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【摘要】目的 探讨流程管理在基层医院压疮防治中的应用效果。 方法 将2009年1月至2009年12月收治的采取传统压疮管理模式的病人做为对照组，将2010年1月至2010年12月收治的实施压疮流程管理模式的病人做为观察组。比较2组申报难免压疮例数、实际发生压疮例数、院外压疮带入例数和压疮治疗转归的情况。结果2组申报难免压疮例数、院内压疮发生例数和压疮的治愈率比较有显著差异。2010年实际发生压疮/申报难免压疮例数、实际发生压疮/有压疮危险患者例数比例较2009年显著降低。 结论流程管理在基层医院可以有效预防患者压疮的发生，提高压疮治愈率。
【关键词】流程管理 ；基层医院；防治；压疮
Application and effect of process management in prevention and treatment of pressure ulcer in primary hospitals
(Zhenghui Nursing Department of LuXian people，s hospital, Luzhou, Sichuan)
【Abstract】Aim To investigate the application and effect of process management in prevention and treatment of pressure ulcer in primary hospitals. Methods The control group were treated with traditional management mode of pressure ulcers from January 2009 to December 2009。The Patients admitted in January 2010 to December 2010 were treated with process management as experimental group. The data of reported cases of inevitable pressure ulcers, actual pressure ulcer, Pre-hospital pressure ulcer，and their outcomes between the two groups were compared. Results There difference was significant in the cases of inevitable pressure ulcers, actual pressure ulcer and the cure rate of pressure ulcer between the two groups.Compared with the data in 2009, the number of actual pressure ulcer/ Inevitable pressure ulcers ，actual pressure ulcer / risk of pressure ulcerin 2010 significantdeclined. Conclusion：The process management in primary hospital is effective in preventing the occurrence of pressure ulcers, and improving the cure rate of pressure ulcers.
【Key words】process management; primary hospital; prevention and treatment; pressure ulcer
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 [1]。国内外观点[2]认为，绝大多数压疮是可以预防的，尽管近年来对压疮预防的研究有了长足的进步，但发病率并没有下降的趋势，压疮仍是护理领域的一大难题[3]。为了进一步落实卫生部提出患者安全十大目标，为了有效防治压疮，我院于2010年建立并实施了压疮管理流程，提高了护士防治压疮的意识，提高了护士长管理压疮的能力，本文就流程管理在我院压疮防治中的应用进行总结，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象选择2009年1月至2010年12月入住我院患者23272例，其中院外压疮98例。将2009年1-12月收治的采取传统压疮管理模式的病人10333 例为对照组，将2010年1-12月收治的实施压疮流程管理模式的病人12939例为观察组。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统压疮管理模式，对于难免压疮及院外带入压疮患者，全院临床科室无统一的评估标准，护理人员采用传统的临床经验进行护理，以减少对组织的压力，加强翻身，增强患者免疫力和皮肤抵抗力等。
