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【摘要】目的：探讨儿童期糖尿病患者的临床综合治疗及酮症酸中毒的处理方法。方法：选取2013年9月～2014年12月收治的30例儿童期糖尿病患者临床治疗资料进行分析。结果：30例儿童期糖尿病者均血糖、尿糖恢复正常，昏迷患儿在2～3天清醒，合并症相继好转。无严重的并发症和感染发生。结论：儿童期糖尿病患者经胰岛素的正确应用为本病的主要治疗措施；饮食控制不宜过分严格，应保证正常生长发育，婴幼儿更应如此。
【关键词】儿童；糖尿病 ；胰岛素；酮症酸中毒
儿童期糖尿病一般是指15岁以前发病的糖尿病，其中绝大多数属I型糖尿病，少数为儿童期发病的成年发病型糖尿病（MODY）。起病急。1/3患儿病前有发热、感染史。多数患者以酮症酸中毒的方式起病；消瘦、多饮、多食、多尿等临床症状较成人为重；易致酮症酸中毒；久病未治可影响生长发育[1]。选取2013年9月～2014年12月收治的30例兒童期糖尿病患者临床治疗方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的儿童期糖尿病患者30例，其中男12例，女18例，年龄 3～13岁，平均9岁。病程2～4个月，主要表现为食欲亢进，多饮多尿，体重减轻，腹痛15例，右下腹疼痛1例，昏迷抽搐5例。
1.2 方法
1.2.1 胰岛素疗法 RI：0.4～1.0U/（kg·d）[首日以0.5～0.6U/（kg·d）为安全]，平均分为3～4次，分别于三餐前及睡前的加餐前20～30min皮下注射。此种短效胰岛素制剂适于初治病例。剂量稳定后可改用每日二次混合NPH注射。混合，分2次，于早餐前20～30min注射2/3量，晚餐前注射1/3量，以防止夜间低血糖。
1.2.2酮症酸中毒的处理 对酮症酸中毒应按危重急症及时抢救。主要应采取以下紧急措施：①迅速输液，扩充血容量，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡；②持续小剂量静脉滴注作用快速的胰岛素，控制高血糖，消除酮症。
1.2.2.1补液 根据失水量按中度脱水估计，应补液约80～120ml/（kg·d），再加继续失水量（尿量），于8h内输入计算液量的1/2，余量后16h～24h内输入。首先于1h内输入生理盐水20ml/kg，以后根据血钠浓度继续用生理盐水或改为0.45%的NaCl液，以后用液为每100ml液体中，含生理盐水20ml，15% kCl l ml，其余部分为注射用水，按1500ml/（m2·d）计算。如一个30kg患儿其治疗方案。
1.2.2.2补钾 需遵循缓给、早给、见尿补钾的原则。一般多从第二次输液开始，每次液体中均可加钾20～40mmol/L，相当于0.15～0.3%氯化钾。初期由于钾移向细胞外，血钾可正常，但随脱水及酸中毒的纠正、胰岛素及葡萄糖输入，钾大量返回细胞内，可引起致命性低钾血症。磷酸钾有利于氧从血红蛋白向组织释放，有助于酸中毒纠正，并能增强胰岛素作用，故推荐使用。但过多磷酸盐可致低钙血症，要注意血钙监测，及时补充钙剂。
1.2.2.3补碱 轻度酮症酸中毒，一般不需补碱。重症者，当血pH<7.2时，需补充碳酸氢钠1～2mmol/kg，即5%碳酸氢钠1.6～3.2ml/kg。
1.2.2.4胰岛素静脉滴注治疗 多用小剂量胰岛素持续静脉滴注。按0.1U/（kg·h），计算出3～4h胰岛素总量，加入180～240ml 0.9%NaCl液中，以1ml/min的速度静脉滴注。1～2h测血糖1次，血糖降至16.6mmol/L（300mg/dl）以下时，先皮下注射胰岛素0.25U/kg，30min后停止静脉滴注胰岛素，改用2.5%G.s，同时每加3g葡萄糖，静脉滴注胰岛素1U，以后改为每4～6h皮下注射胰岛素1次，用量按血糖（mg/ d1）/150=所需胰岛素单位/h。每2h测血糖1次，使血糖维持在11.1mmol/L（200mg/dl），尿糖（+）为宜。
