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【摘要】目的：通过5例剖宫产瘢痕处妊娠（CSP）患者的临床特点、诊断及治疗，提高基层医院妇产科医生及超声科医生对此病的认识。方法：回顾性分析2009至2012年收治的5例剖宫产瘢痕处妊娠（CSP）患者的诊疗过程。结果：5例患者中只有1例首次超声提示CSP，其余4例首次超声均提示宫内早孕。3例转诊，2例因大出血急诊行开腹手术。结论：剖宫产瘢痕处妊娠发病率低，误诊率高，病情发展快，出血量大，常常危及患者生命，早期诊断、早期治疗很重要。
【关键词】剖宫产 瘢痕妊娠 早诊断 早治疗
【中图分类号】R714【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）05-0096-02
Abstract：
Keywords：
剖宫产瘢痕处妊娠指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处，在瘢痕处生长发育。是剖宫产的远期并发症。随着剖宫率的上升，剖宫产瘢痕处妊娠的患病率明显上升。由于该病临床表现缺乏特异性，早期不易确诊，常因误诊为宫内妊娠行人工流产术导致大出血、失血性休克危及生命。我院2009至2012年共收治5例，现将病例报道如下。
1病例资料
例1：患者，34岁，孕3产1，剖宫产1次，以“停经45天，阴道流血7天”为主诉入院，入院查生命体征平稳，妇检：阴道少量暗褐色分泌物，子宫略大，质软，无压痛。彩超示：子宫肌层回声均匀，内膜厚8mm，子宫下段切口处探及范围约44×28mm混合回声不均区，边界尚清，CDFI示血供丰富，子宫前壁下段子宫肌层仅为15mm，双侧附件未见明显异常。血-HCG示：1288900mIU/ml。诊为剖宫产瘢痕处妊娠。因我院是基层医院，技术水平有限，转诊省级医院。
例2：患者，32岁，孕2产1，剖宫产1次，以“药流后半个月，阴道流血未净”入院，该患者因停经46天，于当地乡镇医院超声提示“宫内早孕”行米非司酮+米索前列醇药物流产，药流后一直流血未净半个月入我院，入院时查体：生命体征平稳，妇检：宫颈光滑，子宫前位、略大、质软、无压痛。彩超示：子宫下段前壁见范围约47×44mm不均质偏低回声，边界尚清，CDFI示血供较丰富，子宫下段前壁肌层仅18mm，余肌层回声均匀，内膜居中，厚7mm，双侧附件未见明显异常。血-HCG： 3400000mIU/ml诊为CSP，转诊上级医院。
例3：患者，27岁，孕2产1，剖宫产术后1年半，因停经11周，超声提示“宫内早孕，头臀长56cm”于我院口服米非司酮+米索前醇药物流产，并米索加量，只有少量阴道流血，未见胎儿排除，加用卡孕栓亦未排除。药物流产失败，遂行钳刮术，钳出胎儿及胎盘，术中出血较多，约400ml，术中静点缩宫素，宫颈注射缩宫素，舌下含服卡孕栓，流血好转。术后一周返院复查B超，B超提示子宫正常大小，子宫前壁下段外突范围约60×60mm不均质回声，边界尚清，考虑剖宫产瘢痕处巨大血肿，转诊省级医院。
例4：患者38岁，孕3 产2，剖宫产1次，以“停经21周，要求终止妊娠”入院，因瘢痕子宫予口服米非司酮+米索前列醇药物流产，米非司酮75mg，日2次口服，2天，第三天口服米索，根据宫缩情况调整米索用量，胎儿自然娩出，胎盘滞留，行钳取胎盘术，术中钳取大部分胎盘组织，阴道出血汹涌，似流水样，立即予静滴催产素，宫颈注射催产素，舌下含服卡孕栓，肌注垂体后叶素，无效，向家属交待病情，立即行开腹探查术，同时输血输液抗休克对症治疗，术中见子宫约妊娠10周大，子宫前壁峡部原切口疤痕处明显隆起，范围约65×60cm，呈紫蓝色改变，避开膀胱，于原瘢痕处做一横切口，见前壁下段肌层菲薄，约15mm，其表面粗糙不平，似胎盘组织附着，考虑植入性胎盘前置，遂行瘢痕处病灶切除+子宫修补术。
病例5：患者45岁，孕3产2，剖宫产1次，以停经40周入院，入院查生命体征平稳，心肺无殊，孕足月腹形，超声提示前置胎盘，完善检查，行子宫下段剖宫产术。术中切开子宫下段时出血汹涌，立即胎盘造洞快速娩出胎儿，手取胎盘，发现胎盘植入于前壁下段，出血汹涌，立即输血输液，开通多条静脉，向家属交待病情，行子宫切除术。