1.2.2观察组实施压疮流程管理。（1）建立压疮监控管理小组。护理部主任和14名护士长组成的特级、一级护理质量监控小组，负责全院的压疮管理。管理小组主要承担对全院护士进行压疮管理的培训、会诊、指导工作，制定防治压疮管理流程，包括入院皮肤评估、压疮上报、压疮的预报、难免压疮风险的告知。每天进行防治压疮流程的督察（压疮风险的评估、预防压疮措施、压疮的处理、健康教育的落实等）。
（2）高危压疮筛选。患者入院后由责任护士入院评估的同时，采用压疮危险因素评估量表（Branden量表）[4]进行量化评估，Branden压疮危险因素表评估得分范围在6—23分，分值越小，发生压疮的危险性越高。其中15—18分表明有轻度危险患者；13—14分为中度危险患者；≤12分为高度危险患者。入院24h内由护士长进一步审核患者压疮风险分层，检查压疮预防措施是否切实有效，并提出和实施进一步的防范措施。
（3）压疮风险护理告知。压疮高危患者风险告知流程：压疮形成的原因→好发部位→预防措施→定时翻身→心理支持→安全告知[5]，，告知后请患者或家属签字，使患者及家属第一时间获取压疮护理的信息，增加护患间的沟通和了解，取得患者及家属对压疮预防和护理的支持与配合，患者或家属在告知表格中的签字要求一式两份，一份上报护理部压疮监控管理小组。院外压疮的告知流程：对于院外带入的压疮，按上报流程将Branden评分、压疮报告表，记录在表格中，当面向患者或家属告知评估的内容，目前已发生压疮的面积、部位、分级及原发病的情况，入院后将要实施的护理措施和要达到的目的，请患者或家属在上报表格中签字，同时上报护理部压疮监控管理小组。
（4）压疮预报。对于压疮危险因素评分≤12分者，护士长采用难免压疮申报表评估患者是否具备难免压疮发生的基本条件，难免压疮发生基本条件（如医嘱严格限制翻身、昏迷、偏瘫、骨盆骨折）≥2项，且压疮危险因素评分≤12分者，责任护士应及时报告护士长，并及时填写《难免压疮申报表》申请压疮监控管理小组评估并确定是否为难免压疮申报对象。压疮监控管理小组（护理部）接到科室申请后，派2位压疮监控管理小组成员24h内到科室评估患者，确认是否属于难免压疮申报对象，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见。院内压疮或院外带入压疮需24小时内上报护理部，并填写《压疮报表》。护理部鼓励临床科室主动申报难免压疮和已发生的压疮。对于确定为难免压疮高危对象且落实预防压疮相关措施而发生的压疮，不追究科室和当事人责任，不扣科室绩效分。（5）压疮护理会诊。对于高危患者、压疮患者填写护理会诊单，压疮监控管理小组成员轮流每日到科室检查难免压疮申报对象的预防措施落实情况及压疮病例的跟踪、评估、指导，并记录，护理部随时抽查。（6）落实压疮预防措施。①建立翻身卡，根据患者皮肤情况安排翻身频率；②减少摩擦力和剪切力；③使用压力解缓用具（如使用气垫床、海绵垫、翻身枕、水枕）；④做好皮肤护理（及时清洁皮肤，受刺激浸渍区域使用皮肤保护物，使用纸尿片或尿袋）；⑤营养支持（合适的热量和蛋白质的摄入）。（7）压疮的处理。凡是压疮由监控管理小组评估后，制定创面的清洗、敷料的使用、治疗等具体的护理措施，由科室责任护士负责落实。
1.2.3判定标准 分期按照组织损伤程度分3期 [6]。I度表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能回复正常。Ⅱ度损伤延伸到皮下脂肪层，受损的皮肤呈紫红色，皮下有硬解。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。Ⅲ度为损伤可深及皮下和深层组织。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者为浅表组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡。后者全层皮肤及骨骼、肌肉、肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌和毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。
