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[摘 要]基于上海市长宁区周家桥街道的实地调查，发现随着家庭医生政策有效实施以来，其不仅为城市居民提供了健康卫生服务，还对城市社区建设产生了许多重要影响。笔者以社区观察和居民访谈为依据，归纳出家庭医生政策对城市社区建设的作用：整合了社区力量、提升了社区服务、提高了社区自治水平、促进了社区和谐，又在此基础上进一步提出家庭医生政策还存有的不足和改进建议。
[关键词]家庭医生政策;社区建设;作用
良好的公共政策不仅可以增加社区公共福祉，还可以有效推动社区建设，调动社区居民参与公共事务的积极性，提升社区自治水平。家庭医生政策是贯彻政府提供社区基本医疗卫生服务宗旨的重要措施和内容，在实施的过程中，逐步改善了社区的诸多方面，如提高了社区的信任度，形成良好的医居关系，增强了居民的社区归属感，完善了社区的互惠规范，建立了社区健康自治小组，提高了社区居民获取外部社会医疗资源的能力等，这些重要的变化都积极有力地推动了社区建设的重要内容，包括提供优质的社区公共卫生服务、整合了社区力量、提高社区的自治水平以及促进了社区和谐稳定发展。本文主要以探究良好的公共政策运行对社区建设的积极影响为目的，以上海市长宁区周家桥街道为调研对象，运用访谈和问卷等资料收集方法，分析家庭医生政策的推行对社区建设的积极作用，并对家庭医生政策的长效运行提供一些可行性建议。
上海市长宁区作为全国首批家庭醫生执业方式与服务模式改革试点地区，按照全科医生“6+X”的改革要求，于2012年11月开始进行了家庭医生签约服务模式的探索①。周家桥街道是长宁区家庭医生政策试点的街道之一，政策的实施和落地效果显著，从2013年至今，周家桥街道的家庭医生签约户逐渐增多，签约率达到98%左右，居委覆盖率也从50%上升为100%，大部分的居民对家庭医生的服务态度、服务效果和交流时间表示满意，满意程度达到91%以上。
家庭医生制度的实施主要通过三个环节：宣传、签约和监督服务履行。 第一个环节是家庭医生制度的宣传环节。党组织起牵头作用，基层政府街道、居民自治组织社区居委、社区自治团队、社区志愿者起到支持作用。首先，通过党工委、党总支、党支部等会议的召开，从党建条线，将家庭医生政策和制度宣传至党员，党员起先锋模范作用，动员群众积极参与到家庭医生制度中来。其次，街道、社区服务中心和居委会为家庭医生提供社区的重点群体基本数据和资料，如老年人（包括孤老、失独老人等）、退休女职工、家庭困难党员、残疾人、有精神问题的居民等。除此之外，居委会为家庭医生提供宣传平台，比如召开睦邻点会议、楼组长会议、志愿者会议等，由家庭医生积极宣传家庭医生制度内容以及展示个人的能力，并在社区公告栏张贴公示家庭医生名片，供居民参考。第二个环节是医居签约。主要由社区卫生中心与居委会、自治团队和志愿者等多方利益共同协作完成。楼组长和志愿者带着家庭医生进行户访，询问是否签约，或者由楼组长进行统计签约意愿，最终有签约意愿的居民与家庭医生签订协议，没有签约意愿的可以不签约。 第三个环节是服务监督和实施环节。在家庭医生落实服务项目过程中，主要依靠街道、社区服务中心和居委会的支持，建立了家庭医生工作室、社区卫生服务点等。另外，也包括在社工陪同下的“医疗下沉”，入户诊断和访问，完善居民患者的身体档案等。从家庭医生政策的推行过程来看：社区卫生服务不是简单地把医学知识和医院服务应用于社区中，而是要实现社区卫生服务模式社区化②，整合社区人力资源，发挥好社区各方力量，为居民提供社区卫生服务。
笔者在调研过程中发现，家庭医生政策的良好运行可以有效推动社区建设，主要体现在整合社区力量提供高质量的社区公共卫生服务，建立健康自治小组管理社区居民健康，提高了社区的自治水平以及促进社区和谐稳定发展。
