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关键词：小儿多发性抽动症；李安源；名医经验；学术继承
中图分类号：R748 文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）08-0011-03
李安源教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医，博士研究生导师，从事中医、中西医结合儿科临床近40载，擅长治疗儿科疑难杂症，尤其治疗小儿多发性抽动症颇有效验。现将其治疗小儿多发性抽动症的学术思想总结如下。
1 学术思想
多发性抽动症是一种复杂的、慢性神经精神疾病，起病于儿童时期，以多种不自主的、快速的运动性抽动和不自主发声及猥亵言语为主要表现，常伴强迫、多动等行为和情绪障碍。中医无此病名，但有相同症状的文献记载，如《素问•至真要大论》曰：“风盛则动”，《张氏医通》云：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽”，《温病条辨•痉病瘛疭总论》曰：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”等。李教授结合多年临床经验，认为小儿多发性抽动症属中医“肝风”、“瘛疭”、“慢惊风”等范畴，病位主要在心、肝，涉及肾、脾等脏，治宜从“虚、风、痰、火”辨证施治。
1.1 病位主要在心、肝，涉及肾、脾等脏，以心肝亏虚、虚风内动为主
1.1.1 心肝亏虚、虚风内动 李教授认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速，阳常有余，阴常不足。感受外邪、饮食不节、衣被过暖等均可生热化燥，伤及脏腑之阴，阴不制阳，风气内动，诸证俱现。究其本源，实为阴虚阳亢，尤以心肝阴虚为多见；心主血脉而藏神，为精神之所舍。《灵枢•本神》曰：“所以任物者谓之心”。人的一切精神活动皆归于心。禀赋不足，精神怯弱，因外感热病或病后汗下太过均可累及于心。另外，心属火为阳脏，以动为患，小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，临床易出现心阴不足、心火有余、心神不守的病理改变。心虚不能任物，故虽常有所忆，但忆不能存，是以恍惚错谬，忽忽喜忘；血不营心，心失所养，则神不安舍，睡眠不宁而多梦，甚或出现夜惊；心阴不敛，则神思涣散，语多易动，同时虚烦少寐、咽干口渴、五心烦热、自汗盗汗。小儿心智未足，自我调节能力差，容易出现烦躁易怒、肝为刚脏，体阴用阳，主筋藏魂，其志怒，其气急，为人体罢极之本。“肝常有余，肾常虚，肝阳易亢”，正常情况下，肝肾之阴阳相互制约，处于动态的平衡状态，即《素问•生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”。肾阴常虚，无以制约肝阳，肝肾之阴阳失衡，而致阴虚阳亢，虚风内动，则可见性情执拗、冲动任性、秽语失聪、烦躁不安等肝气有余之象。肝主筋，开窍于目，肝风亢动，则出现眨眼努嘴、摇头、扭颈等肝风内动的表现；足厥阴肝经循喉咙、入颃颡，肝阴不足，颃颡失濡，则见喉中出声；肝藏血，血舍魂，阴血不足，筋脉失养，则四肢抽搐；肝血不足则魂不守舍，而出现梦呓、梦游等兼症。正如《素问•至真要大论》所云：“诸风掉眩，皆属于肝”。
1.1.2 痰浊阻窍、痰火扰心 脾为后天之本，小儿脏腑娇嫩，有“脾常虚”的生理特点。中医认为，“怪病多责之于痰”、“百病皆由痰作祟”。脾虚则易聚湿生痰，痰与风邪相携，易阻滞脏腑孔窍之经络，若风痰鼓动，上犯清窍，则挤眉弄眼；横窜经络，则发生头颈、四肢肌肉抽搐；痰阻气道则胸闷痰鸣；上壅咽喉则咽痒不适、怪声连连，或语声不断；流窜经络则肢体抽动。李教授认为，脾虚痰浊阻滞心窍也是多发性抽动症的重要病机。心在五脏中五行属火，主神明。《万氏家藏育婴秘诀•五脏证治总论》曰：“心属火，旺于夏，所谓壮火之气也”，小儿为“纯阳之体”，脏腑经络之气柔弱，感邪后易化火伤阴，引动肝风，如刘完素《宣明论方》中说：“小儿病者纯阳，热多冷少也”，故小儿有“心常有余”之说，《素问•灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”，《灵枢•本神》又云：“故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智”，详细论述了人体的情志活动与心的关系，故李教授认为，当痰火扰动心神，心神不宁，神明失志，便可见患儿出现猥亵言语、强迫、注意力不集中、多动等行为和情绪障碍。