1.2.4数据处理 采用spss13.0软件进行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组实际发生压疮/申报难免压疮患者数比较见表1。表1显示，对照组难免压疮申报率为0.464%，观察组难免压疮申报率为0.718%，2组比较差异有统计学意义，P=0.013<0.05，对照组实际发生压疮/申报难免压疮患者数比例为25%，观察组实际发生压疮/申报难免压疮患者数比例3.25%，2组比较差异有统计学意义，P=0.0001<0.05，说明观察组实际发生压疮/申报难免压疮例数比例较对照组显著降低。
2组实际发生压疮/有压疮危险患者例数、压疮治疗专归比较见表2。表2显示，对照组实际发生压疮/有压疮危险患者例数比为4.5%，对照组实际发生压疮/有压疮危险患者例数比为0.99%，2组发生率的差异有统计学意义，P=0.023<0.05，对照组压疮治愈率67.64%，观察组压疮治愈率89.06%，2组压疮治愈率的差异有统计学意义，P=0.009<0.05，说明观察组实际发生压疮/有压疮危险患者例数比例较对照组显著降低，压床治愈率显著提高。
表1 2组有压疮危险患者申报难免压疮例数、实际发生压疮例数、实际发生压疮/申报难免压疮患者数情况比较。
表2 有压疮危险患者中实际发生压疮例数/有压疮危险患者例数、院外带入压疮例数和压疮治疗转归情况比较。
实际发生压疮/有压疮危险院外带入压疮（例） 压疮治疗治疗转归
3 讨论
3.1 压疮流程管理的实施可提高护理措施的有效性
压疮的发生一直被认为是护理人员的过失，患者及家属因对信息掌握不全面，常认为患者住院后发生的压疮与护理有关【7】。应用压疮危险因素评估量表是预防压疮的关键，是有效干预的一部分【8】。运用压疮流程管理的护理告知，对患者发生压疮的危险因素进行综合分析后，与患者及家属沟通评分内容并给予教育，达成共识，提高了预防及护理措施的有效性。
3.2压疮流程管理的实施提高了护士工作的积极性
长期以来，一直认为压疮是可以预防，一旦发生压疮均属于差错，即使发生了院内压疮，管理者大多采用瞒报、漏报的态度，所以医院统计数据不真实。目前国内外护理界认为压疮大多可以预防，但并非全部，改变了以往一直认为压疮可以预防的观念，减轻护士的心理负担，调动了护士主动学习新知识、接受新观念的积极性，促进压疮护理从单一操作向护理专业化发展的推进。我院实施压疮流程管理以来，临床科室主动申报难免压疮，压疮管理小组每日督察，院内压疮的发生率也呈下降趋势，压疮会诊制度的建立和完善，充分发挥了集体的力量，提高了压疮的治愈率。
3.3压疮流程管理的实施提高了护理管理水平
压疮流程管理实施后，从护士到管理者都高度重视。合理的流程、清楚的标识、环环扣紧，使护理工作有条不紊。患者从入院开始，责任护士就常规评估患者的压疮风险，对高危压疮患者实施主动预防，使全院压疮管理按统一的流程进行，规范了护士行为，使压疮的防治管理形成制度化、常规化、程序化，使压疮的防治管理由“经验管理”向“科学管理”过渡，提高了压疮的防治管理的内涵质量。
3.4 压疮流程管理的实施有效预防了医疗纠纷
在临床工作实践过程中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗效果的满意程度【9】。早评估、早发现、早预防积极采取干预措施，进行环节管理和控制，保证预防措施落实是压疮管理的有效手段[10]。合理地流程，环节紧扣，使护理工作有条不紊。随着科学的发展、社会的进步，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识【11】，《医疗事故处理条例》的出台使患者的维权意识明显增强，对医疗护理质量的要求也越来越高。我院实施压疮流程管理以来，得到患者和家属的理解、信任、支持，在压疮的预测、治疗、护理过程中，无一例护理纠纷发生。
参考文献
[1]殷磊主编，.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2004:216.
[2]陆微，温嫔，谢晖，等临床压疮护理预防及基础循环研究.国际护理学杂志，2006,25（4）：247-249.
[3]葛兆霞.压疮护理的研究进展.实用临床医药杂志，2006,2（2） ：80-83.
[4]谢小燕，刘雪琴.难免性压疮的危险因素及预防[J].解放军护理杂志，2005,22（9）：576.
[5]陈筠，杨辉，王宝珠.临床护理告知程序[M].北京：人民卫生出版社，2007:391.
[6]姜安丽.新编护理学基础.北京：人民卫生出版社，2006：282.
[7]王妤，陈伟菊，周佩如，等.压疮管理流程的建立与应用[J].护理管理杂志，2007,7（2）：47-48.
[8]叶丽花，吴海勤.压疮危险因素评估表与压疮预防的循证护理[J].解放军护理杂志，2004,21（4）：36-38.
[9]余艳.护理管理中的流程再造.解放军护理杂志，2008,25（1A）：57-59.