家庭医生政策在社区街道、居委会、社区志愿性自治团队和居民的共同支持下稳步推进。居民党组织带领和组织党员动员社区居民积极响应家庭医生政策。居民委员会及其社工再进一步宣传和推广，并推动家庭医生政策落实的具体工作，承担了宣传与监督、提供信息与民情工作。楼组长、居民志愿者们成为家庭医生的助力与帮手，社工、楼组长和社区志愿者团队帮助宣传解释家庭医生政策的具体内容和签约细则，以及帮助家庭医生做居民户访工作，社区卫生服务中心、家庭医生工作室和家庭医生积极配合居委会的相关宣传工作，并通过收集社区居民的身体健康信息，为社区居民建立个人的身体健康档案。由此，我们发现，在家庭医生政策的推广过程中，社区的各方力量相互配合，集中整合社区的人力、物力，共同为社区提供优质的公共卫生服务。
（1）社区内部卫生服务：“医疗下沉”与“双管齐下”
“医疗下沉”使居民从之前的寻医求医转变为医生主动送医，居民患者接受医生的细心照料。这种方式塑造和强化了居民的“服务享有者”的身份，凸显居民的社区主人翁的地位，提高了居民的获得感，让居民切实体会到“被关心”和“被照料”。当家庭医生入户诊断时，会在常规的血压、血糖、药物的检查之后，与患者本人以及家属做较长时间的沟通，以询问身体状况，而居民患者也会向家庭医生倾诉家长里短、吐露内心忧虑，“生理心理双管齐下”的治疗方式效果显著，确实让居民的高血压与高血糖等慢性病得到一定的缓解，这也让居民更加信任医生的专业能力，增强了医患之间的信任程度。家庭医生不仅照顾好居民身体，还疏导好居民心理，“医疗下沉”的主动送医方式和“生理心理双管齐下”治疗方式，增强了医生与居民间的亲切感和信任感。由于家庭医生的私人电话是对居民公开的并保持24小时通畅，促使医患两方间联系频率增强。比如在访谈中，A居民提道：“我家女儿在大医院检查过后，他们建议女儿动手术，但是，我回到家，我必须要再问问我的家庭医生。” 同时，家庭医生服务时间的全覆盖，使得家庭医生让居民觉得更有安全感，更加依赖家庭医生，医生的服务行动也被居民大大肯定，给予了医生很大的自豪感和成就感，因此也促使医生与居民间的信任从契约信任转为了熟人信任，强化彼此间的信任关系。
（2）社区外部医疗服务：绿色通道
在家庭医生政策内容中包含了“由家庭医生转诊至二三级医疗机构享受便捷转诊和优先预约专家门诊;以及根据病情需要由家庭医生便捷分诊到康复中心、老年护理院或临终关怀机构”等优惠政策措施。在政策运行过程中，居民患者确实通过家庭医生更便捷地获取了外部社会医疗资源。比如在访谈中，A居民提及：“我之前发生急性病情时，我的家庭医生主动帮忙联系了他熟悉的三甲医院的医生，经过绿色通道，我及时得到三甲医院的医疗资源。”
从某种意义上说，家庭医生政策提高了居民在社会结构中获取稀缺医疗资源的能力，可以使得社区居民获得更全面的医疗服务。
在家庭医生政策的推进过程中，居民为了能更好地管理健康和便于互相监督，成立了“健康自我管理小组”，形成社区居民患者间相互告知信息和管理身体健康的社区公共参与网络和组织载体。比如在访谈中，几位居民提道：“大家都相互提醒要及时去社区卫生医院拿刚补充的日常药品，社区医院排队的人数要是多的话，大家就先一起去买个菜，回来再去医院。”
健康管理小组密切了居民间的联系，提高了居民参与社区公共事务的积极性，强化了社区自治意识，提高了居民的自我管理能力。同时，居委会及社工会询问居民有关家庭医生的一些感受，居民也可以隨时和居委会反馈关于家庭医生政策的意见，提升了居民对社区卫生健康服务的参与度和积极性。这样，有助于让以前的
“搭便车的人” ③和“看门人” ④都变成了积极参与社区公共活动的“积极分子” ⑤。比如在访谈中，居民表示：“以后会更加积极地参与这样代表公共利益的社区事务中，这些让我们得益的政策要多多配合和支持。”
（1）互惠意识增强
