【摘 要】
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胰岛素替代治疗是糖尿病患者最生理、最有效、不良反应最小的治疗方法,胰岛素笔注射以其易掌握和剂量精确等优势成为目前临床运用最广泛的治疗方法[1].但胰岛素属于高危药物,
【机 构】
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宁波市北仑区人民医院内分泌科,浙江大学公共卫生学院社会医学系
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胰岛素替代治疗是糖尿病患者最生理、最有效、不良反应最小的治疗方法,胰岛素笔注射以其易掌握和剂量精确等优势成为目前临床运用最广泛的治疗方法[1].但胰岛素属于高危药物,有报道胰岛素笔注射不良事件居各类不良事件发生的第3位[2].根本原因分析法（root cause analysis,RCA）为回溯性失误分析工具,着眼于发现某个问题的真正原因并执行必要的行动方案予以排除[3].现笔者利用RCA对宁波市北仑区人民医院三西病区胰岛素笔注射发生的不良事件进行调查分析,探讨根本原因及实施方案,以尽可能避免类似事件的发
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