[10]黄雪卡，献能，赵佩英，等.护理会诊与措施干预在压疮质量管理中的应用.国际医药卫生导报，2010,16（3）：368-370.
[11]赵粉变，李拽枝.分析护理不安全因素重新认识护理与法德关系[J].中国实用护理杂志，2004,20（1）：72-73.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】流程管理 ；基层医院；防治；压疮
Application and effect of process management in prevention and treatment of pressure ulcer in primary hospitals
(Zhenghui Nursing Department of LuXian people，s hospital, Luzhou, Sichuan)
【Abstract】Aim To investigate the application and effect of process management in prevention and treatment of pressure ulcer in primary hospitals. Methods The control group were treated with traditional management mode of pressure ulcers from January 2009 to December 2009。The Patients admitted in January 2010 to December 2010 were treated with process management as experimental group. The data of reported cases of inevitable pressure ulcers, actual pressure ulcer, Pre-hospital pressure ulcer，and their outcomes between the two groups were compared. Results There difference was significant in the cases of inevitable pressure ulcers, actual pressure ulcer and the cure rate of pressure ulcer between the two groups.Compared with the data in 2009, the number of actual pressure ulcer/ Inevitable pressure ulcers ，actual pressure ulcer / risk of pressure ulcerin 2010 significantdeclined. Conclusion：The process management in primary hospital is effective in preventing the occurrence of pressure ulcers, and improving the cure rate of pressure ulcers.
【Key words】process management; primary hospital; prevention and treatment; pressure ulcer
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 [1]。国内外观点[2]认为，绝大多数压疮是可以预防的，尽管近年来对压疮预防的研究有了长足的进步，但发病率并没有下降的趋势，压疮仍是护理领域的一大难题[3]。为了进一步落实卫生部提出患者安全十大目标，为了有效防治压疮，我院于2010年建立并实施了压疮管理流程，提高了护士防治压疮的意识，提高了护士长管理压疮的能力，本文就流程管理在我院压疮防治中的应用进行总结，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象选择2009年1月至2010年12月入住我院患者23272例，其中院外压疮98例。将2009年1-12月收治的采取传统压疮管理模式的病人10333 例为对照组，将2010年1-12月收治的实施压疮流程管理模式的病人12939例为观察组。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统压疮管理模式，对于难免压疮及院外带入压疮患者，全院临床科室无统一的评估标准，护理人员采用传统的临床经验进行护理，以减少对组织的压力，加强翻身，增强患者免疫力和皮肤抵抗力等。