以前社区内的社区公约、居民公约、楼道公约和社区规范等，更多的是存在于“纸质”上的文字，是一种制度性的社区规范，而没有很好地培育社区居民遵守社区规范和互帮互助。而随着家庭医生政策的推行，家庭医生政策中的医生与居民间的契约互惠关系逐步转变为基于私人关系的互惠规范，且不需要太多的惩罚措施来支持，这样“内化于心”的互惠规范会更有内聚力，也有利于整个社区的公共互惠规范的形成。在家庭医生提供服务后，居民对医生的信任度逐渐增强，同时，也促进了家庭医生不断强化自身的责任意识，切实履行好自己的职责，遵守家庭医生政策的相关规范。友好亲密的医患关系，使得契约性的责任和义务内化为熟人间的照顾，且形成了一种“理解和支持”的公共互惠意识，有助于形成社区内的“公共精神”。比如在访谈中，D居民说：“和医生慢慢都熟悉了，他那么帮助我，我这没什么事情也不想那么麻烦他，他们也很辛苦的。”L医生说：“和居民很熟悉之后，他们有什么心里话都会和我说的，我能帮的就帮助他，多陪他们聊聊也是好的。”
（2）居民社区归属感增强
家庭医生会为居民建立身体健康档案和居民健康信息管理体系，包括会询问到家族病史之类的敏感信息，在楼组长与社工的配合下，他们收集居民健康信息，科学准确地记录居民的身体状况，居民也积极配合医生建立身体档案，增强了社区居民对社区卫生工作的认可和对社区的归属感。比如在访谈中，B居民表示：“我所有的健康信息都在这个社区，医生也很了解我的身体和心里面想的事情，知根知底的，感觉就像我的家人，很亲切。”
另外，家庭医生政策中的孕产妇和儿童服务项目，使得社区内的居民享受从出生到死亡的服务，这种简化版的“摇篮到坟墓”的社区卫生服务，增强城市社区的“熟人社区”属性，促使社区从“生人”社区向“熟
人”社区转变，有助于和谐邻里关系和和谐社区的建设。
基于社区家庭医生政策执行过程和落地效果的观察，发现了家庭医生政策对社区建设的积极推动作用，即整合社区各种人力资源和物质力量为社区居民提供了更加完善的公共卫生服务，建立健康管理自治小组管理居民健康，提升社区自治水平，并且家庭医生政策的实施形成更加良好的社区医居关系、居民与社区自治组织的关系、居民间关系，提升了社区的信任度和归属感，有助于和谐稳定的社区建设和发展。但是，在对社区建设的积极作用之下，家庭医生政策也面临一些问题，如家庭医生人力资源不足，家庭医生的有效激励机制不完善导致医生动力不足，每位家庭医生签约人数过多导致卫生服务质量下降，外部服务协同能力不足等。以家庭医生政策健康长效发展为着眼点，为实现家庭医生政策对社区建设的积极推动作用为目的，笔者针对家庭医生政策在运行过程中的问题，提出如下建议：
（1）进一步完善家庭医生的组织管理机制和激励机制，加强家庭医生队伍建设，提升家庭医生的服务能力，同时合理安排家庭医生的工作量，提升家庭医生的福利待遇以及完善家庭医生职称评审机制。
（2）进一步外部协同机制，保障卫生药物资源的充足⑥，畅通外部医疗资源获取的途径，提高社区卫生服务质量。
（3）加大力度培育社区内部的健康自治管理小组及团队，积极调动居民进行自我管理健康，参与到社区公共健康管理中，推动家庭医生政策的长效运行，从内至外更好地提供社区卫生服务，推进和谐社区建设。
注释：
①贺小林，梁鸿：《推进家庭责任医生制度改革的理论探讨与政策建议》，《中国卫生政策研究》，2012年第6期。
②马吏，薛秦香，廉昭：《试论城市社区社会资本对社区卫生服务发展的影响》，《中国医学伦理学》，2007年第1期。
③“搭便车的人”指的是仅仅消费公共服务而不履行公共职责的一些居民。
④“看门人”指的是只参与那些关乎自己利益的社区公共事务，其他的社区事务却不参与的居民。
⑤卢学晖，《城市社区精英主导自治模式：历史逻辑与作用机制》，《中国行政管理》2015年第8期。
