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调查分析6例乳胶导尿管脱出或气囊破裂的原因，提出有效的防范措施。通过操作流程分析和体外实验，找出乳胶导尿管脱出原因为：6例患者均应用了石蜡油润滑，大量残留的亲油性润滑剂致使乳胶导尿管气囊变质破裂脱出。认为使用乳胶导尿管时除选择合适尿管、严格掌握球囊注水量外，还应注意应用正确的润滑剂，石蜡油对乳胶尿管腐蚀作用明显，尤其对气囊部分极易腐蚀破裂导致脱管，改用硅胶导尿管或二甲基硅油润滑剂可预防同类不良事件发生。