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【摘要】目的：研究采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌患者的效果。方法：回顾性分析我院2017年1月～2019年12月接收的62例食管癌患者的相关资料，以胸腹腔镜联合食管癌根治术患者为观察组（22例），传统开放三切口食管癌根治术患者为对照组（40例），比较两组治疗效果。结果：两组淋巴结清扫数目无差异、炎症因子也无差异，（P>0.05）；观察组与对照组比较，观察组术中出血量、胸腔引流量少，疼痛评分低；炎症因子较高，并发症发生率低，（P<0.05）。结论：胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌患者能提高手术效果、稳定病情。
【关键词】食管癌；胸腹腔镜联合食管癌根治术；治疗效果；安全
中图分类号：R735.1 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2021）02-0029-02
食管癌是目前常见的上消化道恶性肿瘤之一，预后较差。食管癌在50～60岁中老年群体内发病率高，其中最常见的是鳞状上皮癌。患病后，患者有吞咽困难等表现，据不完全统计[ 1 ]，本病病死率位居我国恶性肿瘤第四位，仅次于肺癌、肝癌及胃癌，严重威胁人们的生命健康。临床治疗本病以外科手术为主，传统手术方式是开放食管癌根治术，剖胸、使手术视野充分暴露，借助双腔气管插管、全身麻醉提高疗效，但体位特殊、长期机械通气等因素，引起该术式有创伤由于大、术中出血量多、并发症发生率高且术后恢复缓慢等缺点，影响患者生命质量。因此，探寻更有效，更易于患者接受的治疗方法有积极意义[ 2 ]。故本研究分析我院心胸外科2017年1月至2019年12月收治的食管癌患者资料进行治疗效果的比较分析，汇总。
1 资料和方法
1.1 一般资料
采用回顾性研究方法，收集我院心胸外科2017年1月至2019年12月收治的62例食管癌患者资料。观察组（n=22）：男性12例，女性10例，年龄51～68岁，平均（59.54±5.36）岁；病理类型：鳞癌13例，腺癌9例；病变部位：胸上段8例，胸中段7例，胸下段7例；对照组（n=40）：男性24例，女性16例，年龄52～69岁，平均（59.63±5.21）岁；病理类型：鳞癌23例，腺癌17例；病变部位：胸上段11例，胸中段10例，胸下段9例。两组基线资料比较未见统计学差异（P>0.05）。
纳入标准：（1）经胃镜、上消化道钡餐确诊[3]；（2）TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；（3）病变范围≤7 cm、纵隔淋巴结直径≤2 cm及横径≤3 cm；（4）肺部、颈部淋巴结未转移；（5）术前未探及远处转移、未行辅助疗法；（6）对“知情同意书”签字；（7）伦理委员会审核。
排除标准：（1）原发性脏器、转移性恶性肿瘤；（2）姑息、急诊及中转开放手术；（3）颈部淋巴结转移；（4）胸、腹部手术史；（5）器质性病变；（6）手术禁忌症者；（7）认知异常、中途转院。
1.2 方法
对照组：开放三切口食管癌根治术，予以患者气管插管全麻，在上腹部、右胸及左颈行手术切口，予以食管胃颈部吻合术，淋巴结行清扫操作。
观察组：全胸腹腔镜联合食管癌根治术，全麻+左侧卧位，以胸部右侧第7肋间腋中线处作为胸腔镜观察孔，以胸部右侧第4肋间腋前线处作为主操作孔，切口长度约是4 cm，右侧腋后线第5肋间行5 cm切口。患者下肺韧带行分离操作，充分暴露肺静脉，对下肺静脉淋巴结行清扫操作；将纵膈胸膜切开后游离食管，切断奇静脉，将食管及周围组织利用超声刀逐渐游离至胸廓入口，患者胸腔纵膈淋巴结、双侧喉返神经旁淋巴结行分离、清扫处理。腹腔镜下利用五孔法行腹部操作，游离胃部后裁成管状，颈部行衣领状切口8 cm～10 cm，游离皮瓣后，对双侧锁骨上窝及左右喉返神经旁淋巴结行清扫操作，确保胃部与颈部食管吻合。术后兩组患者均严格遵医嘱行抗感染治疗。
1.3 观察指标
①手术指标：两组术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流管引流量、术后48 h疼痛程度（参照视觉模拟评分法[4]，0～10分代表不同程度疼痛，轻度疼痛≤3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛≥7分，得分越低则疼痛感越轻）及住院时间（d）。
②炎症因子：抽取静脉血3 ml、置于抗凝试管，离心、RLISA法测IL-6、IL-8及IL-10值。