⑥贺小林，《上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究》，2013年第27期。
（作者单位：中共上海市委党校）
（责任编辑 周 巍）
[关键词]家庭医生政策;社区建设;作用
良好的公共政策不仅可以增加社区公共福祉，还可以有效推动社区建设，调动社区居民参与公共事务的积极性，提升社区自治水平。家庭医生政策是贯彻政府提供社区基本医疗卫生服务宗旨的重要措施和内容，在实施的过程中，逐步改善了社区的诸多方面，如提高了社区的信任度，形成良好的医居关系，增强了居民的社区归属感，完善了社区的互惠规范，建立了社区健康自治小组，提高了社区居民获取外部社会医疗资源的能力等，这些重要的变化都积极有力地推动了社区建设的重要内容，包括提供优质的社区公共卫生服务、整合了社区力量、提高社区的自治水平以及促进了社区和谐稳定发展。本文主要以探究良好的公共政策运行对社区建设的积极影响为目的，以上海市长宁区周家桥街道为调研对象，运用访谈和问卷等资料收集方法，分析家庭医生政策的推行对社区建设的积极作用，并对家庭医生政策的长效运行提供一些可行性建议。
一、家庭医生政策的背景与实施过程
上海市长宁区作为全国首批家庭醫生执业方式与服务模式改革试点地区，按照全科医生“6+X”的改革要求，于2012年11月开始进行了家庭医生签约服务模式的探索①。周家桥街道是长宁区家庭医生政策试点的街道之一，政策的实施和落地效果显著，从2013年至今，周家桥街道的家庭医生签约户逐渐增多，签约率达到98%左右，居委覆盖率也从50%上升为100%，大部分的居民对家庭医生的服务态度、服务效果和交流时间表示满意，满意程度达到91%以上。
家庭医生制度的实施主要通过三个环节：宣传、签约和监督服务履行。 第一个环节是家庭医生制度的宣传环节。党组织起牵头作用，基层政府街道、居民自治组织社区居委、社区自治团队、社区志愿者起到支持作用。首先，通过党工委、党总支、党支部等会议的召开，从党建条线，将家庭医生政策和制度宣传至党员，党员起先锋模范作用，动员群众积极参与到家庭医生制度中来。其次，街道、社区服务中心和居委会为家庭医生提供社区的重点群体基本数据和资料，如老年人（包括孤老、失独老人等）、退休女职工、家庭困难党员、残疾人、有精神问题的居民等。除此之外，居委会为家庭医生提供宣传平台，比如召开睦邻点会议、楼组长会议、志愿者会议等，由家庭医生积极宣传家庭医生制度内容以及展示个人的能力，并在社区公告栏张贴公示家庭医生名片，供居民参考。第二个环节是医居签约。主要由社区卫生中心与居委会、自治团队和志愿者等多方利益共同协作完成。楼组长和志愿者带着家庭医生进行户访，询问是否签约，或者由楼组长进行统计签约意愿，最终有签约意愿的居民与家庭医生签订协议，没有签约意愿的可以不签约。 第三个环节是服务监督和实施环节。在家庭医生落实服务项目过程中，主要依靠街道、社区服务中心和居委会的支持，建立了家庭医生工作室、社区卫生服务点等。另外，也包括在社工陪同下的“医疗下沉”，入户诊断和访问，完善居民患者的身体档案等。从家庭医生政策的推行过程来看：社区卫生服务不是简单地把医学知识和医院服务应用于社区中，而是要实现社区卫生服务模式社区化②，整合社区人力资源，发挥好社区各方力量，为居民提供社区卫生服务。
二、家庭医生政策对社区建设的积极作用
笔者在调研过程中发现，家庭医生政策的良好运行可以有效推动社区建设，主要体现在整合社区力量提供高质量的社区公共卫生服务，建立健康自治小组管理社区居民健康，提高了社区的自治水平以及促进社区和谐稳定发展。
1.整合了社区力量