1.2.2.5脑水肿的处理 儿童酮症酸中毒并发脑水肿较成人糖尿病多见，且常发生于病人血循环恢复，酸中毒已部分纠正，血糖正在下降，临床症状好转时，易被疏忽。临床表现为已清醒的病儿，又出现嗜睡、头痛，迅即昏迷，瞳孔散大。重者脑疝形成。病情进展快，病死率高。须立即静脉滴注甘露醇0.25g/kg，气管内插管人工呼吸，促使过度通气，脑血管收缩，降低颅压[2]。
2 结果
30例儿童期糖尿病者均血糖、尿糖恢复正常，昏迷患儿在2～3天清醒，合并症相继好转。无严重的并发症和感染发生。
3 讨论
糖尿病作为一种内分泌疾病，一直以来，胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病被认为是儿童糖尿病的主要类型，而2型糖尿病（T2DM）被认为是中老年人所特有的疾病。在近10年里，T2DM的发病趋向年轻化，全世界范围内均有儿童发病的报道。糖尿病并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，由于并发症的严重程度与疾病的持续时间有关，早年发病预示着成人以后发生更多的健康问题，如果通过筛查在疾病的无症状阶段得到诊断，早期治疗可以达到预防或延缓其并发症发生发展的目的。
儿童I型糖尿病起病较急，常由感染，情绪激惹或饮食不当诱发，出现“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）。也有少数患儿饮食正常甚至食欲减退，有些幼儿表现为夜尿增多或遗尿，诊断时易被忽略。大多数患儿呈慢性失水、消瘦、体力虚弱、营养不良、生长迟缓。查体可有肝脏明显增太，可达肋下3～4cm，但质软，表面光滑，多系脂肪浸润所致，常见于病程久、糖尿病控制差的患儿。且常伴发育落后，故也被称为“糖尿病侏儒”。大多数年长儿童起病较慢，症状隐袭，类似成人的I型糖尿病。在出现症状后3～6个月，虽未用胰岛素治疗，但仍未出现酮症酸中毒，有人将此称为“年轻的成年发病型糖尿病”。若停用，即使在非应激情况下也易发展为酮症酸中毒，胰岛素用量逐渐增大至稳定量，遂进入“永久糖尿病期” [3]。时间多在发病后5年左右。青春期由于性激素干扰，对胰岛素拮抗，病情易有波动，胰岛素用量再次增大。青春期后病情又趋稳定，但遇感染或应激状态，病情又会恶化。
儿童期I型糖尿病是一种终身的内分泌代谢性疾病。儿童处于不断的生长发育之中，故对儿童I型糖尿病的治疗既要终身坚持正确的胰岛素疗法，使患儿的代谢控制在基本正常水平，又要采取适合儿童生长的特殊饮食管理，配合适宜的精神心理治疗和体格锻炼，以保证正常的生长和青春期发育，提高生活质量，使病儿达到最佳的“健康”状态。这是一个复杂的系统工程，每个环节都不能有任何疏漏，须持之以恒，坚持终生。
随着糖尿病早期死亡率的下降，慢性病例增多，糖尿病儿童的保健日益受到人们的重视。为提高糖尿病患儿的生活质量，避免致残致盲及青年期后肾功衰竭或大血管等严重并发症，必须加强对病儿的管理。控制病情，①长期坚持、持续作好代谢控制；②认真进行每日家庭记录；③坚持胰岛素不间断的终身治疗；④密切观察血糖水平，行24h尿糖监测及糖化血红蛋白浓度定期监测。根据饮食、运动及应激状态而合理地调整胰岛素剂量，使血糖和尿糖控制在尽可能好的水平。做好定期复查，新病例出院后2～4周复诊1次。病情控制：空腹及餐后2h血糖应正常或稍偏高；②尿糖定性（-）～（++）；③糖化血红蛋白<8%；这些项目可1～3个月复查1次。复查中应注意生长发育情况，观察身长、体重、血压、青春期性发育的连续变化；每6个月～1年查一次眼底、肾功和血脂，及时发现和治疗并发症。
【参考文献】
[1] 福棠，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M]，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，2042-2051.