③并发症：统计两组发生术后吻合口瘘的例数。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 手术指标
两组比较淋巴结清扫数目未见统计学差异（P>0.05）观察组术中出血量、胸腔引流量较对照组更少，疼痛评分较对照组低（P<0.05），见表1。
2.2 两组炎症因子
两组炎症因子术前比较无差异，（P>0.05）两组炎症因子术后与对照组比较，观察组更高（P<0.05），见表2。
2.3 并发症
62例患者手术后，观察组（n=22）发生吻合口瘘1例，
并发症发生率为4.54%；对照组（n=40）吻合口瘘10例，并发症发生率25.00%，χ2=4.0690，P=0.0436，观察组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
食管癌在我国的发病率较高，早期无典型症状，随着病情发展则出现消瘦、进行性吞咽困难、脱水及无力等表现，疾病发展至晚期后可侵犯食管外组织，病死率高，直接危及生命，因此雷威[5]认为，早期行针对性外科手术治疗是稳定病情的关键，便于加速患者疾病康复进程、获得良好治愈疾病效果。 有研究报道[6]，胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗该疾病能提高整体疗效，具有微创、并发症少及术后恢复快等优势。同时能满足切除范围广和清扫淋巴结彻底的治疗需求。通过右胸操作能充分显露全部胸段食管，游离食管且清扫左右喉返神经旁的淋巴结，通过腹部操作能达到清扫腹腔淋巴结的目的，并且在上述操作时对胸导管、喉返神经及气管膜部等结构能仔细辨别，降低清扫淋巴结难度。其次，该术式能放大手术视野，术中采用超声刀能达到止血效果，缓解术后疼痛感，同时能降低并发症发生风险[7]，分析其原因主要有以下三点：（1）胸腹腔镜联合食管癌根治术能维持胸壁的完整性，无需对肋骨行切断、牵拉等操作，减少了对胸部肌肉的创伤，使患者术后疼痛感明显减小；（2）通过右胸操作能缓解肺组织的压迫感；（3）由于术后疼痛感缓解，利于患者早期下床活动，从而达到良好的手术恢复效果，安全可靠[8]。另外，开放术选择颈部、胸部及腹部三切口，严重损害机体功能，引起呼吸循环阻碍、疼痛等不适，增加术后呼吸衰竭风险，因此选择腹腔镜微创术可降低并发症，具创伤小、未切开膈肌等优势，完整保留胸部、腹部，减少干扰心肺的可能性，且该术式能缓解疼痛、降低疼痛分泌炎症因子，减少患者痰量、减小手术影响呼吸功能的可能，达到远期疗效目的。
本研究结果显示，两组比较淋巴结清扫数目无差异、炎症因子也无差异（P>0.05）观察组术中出血量、胸腔引流量较对照组少，疼痛评分较对照组低；炎症因子较对照组高，并发症率较对照组低（P<0.05）与王昕田等的报道结论相同，因此联合治疗能增强疗效，减小炎症因子的峰值浓度、缓解手术创伤带来的应激性，改善患者不适、具较高价值，本文吻合口瘘发生率为4.54%，考虑与胃部血供、术后营养因素有关，发生后需行对症處理：（1）保证引流通畅性，确诊后经B超定位、放置胸腔闭式引流，吻合口用生理盐水多次冲洗，逐渐形成窦道；（2）提供静脉营养、肠内营养支持，满足机体消耗量、提供营养需求，且加强抗感染疗法、促进疾病转归。
综上所述，食管癌患者采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗能减少患者术中出血量、胸腔引流量，缓解疼痛感且减少并发症发生，具临床可推广性。
参考文献
[1] 路威，张士法，刘洪锋，孙久贺，宋儒，蔡海波.胸腹腔镜联合食管癌根治术在局部晚期食管癌中应用的视频要点[J].中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（6）：631-632.
[2] 王郑.胸腹腔镜下食管癌根治术对老年患者应激反应及肺功能指标的影响[J].检验医学与临床，2020，17（4）：498-501，506.
[3] 李宏伟，赵呈华.胸腹腔镜联合食管癌根治术对老年食管癌患者的近期疗效及安全性[J].癌症进展，2020，18（3）：297-299，320.
[4] 张利，高东艳，刘伟，陈慧清.单肺通气对胸腹腔镜联合食管癌根治术患者肺内分流率和claudin-4蛋白的影响[J].山西医科大学学报，2020，51（1）：105-108.
[5] 雷威，陈会波，安迎，黄和超，余启松，蒋宝亚，王鑫波.胸腹腔镜联合手术和传统开胸手术对食管癌根治术患者肺功能及炎性反应的影响[J].实用临床医药杂志，2020，24（1）：73-77.
[6] 乔飞.胸腹腔镜联合根治术对食管癌患者术后炎症反应及肺功能的影响[J].华夏医学，2019，32（6）：14-17.