家庭医生政策在社区街道、居委会、社区志愿性自治团队和居民的共同支持下稳步推进。居民党组织带领和组织党员动员社区居民积极响应家庭医生政策。居民委员会及其社工再进一步宣传和推广，并推动家庭医生政策落实的具体工作，承担了宣传与监督、提供信息与民情工作。楼组长、居民志愿者们成为家庭医生的助力与帮手，社工、楼组长和社区志愿者团队帮助宣传解释家庭医生政策的具体内容和签约细则，以及帮助家庭医生做居民户访工作，社区卫生服务中心、家庭医生工作室和家庭医生积极配合居委会的相关宣传工作，并通过收集社区居民的身体健康信息，为社区居民建立个人的身体健康档案。由此，我们发现，在家庭医生政策的推广过程中，社区的各方力量相互配合，集中整合社区的人力、物力，共同为社区提供优质的公共卫生服务。
2.提升了社区卫生服务质量
（1）社区内部卫生服务：“医疗下沉”与“双管齐下”
“医疗下沉”使居民从之前的寻医求医转变为医生主动送医，居民患者接受医生的细心照料。这种方式塑造和强化了居民的“服务享有者”的身份，凸显居民的社区主人翁的地位，提高了居民的获得感，让居民切实体会到“被关心”和“被照料”。当家庭医生入户诊断时，会在常规的血压、血糖、药物的检查之后，与患者本人以及家属做较长时间的沟通，以询问身体状况，而居民患者也会向家庭医生倾诉家长里短、吐露内心忧虑，“生理心理双管齐下”的治疗方式效果显著，确实让居民的高血压与高血糖等慢性病得到一定的缓解，这也让居民更加信任医生的专业能力，增强了医患之间的信任程度。家庭医生不仅照顾好居民身体，还疏导好居民心理，“医疗下沉”的主动送医方式和“生理心理双管齐下”治疗方式，增强了医生与居民间的亲切感和信任感。由于家庭医生的私人电话是对居民公开的并保持24小时通畅，促使医患两方间联系频率增强。比如在访谈中，A居民提道：“我家女儿在大医院检查过后，他们建议女儿动手术，但是，我回到家，我必须要再问问我的家庭医生。” 同时，家庭医生服务时间的全覆盖，使得家庭医生让居民觉得更有安全感，更加依赖家庭医生，医生的服务行动也被居民大大肯定，给予了医生很大的自豪感和成就感，因此也促使医生与居民间的信任从契约信任转为了熟人信任，强化彼此间的信任关系。
（2）社区外部医疗服务：绿色通道
在家庭医生政策内容中包含了“由家庭医生转诊至二三级医疗机构享受便捷转诊和优先预约专家门诊;以及根据病情需要由家庭医生便捷分诊到康复中心、老年护理院或临终关怀机构”等优惠政策措施。在政策运行过程中，居民患者确实通过家庭医生更便捷地获取了外部社会医疗资源。比如在访谈中，A居民提及：“我之前发生急性病情时，我的家庭医生主动帮忙联系了他熟悉的三甲医院的医生，经过绿色通道，我及时得到三甲医院的医疗资源。”
从某种意义上说，家庭医生政策提高了居民在社会结构中获取稀缺医疗资源的能力，可以使得社区居民获得更全面的医疗服务。
3.提高了社区自治水平
在家庭医生政策的推进过程中，居民为了能更好地管理健康和便于互相监督，成立了“健康自我管理小组”，形成社区居民患者间相互告知信息和管理身体健康的社区公共参与网络和组织载体。比如在访谈中，几位居民提道：“大家都相互提醒要及时去社区卫生医院拿刚补充的日常药品，社区医院排队的人数要是多的话，大家就先一起去买个菜，回来再去医院。”
健康管理小组密切了居民间的联系，提高了居民参与社区公共事务的积极性，强化了社区自治意识，提高了居民的自我管理能力。同时，居委会及社工会询问居民有关家庭医生的一些感受，居民也可以隨时和居委会反馈关于家庭医生政策的意见，提升了居民对社区卫生健康服务的参与度和积极性。这样，有助于让以前的
“搭便车的人” ③和“看门人” ④都变成了积极参与社区公共活动的“积极分子” ⑤。比如在访谈中，居民表示：“以后会更加积极地参与这样代表公共利益的社区事务中，这些让我们得益的政策要多多配合和支持。”
4.促进了社区和谐稳定
（1）互惠意识增强