1.2 治从“虚、风、痰、火”辨证施治
1.2.1 心肝亏虚、虚风内动证 治以养心柔肝，熄风止痉。以《医宗金鉴》之钩藤饮（人参、全蝎、羚羊角、天麻、甘草、钩藤）为基础，创制了宁动颗粒。方以党参易原方中人参以防温补太过，加用麦冬、白芍、生龙骨、生牡蛎、地龙等。宁动颗粒方中以天麻熄风镇惊为君，臣以党参、麦冬养心气、益心阴、安心神，白芍养血敛阴，柔肝缓急；佐以龙骨、牡蛎镇静安神，地龙解痉利咽，化痰通瘀，与天麻、白芍、龙骨、牡蛎合用加强熄风止痉之功；使以甘草以助麦冬、白芍养心之功，与白芍同行可缓解肌肉、筋脉挛急，并能调和诸药。全方共奏养心柔肝、熄风止痉、扶正祛邪之功。
1.2.2 痰浊阻窍、痰火扰心证 痰浊阻窍为主者，治以健脾祛湿，化痰熄风。常在《医学心悟》半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、蔓荆子、生姜、大枣、甘草）基础上化裁。
痰火扰心为主者，治以清心化痰，熄风止痉，以《三因极一病证方论》之温胆汤（半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草）为基础随症加减。临证常加石菖蒲、郁金、胆南星豁痰通窍，加钩藤、全蝎、蜈蚣祛风止痉，肢体抽动加桑枝、木瓜、伸筋草以舒筋通络；情绪不稳者加柴胡、白芍以疏肝解郁；心神不宁者加炙远志、五味子等养心安神；咽部发声不适者常加蝉蜕、僵蚕、射干疏风利咽；眨眼频繁者加菊花、木贼清热疏风。
1.3 重视情志调摄，注意饮食起居，病愈防复 由于多发性抽动症，强迫、注意力不集中、多动等行为和情绪障碍，加之家长不适当的干预，患儿常有轻度自卑或焦虑等表现。故李老师在药物治疗的同时，非常注意对患儿的心理治疗和情志的疏导，解决儿童的情绪问题与其它伴随症状。要求家长和老师对疾病有正确的认识，避免指责或强行制止抽动的发生，合理安排孩子的生活和学习，帮助其由于疾病带来的学习和生活上的不便，增强儿童的自信心。
李老师亦重视饮食起居的重要性。认为感染尤其是上呼吸道感染，常常诱发或使抽动症状加重，要求家长注意患儿冬春季节避寒保暖，预防感冒，避免过度劳累和看过于刺激性的电影或电视剧；饮食上注意均衡营养、平衡膳食，忌食辛辣或肥甘厚腻的食物，少食或少饮添加色素的零食或饮料。科学合理安排孩子的饮食起居，对提高疗效起着非常重要的作用。多发性抽动症易于反复，在临床症状消失后，应继续服药3~6个月，以防复发。
2 典型病例
例1：患儿张某，男，9岁，于2009年6月10日初诊。主诉：眨眼、清嗓、伴四肢抽动2年余。曾用氟哌啶醇、安坦等治疗未见明显缓解，慕名求治。症见：频繁眨眼、清嗓，四肢不自主抽动，心烦易怒，食欲减退，夜间汗多，睡眠欠安，秽语连篇，学习成绩极差。查：舌质红，舌苔薄黄，脉弦细数。神经系统查体无异常，脑电图、颅脑CT均正常。诊断：多发性抽动症。证属心肝亏虚，虚风内动。治以养心柔肝、熄风止痉。拟方宁动颗粒：天麻10 g，钩藤10 g，太子参10 g，麦冬10 g，白芍15 g，菊花10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，益智仁10 g，焦三仙各10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，早晚2次服，连服14 d。复诊：眨眼消失、清嗓及四肢抽动的频率与幅度明显减轻，盗汗改善，纳食倍增。方既效，当守原意，上方继服14 剂，症状基本消失。仍用上方化裁，制成颗粒继服3个月巩固疗效，随诊1年未见复发。
例2：孙某，男，8岁，于2010年4月27日初诊。1年前，出现皱眉，眨眼，摇头，扭颈，注意力不集中，家长起初认为，孩子是坏毛病，常加训斥，症状反而加重，患儿体型偏胖，纳差，眠可，大便溏，舌体胖大有齿痕、苔白厚腻，脉弦。诊断：多发性抽动症，证属脾虚失运、痰浊阻窍型。治以健脾化湿、祛痰熄风。温胆汤加减：法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，白术6 g，天麻10 g，钩藤10 g，醋柴胡6 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，煅龙骨、煅牡蛎各10 g，甘草3 g。10剂后复诊，上述症状减轻，上方去醋柴胡，加僵蚕6 g，伸筋草6 g，木瓜10 g，35剂，制水丸剂，每次服用15 g，每日3 次，饭后服用，服用3个月而愈。随访1年未见复发。