[7] 薛春竹，王贤芝，张熠，张文林，母存富.胸腹腔镜与开胸食管癌根治术对患者肺功能影响及临床疗效的对照研究[J].重庆医学，2020，49（1）：102-105，110.
[8] 戴宁凰，郑中锋，李威，陆波，庄淮千.胸腹腔镜联合下食管癌根治术治疗食管癌的临床疗效[J].江苏医药，2019，45（9）：961-963.
【关键词】食管癌；胸腹腔镜联合食管癌根治术；治疗效果；安全
中图分类号：R735.1 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2021）02-0029-02
食管癌是目前常见的上消化道恶性肿瘤之一，预后较差。食管癌在50～60岁中老年群体内发病率高，其中最常见的是鳞状上皮癌。患病后，患者有吞咽困难等表现，据不完全统计[ 1 ]，本病病死率位居我国恶性肿瘤第四位，仅次于肺癌、肝癌及胃癌，严重威胁人们的生命健康。临床治疗本病以外科手术为主，传统手术方式是开放食管癌根治术，剖胸、使手术视野充分暴露，借助双腔气管插管、全身麻醉提高疗效，但体位特殊、长期机械通气等因素，引起该术式有创伤由于大、术中出血量多、并发症发生率高且术后恢复缓慢等缺点，影响患者生命质量。因此，探寻更有效，更易于患者接受的治疗方法有积极意义[ 2 ]。故本研究分析我院心胸外科2017年1月至2019年12月收治的食管癌患者资料进行治疗效果的比较分析，汇总。
1 资料和方法
1.1 一般资料
采用回顾性研究方法，收集我院心胸外科2017年1月至2019年12月收治的62例食管癌患者资料。观察组（n=22）：男性12例，女性10例，年龄51～68岁，平均（59.54±5.36）岁；病理类型：鳞癌13例，腺癌9例；病变部位：胸上段8例，胸中段7例，胸下段7例；对照组（n=40）：男性24例，女性16例，年龄52～69岁，平均（59.63±5.21）岁；病理类型：鳞癌23例，腺癌17例；病变部位：胸上段11例，胸中段10例，胸下段9例。两组基线资料比较未见统计学差异（P>0.05）。
纳入标准：（1）经胃镜、上消化道钡餐确诊[3]；（2）TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；（3）病变范围≤7 cm、纵隔淋巴结直径≤2 cm及横径≤3 cm；（4）肺部、颈部淋巴结未转移；（5）术前未探及远处转移、未行辅助疗法；（6）对“知情同意书”签字；（7）伦理委员会审核。
排除标准：（1）原发性脏器、转移性恶性肿瘤；（2）姑息、急诊及中转开放手术；（3）颈部淋巴结转移；（4）胸、腹部手术史；（5）器质性病变；（6）手术禁忌症者；（7）认知异常、中途转院。
1.2 方法
对照组：开放三切口食管癌根治术，予以患者气管插管全麻，在上腹部、右胸及左颈行手术切口，予以食管胃颈部吻合术，淋巴结行清扫操作。
观察组：全胸腹腔镜联合食管癌根治术，全麻+左侧卧位，以胸部右侧第7肋间腋中线处作为胸腔镜观察孔，以胸部右侧第4肋间腋前线处作为主操作孔，切口长度约是4 cm，右侧腋后线第5肋间行5 cm切口。患者下肺韧带行分离操作，充分暴露肺静脉，对下肺静脉淋巴结行清扫操作；将纵膈胸膜切开后游离食管，切断奇静脉，将食管及周围组织利用超声刀逐渐游离至胸廓入口，患者胸腔纵膈淋巴结、双侧喉返神经旁淋巴结行分离、清扫处理。腹腔镜下利用五孔法行腹部操作，游离胃部后裁成管状，颈部行衣领状切口8 cm～10 cm，游离皮瓣后，对双侧锁骨上窝及左右喉返神经旁淋巴结行清扫操作，确保胃部与颈部食管吻合。术后兩组患者均严格遵医嘱行抗感染治疗。
1.3 观察指标
①手术指标：两组术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流管引流量、术后48 h疼痛程度（参照视觉模拟评分法[4]，0～10分代表不同程度疼痛，轻度疼痛≤3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛≥7分，得分越低则疼痛感越轻）及住院时间（d）。
②炎症因子：抽取静脉血3 ml、置于抗凝试管，离心、RLISA法测IL-6、IL-8及IL-10值。
③并发症：统计两组发生术后吻合口瘘的例数。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 手术指标
两组比较淋巴结清扫数目未见统计学差异（P>0.05）观察组术中出血量、胸腔引流量较对照组更少，疼痛评分较对照组低（P<0.05），见表1。
2.2 两组炎症因子
两组炎症因子术前比较无差异，（P>0.05）两组炎症因子术后与对照组比较，观察组更高（P<0.05），见表2。