以前社区内的社区公约、居民公约、楼道公约和社区规范等，更多的是存在于“纸质”上的文字，是一种制度性的社区规范，而没有很好地培育社区居民遵守社区规范和互帮互助。而随着家庭医生政策的推行，家庭医生政策中的医生与居民间的契约互惠关系逐步转变为基于私人关系的互惠规范，且不需要太多的惩罚措施来支持，这样“内化于心”的互惠规范会更有内聚力，也有利于整个社区的公共互惠规范的形成。在家庭医生提供服务后，居民对医生的信任度逐渐增强，同时，也促进了家庭医生不断强化自身的责任意识，切实履行好自己的职责，遵守家庭医生政策的相关规范。友好亲密的医患关系，使得契约性的责任和义务内化为熟人间的照顾，且形成了一种“理解和支持”的公共互惠意识，有助于形成社区内的“公共精神”。比如在访谈中，D居民说：“和医生慢慢都熟悉了，他那么帮助我，我这没什么事情也不想那么麻烦他，他们也很辛苦的。”L医生说：“和居民很熟悉之后，他们有什么心里话都会和我说的，我能帮的就帮助他，多陪他们聊聊也是好的。”
（2）居民社区归属感增强
家庭医生会为居民建立身体健康档案和居民健康信息管理体系，包括会询问到家族病史之类的敏感信息，在楼组长与社工的配合下，他们收集居民健康信息，科学准确地记录居民的身体状况，居民也积极配合医生建立身体档案，增强了社区居民对社区卫生工作的认可和对社区的归属感。比如在访谈中，B居民表示：“我所有的健康信息都在这个社区，医生也很了解我的身体和心里面想的事情，知根知底的，感觉就像我的家人，很亲切。”
另外，家庭医生政策中的孕产妇和儿童服务项目，使得社区内的居民享受从出生到死亡的服务，这种简化版的“摇篮到坟墓”的社区卫生服务，增强城市社区的“熟人社区”属性，促使社区从“生人”社区向“熟
人”社区转变，有助于和谐邻里关系和和谐社区的建设。
三、结语与建议
基于社区家庭医生政策执行过程和落地效果的观察，发现了家庭医生政策对社区建设的积极推动作用，即整合社区各种人力资源和物质力量为社区居民提供了更加完善的公共卫生服务，建立健康管理自治小组管理居民健康，提升社区自治水平，并且家庭医生政策的实施形成更加良好的社区医居关系、居民与社区自治组织的关系、居民间关系，提升了社区的信任度和归属感，有助于和谐稳定的社区建设和发展。但是，在对社区建设的积极作用之下，家庭医生政策也面临一些问题，如家庭医生人力资源不足，家庭医生的有效激励机制不完善导致医生动力不足，每位家庭医生签约人数过多导致卫生服务质量下降，外部服务协同能力不足等。以家庭医生政策健康长效发展为着眼点，为实现家庭医生政策对社区建设的积极推动作用为目的，笔者针对家庭医生政策在运行过程中的问题，提出如下建议：
（1）进一步完善家庭医生的组织管理机制和激励机制，加强家庭医生队伍建设，提升家庭医生的服务能力，同时合理安排家庭医生的工作量，提升家庭医生的福利待遇以及完善家庭医生职称评审机制。
（2）进一步外部协同机制，保障卫生药物资源的充足⑥，畅通外部医疗资源获取的途径，提高社区卫生服务质量。
（3）加大力度培育社区内部的健康自治管理小组及团队，积极调动居民进行自我管理健康，参与到社区公共健康管理中，推动家庭医生政策的长效运行，从内至外更好地提供社区卫生服务，推进和谐社区建设。
注释：
①贺小林，梁鸿：《推进家庭责任医生制度改革的理论探讨与政策建议》，《中国卫生政策研究》，2012年第6期。
②马吏，薛秦香，廉昭：《试论城市社区社会资本对社区卫生服务发展的影响》，《中国医学伦理学》，2007年第1期。
③“搭便车的人”指的是仅仅消费公共服务而不履行公共职责的一些居民。
④“看门人”指的是只参与那些关乎自己利益的社区公共事务，其他的社区事务却不参与的居民。
⑤卢学晖，《城市社区精英主导自治模式：历史逻辑与作用机制》，《中国行政管理》2015年第8期。
⑥贺小林，《上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究》，2013年第27期。
（作者单位：中共上海市委党校）
（责任编辑 周 巍）