（收稿日期：2011-05-21）
中图分类号：R748 文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）08-0011-03
李安源教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医，博士研究生导师，从事中医、中西医结合儿科临床近40载，擅长治疗儿科疑难杂症，尤其治疗小儿多发性抽动症颇有效验。现将其治疗小儿多发性抽动症的学术思想总结如下。
1 学术思想
多发性抽动症是一种复杂的、慢性神经精神疾病，起病于儿童时期，以多种不自主的、快速的运动性抽动和不自主发声及猥亵言语为主要表现，常伴强迫、多动等行为和情绪障碍。中医无此病名，但有相同症状的文献记载，如《素问•至真要大论》曰：“风盛则动”，《张氏医通》云：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽”，《温病条辨•痉病瘛疭总论》曰：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”等。李教授结合多年临床经验，认为小儿多发性抽动症属中医“肝风”、“瘛疭”、“慢惊风”等范畴，病位主要在心、肝，涉及肾、脾等脏，治宜从“虚、风、痰、火”辨证施治。
1.1 病位主要在心、肝，涉及肾、脾等脏，以心肝亏虚、虚风内动为主
1.1.1 心肝亏虚、虚风内动 李教授认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速，阳常有余，阴常不足。感受外邪、饮食不节、衣被过暖等均可生热化燥，伤及脏腑之阴，阴不制阳，风气内动，诸证俱现。究其本源，实为阴虚阳亢，尤以心肝阴虚为多见；心主血脉而藏神，为精神之所舍。《灵枢•本神》曰：“所以任物者谓之心”。人的一切精神活动皆归于心。禀赋不足，精神怯弱，因外感热病或病后汗下太过均可累及于心。另外，心属火为阳脏，以动为患，小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，临床易出现心阴不足、心火有余、心神不守的病理改变。心虚不能任物，故虽常有所忆，但忆不能存，是以恍惚错谬，忽忽喜忘；血不营心，心失所养，则神不安舍，睡眠不宁而多梦，甚或出现夜惊；心阴不敛，则神思涣散，语多易动，同时虚烦少寐、咽干口渴、五心烦热、自汗盗汗。小儿心智未足，自我调节能力差，容易出现烦躁易怒、肝为刚脏，体阴用阳，主筋藏魂，其志怒，其气急，为人体罢极之本。“肝常有余，肾常虚，肝阳易亢”，正常情况下，肝肾之阴阳相互制约，处于动态的平衡状态，即《素问•生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”。肾阴常虚，无以制约肝阳，肝肾之阴阳失衡，而致阴虚阳亢，虚风内动，则可见性情执拗、冲动任性、秽语失聪、烦躁不安等肝气有余之象。肝主筋，开窍于目，肝风亢动，则出现眨眼努嘴、摇头、扭颈等肝风内动的表现；足厥阴肝经循喉咙、入颃颡，肝阴不足，颃颡失濡，则见喉中出声；肝藏血，血舍魂，阴血不足，筋脉失养，则四肢抽搐；肝血不足则魂不守舍，而出现梦呓、梦游等兼症。正如《素问•至真要大论》所云：“诸风掉眩，皆属于肝”。
1.1.2 痰浊阻窍、痰火扰心 脾为后天之本，小儿脏腑娇嫩，有“脾常虚”的生理特点。中医认为，“怪病多责之于痰”、“百病皆由痰作祟”。脾虚则易聚湿生痰，痰与风邪相携，易阻滞脏腑孔窍之经络，若风痰鼓动，上犯清窍，则挤眉弄眼；横窜经络，则发生头颈、四肢肌肉抽搐；痰阻气道则胸闷痰鸣；上壅咽喉则咽痒不适、怪声连连，或语声不断；流窜经络则肢体抽动。李教授认为，脾虚痰浊阻滞心窍也是多发性抽动症的重要病机。心在五脏中五行属火，主神明。《万氏家藏育婴秘诀•五脏证治总论》曰：“心属火，旺于夏，所谓壮火之气也”，小儿为“纯阳之体”，脏腑经络之气柔弱，感邪后易化火伤阴，引动肝风，如刘完素《宣明论方》中说：“小儿病者纯阳，热多冷少也”，故小儿有“心常有余”之说，《素问•灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”，《灵枢•本神》又云：“故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智”，详细论述了人体的情志活动与心的关系，故李教授认为，当痰火扰动心神，心神不宁，神明失志，便可见患儿出现猥亵言语、强迫、注意力不集中、多动等行为和情绪障碍。