2讨论
21病因及发病机制目前尚存争议，部分学者认为，子宫下段血管不丰富，术后易发生纤维化及愈合不良，瘢痕处出现微裂隙或缺损，受精卵在此种植，生长形成异位妊娠。
22诊断早期诊断尤为重要，亦是保留生育功能的关健。临床上常结合剖宫产史、临床表现、辅助检查予以诊断。
221临床表现早期CSP临床表现[1]368%患者基本无症状，约386%的患者有阴道出血，部分患者感到腹部不适或轻度疼痛，只是在超声检查时偶然发现为CSP。中晚期患者[1]可有轻微切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，子宫破裂时常伴有突发的剧烈腹痛、晕厥、腹腔内积血，抢救不及时会有生命危险。
222辅助检查诊断主要依靠超声检查，超声检查准确率高，且检查简单、经济、无创伤性。孟涛[2]提出如下诊断标准：
超声早期诊断标准：宫腔及宫颈内均没有胎囊;妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处;妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄或缺如;妊娠物内部及周边血流丰富，呈高速低阻血流频谱。
早期超声分三种类型：①子宫瘢痕处肌层内孕囊型——经典类型：宫腔、宫颈管内无孕囊，孕囊生长在子宫峡部前壁，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱或消失。②子宫瘢痕处及宫腔内孕囊型：孕囊大部分位于子宫瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方伸入或附着于瘢痕处，痕痕处肌层变薄。③包块型：子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，多为前两种类型误诊为宫内孕行清宫术后的结果，行清宫术可致瘢痕部位巨大血肿形成或术中大出血。
超声中晚期诊断①胎盘植入黑白超声：胎盘后低回声带消失;胎盘后低回声带不规则;膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断;局部团块突向膀胱;胎盘内出现“干酪”或“虫蚀”样无回声区。②胎盘植入彩色超声：广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流伴湍流的血池;膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管;胎盘周围血管明显扩张。③胎盘植入三维超声：正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富;侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。三维超声诊断效果较黑白及彩色超声好。 5例患者中只有例1首次超声提示CSP，考虑为第一种类型—子宫瘢痕处肌层内孕囊型。而其余4例首次超声均提示宫内早孕，考虑为宫腔内孕囊型。这一类型容易误诊为宫内孕。例2诊为宫内早孕行药物流产后阴道流血淋漓不断，经B超复查最终诊为CSP;例3行药物流产失败，行钳刮术，术中出血多，予缩宫治疗好转，术后一周复查B超，发现子宫前壁下段较大包块，考虑剖宫产瘢痕处巨大血肿。为宫腔孕囊型误诊为宫内孕行流产术后的结果。由宫腔孕囊型转为包块型。例4、例5为宫腔孕囊型在宫内继续生长发育，例4在中期引产清宫术中发生大出血，行开腹手术，术中证实为植入性胎盘前置;例5到妊娠足月，因前置胎盘行剖宫产终止妊娠，术中证实为植入性胎盘前置。
23治疗
231早期治疗目前为止尚无统一治疗标准，治疗应该个体化，以去除病灶，保留子宫为原则。还应依据自己的治疗情况。治疗方法[2]有：杀胚或化疗药物治疗;超声引导下抽吸入;宫腔镜下清宫术;宫—腹腔镜联合手术;选择性子宫动脉栓塞术;子宫切除术。基层医院一是没有治疗CSP的经验，二是没有这方面的技术，故只要发现CSP，就尽早转诊上级医院。例1、2、3均转诊上级医院。在基层医院，如果发生CSP患者行人工流产术大出血时，刘欣艳[3]等建议参考以下流程：① 观察生命体征，开放静脉输液通道，补充血容量，积极抢救失血性休克。②给予子宫收缩药和止血药物。③局部压迫止血：可在宫腔放置Foley尿管或宫纱填塞止血，紧急情况下，可以用4把卵圆钳分别钳夹宫颈的12点、3点、6点和9点，旋转90度，起到暂时阻断子宫下段血流的目的，为后续治疗或转诊争取时间。④急诊行开腹病灶切除术。在无生育要求或非常紧急的情况下，为保全生命需要迅速行全子宫切除术。止血满意，患者预后好。
