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剖宫产率增高是全世界都面临的问题。近30年来，剖宫产率从1970年的5%～7%上升到2003年的25%～30%［1］。90年代以来国内剖宫产率逐年上升，大医院的剖宫产率达到40%～60%［2］，某些医院已超过70%，并且已影响到农村。农村剖宫产率近几年不断提高，尤以农村合作医疗开展3年来上升较快［3］。现就近几年农村剖宫产率升高的原因做一综述。
产科因素
难产一直是基层医院剖宫产的首位指征，但近年来其构成原因发生变化，相对头盆不称的指征欠严格，枕横位、枕后位和产程异常试产欠充分。有些可阴道助产的也由于产妇家属的拒绝或医务人员对阴道助产技术缺乏信心而采取剖宫产。
臀位因素为计划性手术的主要适应证。自Wright于1959年提出臀位需100%行剖宫产后［4］，臀位剖宫产率一直较高，笔者所在医院近年来几乎所有臀位孕妇均行剖宫产术终止妊娠。
随着剖宫产率升高，疤痕子宫比例亦增加。临床实践发现对剖宫产后再次妊娠的孕妇进行阴道试产是一个可行的方法，且成功率很高［5］，但近年来疤痕子宫几乎百分之百再次剖宫产，其原因如下：①孕妇家属夸大绝育术的复杂性及创伤程度，要求剖宫产同时行结扎术；②医务人员的手术倾向性使得在与家属谈话时过分强调子宫破裂的危险而致孕妇及家属对试产缺乏信心；③基层医院产科急救各环节薄弱致医务人员不敢不愿试产；④催产素使用限制；⑤原手术指征存在或距前次手术时间＜2年。
产前保健及产前教育的相对不足。部分农村孕妇产前保健意识薄弱，未能按时产检致高危因素未及时纠正(如臀位未及时校正胎位及临产前发现羊水偏少，胎盘功能不佳等)。另外，基层医院产前宣教欠缺，产前门诊未普及糖筛查试验，对孕妇饮食指导欠科学，致胎儿偏大增加手术几率。
医疗设备假阳性率。各种新的监护手段(如胎心监护仪、B超、彩超等)的广泛应用，可发现胎儿的异常情况，但能否正确使用，评价和监护是降低或提高剖宫产率的关键。有报道称胎心监护仪的普遍使用使假阳性比例较高，使胎儿宫内窘迫行剖宫产率上升了3倍［6］。
社会因素
晚婚晚育及只希望分娩一次的产妇增多，故高龄初产、珍贵儿增多。人们对正常分娩的认识存在误区。来自上海的调查结果显示，34.2%的孕妇认为剖宫产对胎儿最安全，而在希望剖宫产分娩的孕妇中，这一数字高达814%［7］。还有部分产妇因怕自然分娩影响身材，担心阴道分娩后阴道变松弛影响日后的性和谐而坚决选择剖宫产。在以前的研究中还发现，产妇及家属对胎儿的过度担心及对剖宫产的意愿也对剖宫产术的决定有很大影响［8］。郭宇雯［9］于2007年研究报道，要求剖宫产产妇的焦虑状态明显超过阴道分娩组。表明部分产妇对阴道分娩有恐惧心理，缺乏信心。她们往往在刚有些临产前的阵痛，不存在已确定的任何危险因素，完全可以阴道试产的情况下就坚决要求剖宫产术，使产科医生迫于压力而放宽了剖宫产指证［10］。农村封建迷信思想使部分孕妇及家属选择所谓“良辰吉日”要求剖宫产术。
经济因素
农村经济发展及合作医疗的影响。随着农村经济的快速发展，农村城镇化步伐加快以及农村合作医疗制度的成熟，更多的农村家庭能够承担剖宫产的医疗费用。刘莉等［11］调查分析结果表明，收入水平，医疗保险对剖宫产花费的报销都跟剖宫产率增高相关。有报道［3］指出农村合作医疗开展以来剖宫产率较前明显升高。
医院及医生经济收入方面的影响。围手术期抗生素的应用，手术及麻醉费用的提升等为医院和个人增加收入，同时随着剖宫产技术的日趋完善降低了手术风险，选择剖宫产符合医院和医生方面风险最小化，收益最大化的理性原则。
医源性因素
患者维权意识提高、医患关系日益紧张以及不断增加的医疗纠纷使产科医师承受着难以想象的巨大压力，迫使产科医师采取妥协态度，顺从产妇及家属意愿，放宽剖宫产指征。
部分年轻医师对难产的识别和处理把握不大，对胎头吸引器、低位产钳、徒手转胎头等助产手法没有剖宫产娴熟，故而选择比较熟练掌握、把握性大的剖宫产技术。
部分基层医院无助产人员专门观察产程，产科医师人数少，工作量大，如果任由产妇自然分娩，在夜班或交班时出现难产等问题可能因人力缺乏给工作带来不便并增加风险，故为了选择在白天人力，物力充分的条件下终止妊娠，而放弃了试产机会。笔者所在医院就存在此现象。国内研究显示，剖宫产率在30%以内时，孕产妇死亡的相对危险性(RR)随剖宫产率的增加而降低；而当剖宫产率＞30%，孕产妇死亡的相对危险性则不再降低，反而回升［12］。此外，剖宫产给产妇带来的并发症及病死率是阴道分娩的2～4倍［13］。
综上所述，我们认识到农村剖宫产率升高的原因是多方面的，这就要求我们要从社会、家庭、医务人员等各方面共同努力，包括改善医疗环境，构建和谐医患关系，加大宣传力度，提高孕妇及家属对正常分娩的认知，加强基层产科能力建设及充分调动基层产科医师的工作积极性等，合理控制日益升高的剖宫产率，使分娩真正回归自然，从而提高产科质量。
参考文献
1 Christilaw JE.Cesarean section by choice:constructing a reproductive rights framework for the debate［J］.International J Gynae/obs,2006,94:262-268.