1.2 治从“虚、风、痰、火”辨证施治
1.2.1 心肝亏虚、虚风内动证 治以养心柔肝，熄风止痉。以《医宗金鉴》之钩藤饮（人参、全蝎、羚羊角、天麻、甘草、钩藤）为基础，创制了宁动颗粒。方以党参易原方中人参以防温补太过，加用麦冬、白芍、生龙骨、生牡蛎、地龙等。宁动颗粒方中以天麻熄风镇惊为君，臣以党参、麦冬养心气、益心阴、安心神，白芍养血敛阴，柔肝缓急；佐以龙骨、牡蛎镇静安神，地龙解痉利咽，化痰通瘀，与天麻、白芍、龙骨、牡蛎合用加强熄风止痉之功；使以甘草以助麦冬、白芍养心之功，与白芍同行可缓解肌肉、筋脉挛急，并能调和诸药。全方共奏养心柔肝、熄风止痉、扶正祛邪之功。
1.2.2 痰浊阻窍、痰火扰心证 痰浊阻窍为主者，治以健脾祛湿，化痰熄风。常在《医学心悟》半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、蔓荆子、生姜、大枣、甘草）基础上化裁。
痰火扰心为主者，治以清心化痰，熄风止痉，以《三因极一病证方论》之温胆汤（半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草）为基础随症加减。临证常加石菖蒲、郁金、胆南星豁痰通窍，加钩藤、全蝎、蜈蚣祛风止痉，肢体抽动加桑枝、木瓜、伸筋草以舒筋通络；情绪不稳者加柴胡、白芍以疏肝解郁；心神不宁者加炙远志、五味子等养心安神；咽部发声不适者常加蝉蜕、僵蚕、射干疏风利咽；眨眼频繁者加菊花、木贼清热疏风。
1.3 重视情志调摄，注意饮食起居，病愈防复 由于多发性抽动症，强迫、注意力不集中、多动等行为和情绪障碍，加之家长不适当的干预，患儿常有轻度自卑或焦虑等表现。故李老师在药物治疗的同时，非常注意对患儿的心理治疗和情志的疏导，解决儿童的情绪问题与其它伴随症状。要求家长和老师对疾病有正确的认识，避免指责或强行制止抽动的发生，合理安排孩子的生活和学习，帮助其由于疾病带来的学习和生活上的不便，增强儿童的自信心。
李老师亦重视饮食起居的重要性。认为感染尤其是上呼吸道感染，常常诱发或使抽动症状加重，要求家长注意患儿冬春季节避寒保暖，预防感冒，避免过度劳累和看过于刺激性的电影或电视剧；饮食上注意均衡营养、平衡膳食，忌食辛辣或肥甘厚腻的食物，少食或少饮添加色素的零食或饮料。科学合理安排孩子的饮食起居，对提高疗效起着非常重要的作用。多发性抽动症易于反复，在临床症状消失后，应继续服药3~6个月，以防复发。
2 典型病例
例1：患儿张某，男，9岁，于2009年6月10日初诊。主诉：眨眼、清嗓、伴四肢抽动2年余。曾用氟哌啶醇、安坦等治疗未见明显缓解，慕名求治。症见：频繁眨眼、清嗓，四肢不自主抽动，心烦易怒，食欲减退，夜间汗多，睡眠欠安，秽语连篇，学习成绩极差。查：舌质红，舌苔薄黄，脉弦细数。神经系统查体无异常，脑电图、颅脑CT均正常。诊断：多发性抽动症。证属心肝亏虚，虚风内动。治以养心柔肝、熄风止痉。拟方宁动颗粒：天麻10 g，钩藤10 g，太子参10 g，麦冬10 g，白芍15 g，菊花10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，益智仁10 g，焦三仙各10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，早晚2次服，连服14 d。复诊：眨眼消失、清嗓及四肢抽动的频率与幅度明显减轻，盗汗改善，纳食倍增。方既效，当守原意，上方继服14 剂，症状基本消失。仍用上方化裁，制成颗粒继服3个月巩固疗效，随诊1年未见复发。
例2：孙某，男，8岁，于2010年4月27日初诊。1年前，出现皱眉，眨眼，摇头，扭颈，注意力不集中，家长起初认为，孩子是坏毛病，常加训斥，症状反而加重，患儿体型偏胖，纳差，眠可，大便溏，舌体胖大有齿痕、苔白厚腻，脉弦。诊断：多发性抽动症，证属脾虚失运、痰浊阻窍型。治以健脾化湿、祛痰熄风。温胆汤加减：法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，白术6 g，天麻10 g，钩藤10 g，醋柴胡6 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，煅龙骨、煅牡蛎各10 g，甘草3 g。10剂后复诊，上述症状减轻，上方去醋柴胡，加僵蚕6 g，伸筋草6 g，木瓜10 g，35剂，制水丸剂，每次服用15 g，每日3 次，饭后服用，服用3个月而愈。随访1年未见复发。
（收稿日期：2011-05-21）