232中晚期治疗期待治疗，尽可能延长孕周。期待中如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫则应紧急剖宫产终止妊娠。例4在中期引产清宫术中发生大出血，行开腹手术，并行瘢痕处病灶切除+子宫修补术。例5到妊娠足月，因前置胎盘行剖宫产终止妊娠，术中发现胎盘植入于前壁下段，出血汹涌，因患者年龄大，无生育要求，为挽救生命行子宫切除术。
24预防严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率、提高剖宫产缝合技术可减少CSP的发病率;加强剖宫产后妇女的避孕宣传，降低非意愿妊娠，以减低CSP的高危人群，从而减少CSP发病率;因本病误诊率高，提高超声科医师对本病的认识、超声技术以及阴式超声的广泛应用可提高CSP的诊断率，以达到早诊断早治疗;临床医师应加强对这一疾病的病因、诊断及治疗，若处理不及时或方法不当，常可引起大出血而切除子宫，使患者失去生育能力。早孕时应常规行B超检查，孕20周时常规超声筛查胎盘位置，如胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应严密影像学随访，注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。
综上所述，随着剖宫率的上升，CSP的发病率也呈上升趋势，一旦处理不当可能造成子宫破裂、大出血等严重并发症，轻则丧失生育能力，重则孕妇死亡，应引起我们广大妇产科临床医生的高度重视。提高CSP的诊断水平，早诊断、早治疗。参考文献
[1]刘欣艳，吴琳琳，郎景和.妇产科学新进展[J].2011-2012：24
[2]孟涛.剖宫产瘢痕处妊娠.2013年省级继续医学教育项目[J].2013：37～47
[3]刘欣艳，吴琳琳，郎景和.妇产科学新进展[J].2011-2012：30
（收稿日期：20140116）
【关键词】剖宫产 瘢痕妊娠 早诊断 早治疗
【中图分类号】R714【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）05-0096-02
Abstract：
Keywords：
剖宫产瘢痕处妊娠指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处，在瘢痕处生长发育。是剖宫产的远期并发症。随着剖宫率的上升，剖宫产瘢痕处妊娠的患病率明显上升。由于该病临床表现缺乏特异性，早期不易确诊，常因误诊为宫内妊娠行人工流产术导致大出血、失血性休克危及生命。我院2009至2012年共收治5例，现将病例报道如下。
1病例资料
例1：患者，34岁，孕3产1，剖宫产1次，以“停经45天，阴道流血7天”为主诉入院，入院查生命体征平稳，妇检：阴道少量暗褐色分泌物，子宫略大，质软，无压痛。彩超示：子宫肌层回声均匀，内膜厚8mm，子宫下段切口处探及范围约44×28mm混合回声不均区，边界尚清，CDFI示血供丰富，子宫前壁下段子宫肌层仅为15mm，双侧附件未见明显异常。血-HCG示：1288900mIU/ml。诊为剖宫产瘢痕处妊娠。因我院是基层医院，技术水平有限，转诊省级医院。
例2：患者，32岁，孕2产1，剖宫产1次，以“药流后半个月，阴道流血未净”入院，该患者因停经46天，于当地乡镇医院超声提示“宫内早孕”行米非司酮+米索前列醇药物流产，药流后一直流血未净半个月入我院，入院时查体：生命体征平稳，妇检：宫颈光滑，子宫前位、略大、质软、无压痛。彩超示：子宫下段前壁见范围约47×44mm不均质偏低回声，边界尚清，CDFI示血供较丰富，子宫下段前壁肌层仅18mm，余肌层回声均匀，内膜居中，厚7mm，双侧附件未见明显异常。血-HCG： 3400000mIU/ml诊为CSP，转诊上级医院。