2.3 并发症
62例患者手术后，观察组（n=22）发生吻合口瘘1例，
并发症发生率为4.54%；对照组（n=40）吻合口瘘10例，并发症发生率25.00%，χ2=4.0690，P=0.0436，观察组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
食管癌在我国的发病率较高，早期无典型症状，随着病情发展则出现消瘦、进行性吞咽困难、脱水及无力等表现，疾病发展至晚期后可侵犯食管外组织，病死率高，直接危及生命，因此雷威[5]认为，早期行针对性外科手术治疗是稳定病情的关键，便于加速患者疾病康复进程、获得良好治愈疾病效果。 有研究报道[6]，胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗该疾病能提高整体疗效，具有微创、并发症少及术后恢复快等优势。同时能满足切除范围广和清扫淋巴结彻底的治疗需求。通过右胸操作能充分显露全部胸段食管，游离食管且清扫左右喉返神经旁的淋巴结，通过腹部操作能达到清扫腹腔淋巴结的目的，并且在上述操作时对胸导管、喉返神经及气管膜部等结构能仔细辨别，降低清扫淋巴结难度。其次，该术式能放大手术视野，术中采用超声刀能达到止血效果，缓解术后疼痛感，同时能降低并发症发生风险[7]，分析其原因主要有以下三点：（1）胸腹腔镜联合食管癌根治术能维持胸壁的完整性，无需对肋骨行切断、牵拉等操作，减少了对胸部肌肉的创伤，使患者术后疼痛感明显减小；（2）通过右胸操作能缓解肺组织的压迫感；（3）由于术后疼痛感缓解，利于患者早期下床活动，从而达到良好的手术恢复效果，安全可靠[8]。另外，开放术选择颈部、胸部及腹部三切口，严重损害机体功能，引起呼吸循环阻碍、疼痛等不适，增加术后呼吸衰竭风险，因此选择腹腔镜微创术可降低并发症，具创伤小、未切开膈肌等优势，完整保留胸部、腹部，减少干扰心肺的可能性，且该术式能缓解疼痛、降低疼痛分泌炎症因子，减少患者痰量、减小手术影响呼吸功能的可能，达到远期疗效目的。
本研究结果显示，两组比较淋巴结清扫数目无差异、炎症因子也无差异（P>0.05）观察组术中出血量、胸腔引流量较对照组少，疼痛评分较对照组低；炎症因子较对照组高，并发症率较对照组低（P<0.05）与王昕田等的报道结论相同，因此联合治疗能增强疗效，减小炎症因子的峰值浓度、缓解手术创伤带来的应激性，改善患者不适、具较高价值，本文吻合口瘘发生率为4.54%，考虑与胃部血供、术后营养因素有关，发生后需行对症處理：（1）保证引流通畅性，确诊后经B超定位、放置胸腔闭式引流，吻合口用生理盐水多次冲洗，逐渐形成窦道；（2）提供静脉营养、肠内营养支持，满足机体消耗量、提供营养需求，且加强抗感染疗法、促进疾病转归。
综上所述，食管癌患者采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗能减少患者术中出血量、胸腔引流量，缓解疼痛感且减少并发症发生，具临床可推广性。
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[1] 路威，张士法，刘洪锋，孙久贺，宋儒，蔡海波.胸腹腔镜联合食管癌根治术在局部晚期食管癌中应用的视频要点[J].中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（6）：631-632.
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[3] 李宏伟，赵呈华.胸腹腔镜联合食管癌根治术对老年食管癌患者的近期疗效及安全性[J].癌症进展，2020，18（3）：297-299，320.
[4] 张利，高东艳，刘伟，陈慧清.单肺通气对胸腹腔镜联合食管癌根治术患者肺内分流率和claudin-4蛋白的影响[J].山西医科大学学报，2020，51（1）：105-108.
[5] 雷威，陈会波，安迎，黄和超，余启松，蒋宝亚，王鑫波.胸腹腔镜联合手术和传统开胸手术对食管癌根治术患者肺功能及炎性反应的影响[J].实用临床医药杂志，2020，24（1）：73-77.
[6] 乔飞.胸腹腔镜联合根治术对食管癌患者术后炎症反应及肺功能的影响[J].华夏医学，2019，32（6）：14-17.
[7] 薛春竹，王贤芝，张熠，张文林，母存富.胸腹腔镜与开胸食管癌根治术对患者肺功能影响及临床疗效的对照研究[J].重庆医学，2020，49（1）：102-105，110.
[8] 戴宁凰，郑中锋，李威，陆波，庄淮千.胸腹腔镜联合下食管癌根治术治疗食管癌的临床疗效[J].江苏医药，2019，45（9）：961-963.