1.2.2观察组实施压疮流程管理。（1）建立压疮监控管理小组。护理部主任和14名护士长组成的特级、一级护理质量监控小组，负责全院的压疮管理。管理小组主要承担对全院护士进行压疮管理的培训、会诊、指导工作，制定防治压疮管理流程，包括入院皮肤评估、压疮上报、压疮的预报、难免压疮风险的告知。每天进行防治压疮流程的督察（压疮风险的评估、预防压疮措施、压疮的处理、健康教育的落实等）。
（2）高危压疮筛选。患者入院后由责任护士入院评估的同时，采用压疮危险因素评估量表（Branden量表）[4]进行量化评估，Branden压疮危险因素表评估得分范围在6—23分，分值越小，发生压疮的危险性越高。其中15—18分表明有轻度危险患者；13—14分为中度危险患者；≤12分为高度危险患者。入院24h内由护士长进一步审核患者压疮风险分层，检查压疮预防措施是否切实有效，并提出和实施进一步的防范措施。
（3）压疮风险护理告知。压疮高危患者风险告知流程：压疮形成的原因→好发部位→预防措施→定时翻身→心理支持→安全告知[5]，，告知后请患者或家属签字，使患者及家属第一时间获取压疮护理的信息，增加护患间的沟通和了解，取得患者及家属对压疮预防和护理的支持与配合，患者或家属在告知表格中的签字要求一式两份，一份上报护理部压疮监控管理小组。院外压疮的告知流程：对于院外带入的压疮，按上报流程将Branden评分、压疮报告表，记录在表格中，当面向患者或家属告知评估的内容，目前已发生压疮的面积、部位、分级及原发病的情况，入院后将要实施的护理措施和要达到的目的，请患者或家属在上报表格中签字，同时上报护理部压疮监控管理小组。
（4）压疮预报。对于压疮危险因素评分≤12分者，护士长采用难免压疮申报表评估患者是否具备难免压疮发生的基本条件，难免压疮发生基本条件（如医嘱严格限制翻身、昏迷、偏瘫、骨盆骨折）≥2项，且压疮危险因素评分≤12分者，责任护士应及时报告护士长，并及时填写《难免压疮申报表》申请压疮监控管理小组评估并确定是否为难免压疮申报对象。压疮监控管理小组（护理部）接到科室申请后，派2位压疮监控管理小组成员24h内到科室评估患者，确认是否属于难免压疮申报对象，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见。院内压疮或院外带入压疮需24小时内上报护理部，并填写《压疮报表》。护理部鼓励临床科室主动申报难免压疮和已发生的压疮。对于确定为难免压疮高危对象且落实预防压疮相关措施而发生的压疮，不追究科室和当事人责任，不扣科室绩效分。（5）压疮护理会诊。对于高危患者、压疮患者填写护理会诊单，压疮监控管理小组成员轮流每日到科室检查难免压疮申报对象的预防措施落实情况及压疮病例的跟踪、评估、指导，并记录，护理部随时抽查。（6）落实压疮预防措施。①建立翻身卡，根据患者皮肤情况安排翻身频率；②减少摩擦力和剪切力；③使用压力解缓用具（如使用气垫床、海绵垫、翻身枕、水枕）；④做好皮肤护理（及时清洁皮肤，受刺激浸渍区域使用皮肤保护物，使用纸尿片或尿袋）；⑤营养支持（合适的热量和蛋白质的摄入）。（7）压疮的处理。凡是压疮由监控管理小组评估后，制定创面的清洗、敷料的使用、治疗等具体的护理措施，由科室责任护士负责落实。
1.2.3判定标准 分期按照组织损伤程度分3期 [6]。I度表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能回复正常。Ⅱ度损伤延伸到皮下脂肪层，受损的皮肤呈紫红色，皮下有硬解。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。Ⅲ度为损伤可深及皮下和深层组织。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者为浅表组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡。后者全层皮肤及骨骼、肌肉、肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌和毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。
1.2.4数据处理 采用spss13.0软件进行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组实际发生压疮/申报难免压疮患者数比较见表1。表1显示，对照组难免压疮申报率为0.464%，观察组难免压疮申报率为0.718%，2组比较差异有统计学意义，P=0.013<0.05，对照组实际发生压疮/申报难免压疮患者数比例为25%，观察组实际发生压疮/申报难免压疮患者数比例3.25%，2组比较差异有统计学意义，P=0.0001<0.05，说明观察组实际发生压疮/申报难免压疮例数比例较对照组显著降低。