例3：患者，27岁，孕2产1，剖宫产术后1年半，因停经11周，超声提示“宫内早孕，头臀长56cm”于我院口服米非司酮+米索前醇药物流产，并米索加量，只有少量阴道流血，未见胎儿排除，加用卡孕栓亦未排除。药物流产失败，遂行钳刮术，钳出胎儿及胎盘，术中出血较多，约400ml，术中静点缩宫素，宫颈注射缩宫素，舌下含服卡孕栓，流血好转。术后一周返院复查B超，B超提示子宫正常大小，子宫前壁下段外突范围约60×60mm不均质回声，边界尚清，考虑剖宫产瘢痕处巨大血肿，转诊省级医院。
例4：患者38岁，孕3 产2，剖宫产1次，以“停经21周，要求终止妊娠”入院，因瘢痕子宫予口服米非司酮+米索前列醇药物流产，米非司酮75mg，日2次口服，2天，第三天口服米索，根据宫缩情况调整米索用量，胎儿自然娩出，胎盘滞留，行钳取胎盘术，术中钳取大部分胎盘组织，阴道出血汹涌，似流水样，立即予静滴催产素，宫颈注射催产素，舌下含服卡孕栓，肌注垂体后叶素，无效，向家属交待病情，立即行开腹探查术，同时输血输液抗休克对症治疗，术中见子宫约妊娠10周大，子宫前壁峡部原切口疤痕处明显隆起，范围约65×60cm，呈紫蓝色改变，避开膀胱，于原瘢痕处做一横切口，见前壁下段肌层菲薄，约15mm，其表面粗糙不平，似胎盘组织附着，考虑植入性胎盘前置，遂行瘢痕处病灶切除+子宫修补术。
病例5：患者45岁，孕3产2，剖宫产1次，以停经40周入院，入院查生命体征平稳，心肺无殊，孕足月腹形，超声提示前置胎盘，完善检查，行子宫下段剖宫产术。术中切开子宫下段时出血汹涌，立即胎盘造洞快速娩出胎儿，手取胎盘，发现胎盘植入于前壁下段，出血汹涌，立即输血输液，开通多条静脉，向家属交待病情，行子宫切除术。
2讨论
21病因及发病机制目前尚存争议，部分学者认为，子宫下段血管不丰富，术后易发生纤维化及愈合不良，瘢痕处出现微裂隙或缺损，受精卵在此种植，生长形成异位妊娠。
22诊断早期诊断尤为重要，亦是保留生育功能的关健。临床上常结合剖宫产史、临床表现、辅助检查予以诊断。
221临床表现早期CSP临床表现[1]368%患者基本无症状，约386%的患者有阴道出血，部分患者感到腹部不适或轻度疼痛，只是在超声检查时偶然发现为CSP。中晚期患者[1]可有轻微切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，子宫破裂时常伴有突发的剧烈腹痛、晕厥、腹腔内积血，抢救不及时会有生命危险。
222辅助检查诊断主要依靠超声检查，超声检查准确率高，且检查简单、经济、无创伤性。孟涛[2]提出如下诊断标准：
超声早期诊断标准：宫腔及宫颈内均没有胎囊;妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处;妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄或缺如;妊娠物内部及周边血流丰富，呈高速低阻血流频谱。
早期超声分三种类型：①子宫瘢痕处肌层内孕囊型——经典类型：宫腔、宫颈管内无孕囊，孕囊生长在子宫峡部前壁，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱或消失。②子宫瘢痕处及宫腔内孕囊型：孕囊大部分位于子宫瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方伸入或附着于瘢痕处，痕痕处肌层变薄。③包块型：子宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，多为前两种类型误诊为宫内孕行清宫术后的结果，行清宫术可致瘢痕部位巨大血肿形成或术中大出血。