[2] 余秀兰，饶钒，余德兵.儿童时期糖尿病临床分析研究[J].中国医师杂志.2007.（9）8：1071-1072
[3]刘霞，陈寿康，陆小霞，董宗祈.以酮症酸中毒为首发症状的小儿糖尿病20例分析[J]. 中国当代儿科杂志.2000， 2（1）：019
【关键词】儿童；糖尿病 ；胰岛素；酮症酸中毒
儿童期糖尿病一般是指15岁以前发病的糖尿病，其中绝大多数属I型糖尿病，少数为儿童期发病的成年发病型糖尿病（MODY）。起病急。1/3患儿病前有发热、感染史。多数患者以酮症酸中毒的方式起病；消瘦、多饮、多食、多尿等临床症状较成人为重；易致酮症酸中毒；久病未治可影响生长发育[1]。选取2013年9月～2014年12月收治的30例兒童期糖尿病患者临床治疗方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的儿童期糖尿病患者30例，其中男12例，女18例，年龄 3～13岁，平均9岁。病程2～4个月，主要表现为食欲亢进，多饮多尿，体重减轻，腹痛15例，右下腹疼痛1例，昏迷抽搐5例。
1.2 方法
1.2.1 胰岛素疗法 RI：0.4～1.0U/（kg·d）[首日以0.5～0.6U/（kg·d）为安全]，平均分为3～4次，分别于三餐前及睡前的加餐前20～30min皮下注射。此种短效胰岛素制剂适于初治病例。剂量稳定后可改用每日二次混合NPH注射。混合，分2次，于早餐前20～30min注射2/3量，晚餐前注射1/3量，以防止夜间低血糖。
1.2.2酮症酸中毒的处理 对酮症酸中毒应按危重急症及时抢救。主要应采取以下紧急措施：①迅速输液，扩充血容量，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡；②持续小剂量静脉滴注作用快速的胰岛素，控制高血糖，消除酮症。
1.2.2.1补液 根据失水量按中度脱水估计，应补液约80～120ml/（kg·d），再加继续失水量（尿量），于8h内输入计算液量的1/2，余量后16h～24h内输入。首先于1h内输入生理盐水20ml/kg，以后根据血钠浓度继续用生理盐水或改为0.45%的NaCl液，以后用液为每100ml液体中，含生理盐水20ml，15% kCl l ml，其余部分为注射用水，按1500ml/（m2·d）计算。如一个30kg患儿其治疗方案。
1.2.2.2补钾 需遵循缓给、早给、见尿补钾的原则。一般多从第二次输液开始，每次液体中均可加钾20～40mmol/L，相当于0.15～0.3%氯化钾。初期由于钾移向细胞外，血钾可正常，但随脱水及酸中毒的纠正、胰岛素及葡萄糖输入，钾大量返回细胞内，可引起致命性低钾血症。磷酸钾有利于氧从血红蛋白向组织释放，有助于酸中毒纠正，并能增强胰岛素作用，故推荐使用。但过多磷酸盐可致低钙血症，要注意血钙监测，及时补充钙剂。
1.2.2.3补碱 轻度酮症酸中毒，一般不需补碱。重症者，当血pH<7.2时，需补充碳酸氢钠1～2mmol/kg，即5%碳酸氢钠1.6～3.2ml/kg。
1.2.2.4胰岛素静脉滴注治疗 多用小剂量胰岛素持续静脉滴注。按0.1U/（kg·h），计算出3～4h胰岛素总量，加入180～240ml 0.9%NaCl液中，以1ml/min的速度静脉滴注。1～2h测血糖1次，血糖降至16.6mmol/L（300mg/dl）以下时，先皮下注射胰岛素0.25U/kg，30min后停止静脉滴注胰岛素，改用2.5%G.s，同时每加3g葡萄糖，静脉滴注胰岛素1U，以后改为每4～6h皮下注射胰岛素1次，用量按血糖（mg/ d1）/150=所需胰岛素单位/h。每2h测血糖1次，使血糖维持在11.1mmol/L（200mg/dl），尿糖（+）为宜。
1.2.2.5脑水肿的处理 儿童酮症酸中毒并发脑水肿较成人糖尿病多见，且常发生于病人血循环恢复，酸中毒已部分纠正，血糖正在下降，临床症状好转时，易被疏忽。临床表现为已清醒的病儿，又出现嗜睡、头痛，迅即昏迷，瞳孔散大。重者脑疝形成。病情进展快，病死率高。须立即静脉滴注甘露醇0.25g/kg，气管内插管人工呼吸，促使过度通气，脑血管收缩，降低颅压[2]。