2组实际发生压疮/有压疮危险患者例数、压疮治疗专归比较见表2。表2显示，对照组实际发生压疮/有压疮危险患者例数比为4.5%，对照组实际发生压疮/有压疮危险患者例数比为0.99%，2组发生率的差异有统计学意义，P=0.023<0.05，对照组压疮治愈率67.64%，观察组压疮治愈率89.06%，2组压疮治愈率的差异有统计学意义，P=0.009<0.05，说明观察组实际发生压疮/有压疮危险患者例数比例较对照组显著降低，压床治愈率显著提高。
表1 2组有压疮危险患者申报难免压疮例数、实际发生压疮例数、实际发生压疮/申报难免压疮患者数情况比较。
表2 有压疮危险患者中实际发生压疮例数/有压疮危险患者例数、院外带入压疮例数和压疮治疗转归情况比较。
实际发生压疮/有压疮危险院外带入压疮（例） 压疮治疗治疗转归
3 讨论
3.1 压疮流程管理的实施可提高护理措施的有效性
压疮的发生一直被认为是护理人员的过失，患者及家属因对信息掌握不全面，常认为患者住院后发生的压疮与护理有关【7】。应用压疮危险因素评估量表是预防压疮的关键，是有效干预的一部分【8】。运用压疮流程管理的护理告知，对患者发生压疮的危险因素进行综合分析后，与患者及家属沟通评分内容并给予教育，达成共识，提高了预防及护理措施的有效性。
3.2压疮流程管理的实施提高了护士工作的积极性
长期以来，一直认为压疮是可以预防，一旦发生压疮均属于差错，即使发生了院内压疮，管理者大多采用瞒报、漏报的态度，所以医院统计数据不真实。目前国内外护理界认为压疮大多可以预防，但并非全部，改变了以往一直认为压疮可以预防的观念，减轻护士的心理负担，调动了护士主动学习新知识、接受新观念的积极性，促进压疮护理从单一操作向护理专业化发展的推进。我院实施压疮流程管理以来，临床科室主动申报难免压疮，压疮管理小组每日督察，院内压疮的发生率也呈下降趋势，压疮会诊制度的建立和完善，充分发挥了集体的力量，提高了压疮的治愈率。
3.3压疮流程管理的实施提高了护理管理水平
压疮流程管理实施后，从护士到管理者都高度重视。合理的流程、清楚的标识、环环扣紧，使护理工作有条不紊。患者从入院开始，责任护士就常规评估患者的压疮风险，对高危压疮患者实施主动预防，使全院压疮管理按统一的流程进行，规范了护士行为，使压疮的防治管理形成制度化、常规化、程序化，使压疮的防治管理由“经验管理”向“科学管理”过渡，提高了压疮的防治管理的内涵质量。
3.4 压疮流程管理的实施有效预防了医疗纠纷
在临床工作实践过程中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗效果的满意程度【9】。早评估、早发现、早预防积极采取干预措施，进行环节管理和控制，保证预防措施落实是压疮管理的有效手段[10]。合理地流程，环节紧扣，使护理工作有条不紊。随着科学的发展、社会的进步，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识【11】，《医疗事故处理条例》的出台使患者的维权意识明显增强，对医疗护理质量的要求也越来越高。我院实施压疮流程管理以来，得到患者和家属的理解、信任、支持，在压疮的预测、治疗、护理过程中，无一例护理纠纷发生。
参考文献
[1]殷磊主编，.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2004:216.
[2]陆微，温嫔，谢晖，等临床压疮护理预防及基础循环研究.国际护理学杂志，2006,25（4）：247-249.
[3]葛兆霞.压疮护理的研究进展.实用临床医药杂志，2006,2（2） ：80-83.
[4]谢小燕，刘雪琴.难免性压疮的危险因素及预防[J].解放军护理杂志，2005,22（9）：576.
[5]陈筠，杨辉，王宝珠.临床护理告知程序[M].北京：人民卫生出版社，2007:391.
[6]姜安丽.新编护理学基础.北京：人民卫生出版社，2006：282.
[7]王妤，陈伟菊，周佩如，等.压疮管理流程的建立与应用[J].护理管理杂志，2007,7（2）：47-48.
[8]叶丽花，吴海勤.压疮危险因素评估表与压疮预防的循证护理[J].解放军护理杂志，2004,21（4）：36-38.
[9]余艳.护理管理中的流程再造.解放军护理杂志，2008,25（1A）：57-59.
[10]黄雪卡，献能，赵佩英，等.护理会诊与措施干预在压疮质量管理中的应用.国际医药卫生导报，2010,16（3）：368-370.
[11]赵粉变，李拽枝.分析护理不安全因素重新认识护理与法德关系[J].中国实用护理杂志，2004,20（1）：72-73.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文