超声中晚期诊断①胎盘植入黑白超声：胎盘后低回声带消失;胎盘后低回声带不规则;膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断;局部团块突向膀胱;胎盘内出现“干酪”或“虫蚀”样无回声区。②胎盘植入彩色超声：广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流伴湍流的血池;膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管;胎盘周围血管明显扩张。③胎盘植入三维超声：正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富;侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。三维超声诊断效果较黑白及彩色超声好。 5例患者中只有例1首次超声提示CSP，考虑为第一种类型—子宫瘢痕处肌层内孕囊型。而其余4例首次超声均提示宫内早孕，考虑为宫腔内孕囊型。这一类型容易误诊为宫内孕。例2诊为宫内早孕行药物流产后阴道流血淋漓不断，经B超复查最终诊为CSP;例3行药物流产失败，行钳刮术，术中出血多，予缩宫治疗好转，术后一周复查B超，发现子宫前壁下段较大包块，考虑剖宫产瘢痕处巨大血肿。为宫腔孕囊型误诊为宫内孕行流产术后的结果。由宫腔孕囊型转为包块型。例4、例5为宫腔孕囊型在宫内继续生长发育，例4在中期引产清宫术中发生大出血，行开腹手术，术中证实为植入性胎盘前置;例5到妊娠足月，因前置胎盘行剖宫产终止妊娠，术中证实为植入性胎盘前置。
23治疗
231早期治疗目前为止尚无统一治疗标准，治疗应该个体化，以去除病灶，保留子宫为原则。还应依据自己的治疗情况。治疗方法[2]有：杀胚或化疗药物治疗;超声引导下抽吸入;宫腔镜下清宫术;宫—腹腔镜联合手术;选择性子宫动脉栓塞术;子宫切除术。基层医院一是没有治疗CSP的经验，二是没有这方面的技术，故只要发现CSP，就尽早转诊上级医院。例1、2、3均转诊上级医院。在基层医院，如果发生CSP患者行人工流产术大出血时，刘欣艳[3]等建议参考以下流程：① 观察生命体征，开放静脉输液通道，补充血容量，积极抢救失血性休克。②给予子宫收缩药和止血药物。③局部压迫止血：可在宫腔放置Foley尿管或宫纱填塞止血，紧急情况下，可以用4把卵圆钳分别钳夹宫颈的12点、3点、6点和9点，旋转90度，起到暂时阻断子宫下段血流的目的，为后续治疗或转诊争取时间。④急诊行开腹病灶切除术。在无生育要求或非常紧急的情况下，为保全生命需要迅速行全子宫切除术。止血满意，患者预后好。
232中晚期治疗期待治疗，尽可能延长孕周。期待中如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫则应紧急剖宫产终止妊娠。例4在中期引产清宫术中发生大出血，行开腹手术，并行瘢痕处病灶切除+子宫修补术。例5到妊娠足月，因前置胎盘行剖宫产终止妊娠，术中发现胎盘植入于前壁下段，出血汹涌，因患者年龄大，无生育要求，为挽救生命行子宫切除术。
24预防严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率、提高剖宫产缝合技术可减少CSP的发病率;加强剖宫产后妇女的避孕宣传，降低非意愿妊娠，以减低CSP的高危人群，从而减少CSP发病率;因本病误诊率高，提高超声科医师对本病的认识、超声技术以及阴式超声的广泛应用可提高CSP的诊断率，以达到早诊断早治疗;临床医师应加强对这一疾病的病因、诊断及治疗，若处理不及时或方法不当，常可引起大出血而切除子宫，使患者失去生育能力。早孕时应常规行B超检查，孕20周时常规超声筛查胎盘位置，如胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应严密影像学随访，注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。
综上所述，随着剖宫率的上升，CSP的发病率也呈上升趋势，一旦处理不当可能造成子宫破裂、大出血等严重并发症，轻则丧失生育能力，重则孕妇死亡，应引起我们广大妇产科临床医生的高度重视。提高CSP的诊断水平，早诊断、早治疗。参考文献
[1]刘欣艳，吴琳琳，郎景和.妇产科学新进展[J].2011-2012：24
[2]孟涛.剖宫产瘢痕处妊娠.2013年省级继续医学教育项目[J].2013：37～47
[3]刘欣艳，吴琳琳，郎景和.妇产科学新进展[J].2011-2012：30
（收稿日期：20140116）