2 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:385-388.
3 苏勤.农村合作医疗开展3年来剖宫产率升高及相关因素分析［J］.中国社区医师,2010,12:92.
4 凌萝达,顾美礼.难产［M］.第2版.重庆:重庆出版社,2000:355.
5 王旅萍,代雪莹,朱彦红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理［J］.中华妇产科杂志,2002,37(9):559-560.
6 相化山,相永霞.分析剖宫产率升高的原因［J］.世界健康消化杂志,2007,4(12):153-154.
8 严伟,匡延平,酆豫增,等.上海市区孕妇选择分娩方式的心理探讨［J］.上海医学,1994,17(10):58.
9 赵更力,王临虹,白明,等.与分娩方式有关的影响因素探讨［J］.中国妇幼保健,1998,13(1):42-44.
10刘玲,冯小凤,易桂英,等.10年间剖宫产率及指证变化与围生儿死亡率的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,1(19):43-44.
11刘莉,蒋小强,王健,等.重庆市剖宫产率及影响因素调查研究［J］.中国妇幼保健,2009,24:98-99.
12朱丽萍,周冰华,秦敏,等.上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,35(3):153-156.
13梁从梅,王延年.剖宫产术1028例原因分析及措施［J］.中国实优生优育,2008,14(1):22-23.
产科因素
难产一直是基层医院剖宫产的首位指征，但近年来其构成原因发生变化，相对头盆不称的指征欠严格，枕横位、枕后位和产程异常试产欠充分。有些可阴道助产的也由于产妇家属的拒绝或医务人员对阴道助产技术缺乏信心而采取剖宫产。
臀位因素为计划性手术的主要适应证。自Wright于1959年提出臀位需100%行剖宫产后［4］，臀位剖宫产率一直较高，笔者所在医院近年来几乎所有臀位孕妇均行剖宫产术终止妊娠。
随着剖宫产率升高，疤痕子宫比例亦增加。临床实践发现对剖宫产后再次妊娠的孕妇进行阴道试产是一个可行的方法，且成功率很高［5］，但近年来疤痕子宫几乎百分之百再次剖宫产，其原因如下：①孕妇家属夸大绝育术的复杂性及创伤程度，要求剖宫产同时行结扎术；②医务人员的手术倾向性使得在与家属谈话时过分强调子宫破裂的危险而致孕妇及家属对试产缺乏信心；③基层医院产科急救各环节薄弱致医务人员不敢不愿试产；④催产素使用限制；⑤原手术指征存在或距前次手术时间＜2年。
产前保健及产前教育的相对不足。部分农村孕妇产前保健意识薄弱，未能按时产检致高危因素未及时纠正(如臀位未及时校正胎位及临产前发现羊水偏少，胎盘功能不佳等)。另外，基层医院产前宣教欠缺，产前门诊未普及糖筛查试验，对孕妇饮食指导欠科学，致胎儿偏大增加手术几率。
医疗设备假阳性率。各种新的监护手段(如胎心监护仪、B超、彩超等)的广泛应用，可发现胎儿的异常情况，但能否正确使用，评价和监护是降低或提高剖宫产率的关键。有报道称胎心监护仪的普遍使用使假阳性比例较高，使胎儿宫内窘迫行剖宫产率上升了3倍［6］。
社会因素
晚婚晚育及只希望分娩一次的产妇增多，故高龄初产、珍贵儿增多。人们对正常分娩的认识存在误区。来自上海的调查结果显示，34.2%的孕妇认为剖宫产对胎儿最安全，而在希望剖宫产分娩的孕妇中，这一数字高达814%［7］。还有部分产妇因怕自然分娩影响身材，担心阴道分娩后阴道变松弛影响日后的性和谐而坚决选择剖宫产。在以前的研究中还发现，产妇及家属对胎儿的过度担心及对剖宫产的意愿也对剖宫产术的决定有很大影响［8］。郭宇雯［9］于2007年研究报道，要求剖宫产产妇的焦虑状态明显超过阴道分娩组。表明部分产妇对阴道分娩有恐惧心理，缺乏信心。她们往往在刚有些临产前的阵痛，不存在已确定的任何危险因素，完全可以阴道试产的情况下就坚决要求剖宫产术，使产科医生迫于压力而放宽了剖宫产指证［10］。农村封建迷信思想使部分孕妇及家属选择所谓“良辰吉日”要求剖宫产术。
