；记录苏醒过程中的呛咳、恶心、呕吐等不良反应的发生情况；当心率（HR）低于50次/min或者高于120次/min，或者平均动脉压（MAP）下降或上升幅度大于入室时的30%视为心血管不良事件发生，记录给右美托咪定或生理盐水后心血管不良事件发生率，必要时相应给予阿托品、艾司洛尔、麻黄素或者乌拉地尔对症处理，并吸氧。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，一般资料组间比较及不同时间点组间比较采用t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组拔管时间、离室时间及手术时间比较 三组患者的拔管时间、离室时间和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。 表2 三组拔管时间、离室时间及手术时间比较（x±s） min
组别 拔管时间 离室时间 手术时间
D1组（n=21） 11.4±2.0 10.8±1.2 76.6±12.8
D2组（n=21） 12.3±1.4 11.2±0.6 76.2±13.2
C组（n=21） 11.6±1.5 10.3±0.9 77.9±12.0
2.2 三组不同时间点RS比较 T1、T2、T3、T4各时点，D1组和D2组的RS均明显低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而T1、T2、T3、T4各时点，D1组的RS与D2组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 三组不同时间点RS比较（x±s） 分
组别 T1 T2 T3 T4
D1组（n=21） 0.9±0.5 0.8±0.6 0.7±0.5 0.7±0.2
D2组（n=21） 0.7±0.4 0.7±0.2 0.7±0.1 0.6±0.3
C组（n=21） 1.8±0.2 1.6±0.5 1.6±0.4 1.5±0.2
2.3 三组不良反应及心血管不良事件发生情况比较 三组患者的恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；D1组和D2组的呛咳发生率均明显低于C组（P<0.05），D1组的心血管不良事件发生率均明显低于D2组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 三组不良反应及心血管不良事件发生情况比较 %
组别 呛咳 心血管不良事件 恶心、呕吐
D1组（n=21） 12.3 11.3 5.8
D2组（n=21） 10.6 20.5 4.6
C组（n=21） 35.2 19.1 5.2
3 讨论
由于颅脑外伤后颅内血肿清除术式的改进[7]，降低了致残率，使患者生命质量大大改善，从而提高了颅骨修补手术适应证患者的数量；而数字化影像技术和生命科学材料的发展，使颅骨修补手术效果得到了大大的提高[8]。对行颅骨修补术患者，从手术结束到完全清醒这段时间非常关键。瑞芬太尼的致痛敏作用，术后伤口疼痛，气管导管、引流管或吸痰管的刺激，气管导管的拔除，头部伤口敷料的包扎，吸入性麻醉药的残余作用，缺氧等，是影响患者从麻醉状态平稳过渡的主要不利因素，往往容易引起躁动[9-11]。躁动可使患者血压上升，心率加快，加速创面出血，还可导致引流管、敷料、修补材料的松动、脱落，对手术效果及预后造成一定的影响，甚至会引起一系列的严重并发症，如肺水肿、心律失常等，不利于患者康复。
传统的方法，可用注射度冷丁、芬太尼、吗啡或者异丙酚等阿片类镇痛药和/或麻醉药来提高患者在苏醒过程中对不良刺激的耐受，使患者平稳过渡。但上述药物都有抑制呼吸，干扰患者生命体征平稳的副作用，如度冷丁、芬太尼、吗啡可致缺氧、恶心、呕吐，进而使血压升高，脑血流量增多，颅内压升高，脑耗氧量增加，增加术后并发症如颅内出血、脑水肿的发生；且有延迟苏醒的弊端，不利于颅骨修补术患者早期神经功能恢复；吗啡还可引起瞳孔缩小，干扰术后对患者神经功能的观测和评估[12]。
右美托咪定可产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态或称为“合作”的镇静状态，这种独特的“清醒镇静”的特点，对神经外科躁动患者通常能达到合适的镇静，尤其适用于需要不断进行神经功能评估的患者；右美托咪定可以抑制交感神经过度兴奋，抑制去甲肾上腺素的释放，可降低颅内压，具有脑保护作用[13-15]。
本研究结果显示，T1、T2、T3、T4各时点，D1组和D2组的RS均明显低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），D1组和D2组的呛咳发生率均明显低于C组（P<0.05），表明右美托咪定可抑制苏醒时的躁动，提供良好镇静，保持生命体征稳定；结果还发现，D1组的心血管不良事件发生率均明显低于D2组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05），这与蒋正英等[16]的研究结果相同。类似，毋楠等[17]报道，全麻诱导前10 min内单次静脉泵注右美托咪定的剂量从0.25 μg/kg增大至0.75 μg/kg时，抑制气管插管反射的效应随之增强，但是当右美托咪定的剂量增大至1.0 μg/kg，其抑制效应相近，而窦性心动过缓和低血压的发生率却显著提高。表明低血压和心率减慢的发生与剂量有关；提示防范血压下降和心率减慢的不良反应，除了要注意输注的速度，还要掌握恰当的剂量。所以，较大剂量的右美托咪定在高龄、休克、心功能较差、基础心率慢或用β-受体阻滞药的患者应慎用或禁用。
综上所述，手术开始缝皮时泵注右美托咪定0.5 μg/kg提高了全麻下行颅骨修补术患者术后苏醒质量，减少了不良反应的发生，更为安全有效。
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（收稿日期：2015-03-03） （本文编辑：欧丽）