2 结果
30例儿童期糖尿病者均血糖、尿糖恢复正常，昏迷患儿在2～3天清醒，合并症相继好转。无严重的并发症和感染发生。
3 讨论
糖尿病作为一种内分泌疾病，一直以来，胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病被认为是儿童糖尿病的主要类型，而2型糖尿病（T2DM）被认为是中老年人所特有的疾病。在近10年里，T2DM的发病趋向年轻化，全世界范围内均有儿童发病的报道。糖尿病并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，由于并发症的严重程度与疾病的持续时间有关，早年发病预示着成人以后发生更多的健康问题，如果通过筛查在疾病的无症状阶段得到诊断，早期治疗可以达到预防或延缓其并发症发生发展的目的。
儿童I型糖尿病起病较急，常由感染，情绪激惹或饮食不当诱发，出现“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）。也有少数患儿饮食正常甚至食欲减退，有些幼儿表现为夜尿增多或遗尿，诊断时易被忽略。大多数患儿呈慢性失水、消瘦、体力虚弱、营养不良、生长迟缓。查体可有肝脏明显增太，可达肋下3～4cm，但质软，表面光滑，多系脂肪浸润所致，常见于病程久、糖尿病控制差的患儿。且常伴发育落后，故也被称为“糖尿病侏儒”。大多数年长儿童起病较慢，症状隐袭，类似成人的I型糖尿病。在出现症状后3～6个月，虽未用胰岛素治疗，但仍未出现酮症酸中毒，有人将此称为“年轻的成年发病型糖尿病”。若停用，即使在非应激情况下也易发展为酮症酸中毒，胰岛素用量逐渐增大至稳定量，遂进入“永久糖尿病期” [3]。时间多在发病后5年左右。青春期由于性激素干扰，对胰岛素拮抗，病情易有波动，胰岛素用量再次增大。青春期后病情又趋稳定，但遇感染或应激状态，病情又会恶化。
儿童期I型糖尿病是一种终身的内分泌代谢性疾病。儿童处于不断的生长发育之中，故对儿童I型糖尿病的治疗既要终身坚持正确的胰岛素疗法，使患儿的代谢控制在基本正常水平，又要采取适合儿童生长的特殊饮食管理，配合适宜的精神心理治疗和体格锻炼，以保证正常的生长和青春期发育，提高生活质量，使病儿达到最佳的“健康”状态。这是一个复杂的系统工程，每个环节都不能有任何疏漏，须持之以恒，坚持终生。
随着糖尿病早期死亡率的下降，慢性病例增多，糖尿病儿童的保健日益受到人们的重视。为提高糖尿病患儿的生活质量，避免致残致盲及青年期后肾功衰竭或大血管等严重并发症，必须加强对病儿的管理。控制病情，①长期坚持、持续作好代谢控制；②认真进行每日家庭记录；③坚持胰岛素不间断的终身治疗；④密切观察血糖水平，行24h尿糖监测及糖化血红蛋白浓度定期监测。根据饮食、运动及应激状态而合理地调整胰岛素剂量，使血糖和尿糖控制在尽可能好的水平。做好定期复查，新病例出院后2～4周复诊1次。病情控制：空腹及餐后2h血糖应正常或稍偏高；②尿糖定性（-）～（++）；③糖化血红蛋白<8%；这些项目可1～3个月复查1次。复查中应注意生长发育情况，观察身长、体重、血压、青春期性发育的连续变化；每6个月～1年查一次眼底、肾功和血脂，及时发现和治疗并发症。
【参考文献】
[1] 福棠，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M]，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，2042-2051.
[2] 余秀兰，饶钒，余德兵.儿童时期糖尿病临床分析研究[J].中国医师杂志.2007.（9）8：1071-1072
[3]刘霞，陈寿康，陆小霞，董宗祈.以酮症酸中毒为首发症状的小儿糖尿病20例分析[J]. 中国当代儿科杂志.2000， 2（1）：019