经济因素
农村经济发展及合作医疗的影响。随着农村经济的快速发展，农村城镇化步伐加快以及农村合作医疗制度的成熟，更多的农村家庭能够承担剖宫产的医疗费用。刘莉等［11］调查分析结果表明，收入水平，医疗保险对剖宫产花费的报销都跟剖宫产率增高相关。有报道［3］指出农村合作医疗开展以来剖宫产率较前明显升高。
医院及医生经济收入方面的影响。围手术期抗生素的应用，手术及麻醉费用的提升等为医院和个人增加收入，同时随着剖宫产技术的日趋完善降低了手术风险，选择剖宫产符合医院和医生方面风险最小化，收益最大化的理性原则。
医源性因素
患者维权意识提高、医患关系日益紧张以及不断增加的医疗纠纷使产科医师承受着难以想象的巨大压力，迫使产科医师采取妥协态度，顺从产妇及家属意愿，放宽剖宫产指征。
部分年轻医师对难产的识别和处理把握不大，对胎头吸引器、低位产钳、徒手转胎头等助产手法没有剖宫产娴熟，故而选择比较熟练掌握、把握性大的剖宫产技术。
部分基层医院无助产人员专门观察产程，产科医师人数少，工作量大，如果任由产妇自然分娩，在夜班或交班时出现难产等问题可能因人力缺乏给工作带来不便并增加风险，故为了选择在白天人力，物力充分的条件下终止妊娠，而放弃了试产机会。笔者所在医院就存在此现象。国内研究显示，剖宫产率在30%以内时，孕产妇死亡的相对危险性(RR)随剖宫产率的增加而降低；而当剖宫产率＞30%，孕产妇死亡的相对危险性则不再降低，反而回升［12］。此外，剖宫产给产妇带来的并发症及病死率是阴道分娩的2～4倍［13］。
综上所述，我们认识到农村剖宫产率升高的原因是多方面的，这就要求我们要从社会、家庭、医务人员等各方面共同努力，包括改善医疗环境，构建和谐医患关系，加大宣传力度，提高孕妇及家属对正常分娩的认知，加强基层产科能力建设及充分调动基层产科医师的工作积极性等，合理控制日益升高的剖宫产率，使分娩真正回归自然，从而提高产科质量。
参考文献
1 Christilaw JE.Cesarean section by choice:constructing a reproductive rights framework for the debate［J］.International J Gynae/obs,2006,94:262-268.
2 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:385-388.
3 苏勤.农村合作医疗开展3年来剖宫产率升高及相关因素分析［J］.中国社区医师,2010,12:92.
4 凌萝达,顾美礼.难产［M］.第2版.重庆:重庆出版社,2000:355.
5 王旅萍,代雪莹,朱彦红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理［J］.中华妇产科杂志,2002,37(9):559-560.
6 相化山,相永霞.分析剖宫产率升高的原因［J］.世界健康消化杂志,2007,4(12):153-154.
8 严伟,匡延平,酆豫增,等.上海市区孕妇选择分娩方式的心理探讨［J］.上海医学,1994,17(10):58.
9 赵更力,王临虹,白明,等.与分娩方式有关的影响因素探讨［J］.中国妇幼保健,1998,13(1):42-44.
10刘玲,冯小凤,易桂英,等.10年间剖宫产率及指证变化与围生儿死亡率的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,1(19):43-44.
11刘莉,蒋小强,王健,等.重庆市剖宫产率及影响因素调查研究［J］.中国妇幼保健,2009,24:98-99.
12朱丽萍,周冰华,秦敏,等.上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,35(3):153-156.
13梁从梅,王延年.剖宫产术1028例原因分析及措施［J］.中国实优生优育,2008,14(1):22-23.