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当等级医院评审、大型医院巡查及种类繁多的医疗质量和眼务检查频频“侵袭”公立医院时，运动式突击便成为普遍现象。检查来临时，医院全员动员，立即行动起来，一旦检查结束，又松懈了，“一夜回到解放前”。评审和检查的初衷都是好的，医院不同的應对态度会产生完全不同的结果。盐城市第三人民医院（以下简称“某院”）借助等级医院评审，建立起一套较为完整的以内章为载体的内部评价机制，成为医院质量管理持续改进的重要手段。建立内审机制的过程是怎样的？内审机制在医院质量管理中如何实践？内审机制怎样成为医院常态化管理机制？对于这些问题，作为先行者和探索者的某院，给出了答案。
内审机制
医院质量管理 持续改进
引言
近年来，随着现代医学科学及医疗技术的不断发展，侵人型操作增加明显，大量广谱抗菌药物的应用使得耐药菌感染情况越来越严重，这一现状不仅增加了患者医院感染的风险，同时也给其治疗增加了难度，极大地威胁了医患安全，医院感染管理工作的重要性日益彰显。如何做好并改善医院感染管理工作，提高医疗质量、保障医患安全，探索一系列切实可行的长效机制对医院感染服务流程管理体系进行优化，是当前医院感染管理者共同关注和思考的焦点问题，也是工作的重中之重。为督导临床科室落实制度及措施，保证医疗安全，进一步促进医院感染管理工作的持续质量改进，我院建立了内审检查长效机制，创新了院级层面督导检查的方式、方法，效果显著，现将具体内容报道如下：
医改新形势对医院内部控制的影响
2015年4月1日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第十一次会议并发表重要讲话。会议强调，要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，统筹推进医疗、医保、医药改革。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，深化医院运行机制改革需从完善治理结构，推进医药分开，加强财务监管，创新管理体制等多方面进行渐进性推进。相应的改革措施将对医院组织整体层面的组织结构和微观层面的业务流程都带来重大影响，医院内部控制制度及内部控制审计模式都面临着新的挑战。
（1）医院组织结构及控制环境变化。根据近期国家卫计委对于医院医疗费用管控的相关意见，公立医院的床位规模需符合地区性卫生资源配置标准，公立医院的发展规模在未来将受到严格控制，由此导致公立医院的发展模式将从单一院区的扩张逐渐转变为多区域多院区的协调发展。特别是大型公立医院将趋向于通过托管协议等方式进一步整合中小型医院的医疗资源，或在异地建立分院以实现医院的规模发展，相应带来医院管理的分权化和财务管理的集中化，以达到在提高管理决策效率的同时节约管控成本之目的。
（2）预算管理的精细化程度要求提高。预算管理是医院加强财务收支计划性和降本增效的主要工具，也是内部控制制度的重要环节，可以说是多数内部控制活动的起点和终点（田祥宇等，2013）。预算管理的过程闭环是对医院经济业务从事前到事后的制度约束。从现有的医改政策方向来看，医药分开、分级诊疗以及药品、医疗项目的定价机制改革等荀洲寄使医院的收支结构和增长趋势产生变化，最终影响医院预算资源的年初切块安排以及后续的预算调整机制。
医院内部审计存在的主要问题
（1）内审人员的综合素质有待提高
医院的内部审计是一项涉及范围较广的专业活动，内部审计人员需具备较高的政治素质和较好的专业知识，要求内审人员具备包括会计、审计、金融、保险、工程技术、法律、税务、定量分析、内部控制的检查和评价、电子数据处理等方面的知识和丰富的实践经验，以及综合协调能力，但现阶段的内审人员无法满足医院的发展需求，医院内审人员大部分是由长期担任财会工作的人员转任或兼任，年龄趋向老龄化，出现知识更新速度慢、计算机应用水平不高、缺乏积极的工作态度等问题，从而降低了内审工作的质量，也削弱了内审工作的力度，严重制约了医院内部审计的发展。
（2）内审工作的独立性有待加强
独立性是内审机构发挥监督、评价、见证和管理等职能的关键。所谓的独立性不是说内部审计机构凌驾于其他部门之上，而是要求它与其他职能部门是相对独立的，在行政隶属关系上应当归单位负责人直接领导。很多公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这些内部审计机构多数是因国家政策催生，执行和监督集于一身，因此在审计过程中就很难保证其独立性和客观性。
（3）内审法规制度建设有待完善
我国现行内审法规制度中，只有《卫生系统内部审计工作规定》，没有具体准则和实施细则，这就使得内部审计工作在实践中无章可循，这对医院内审工作的开展造成了直接影响，对于审计人员的职业行为缺乏制约，无形中增加了审计工作的风险，影响审计工作效率，内审机构所出具的审计意见和建议也缺少相应的法律强制性。医院内审制度体系与财务管理体系相比，仍存在缺陷与不足，具有滞后性，在实施内审工作的过程中缺乏相关法规制度约束管理，导致审计建议难以落实。
（4）内审的方式和手段有待提升
目前的医院内审工作内容较单一，大部分医院的审计工作主要为财务的采购审计及收支审计，以及违规违纪现象的纠正，其重点放在账务处理的正确性以及资产的安全性方面，而忽视了医院的经营和管理风险，且方法较于传统和落后，很多公立医院的审计工作还是以手工查账为主，通过翻阅原始凭证、记账凭证和会计报表等相关资料对医院财务收支进行审计，审计工作信息化进程严重滞后，没有上升到对医院财务管理和财务风险进行控制的层面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠预测和事中的有效控制。同时也缺乏对医院经营过程中大型设备购置、基建项目审计等重大经济项目的审计。
加强内部审计工作的优化策略
（1）提升内部审计人员素质，健全人才培养制度 提升内部审计人员素质，有利于提高医院内部审计工作的质量和效率。首先，在医院审计人员招聘方面，需要具备能力强、知识面广、懂业务、作风优良的综合性人才，包括懂经营管理、财务会计、计算机等高素质人才，从而提高医院内部审计人员的综合素质。其次，在现有的审计人员的基础上，树立其优良的道德和工作作风，增强医院审计入员的责任感和使命感，提高审计人员综合素质。最后，扩展审计人员的事业，提高先进的技术支持。例如：购买先进的技术设备，为审计工作人员创造一个良好的工作环境，并且还能够提高审计工作的質量和效率，从而促进医院快速的发展，如：计算机辅助审计、经济责任審计、效益审计、基建审计方面应基础足够的资金支持。
另外，应健全人才培养制度，树立现代化管理理念，将审计人员的人生目标与岗位紧密结合，鼓励审计人员积极向上的人生理想，从提高其内在意识着手，改变审计人员传统工作的思想，激发审计人员工作的主动性和积极性，并建立人才培养制度，从全国的各地不断的引进先进的管理人才，如：与各大高校建立人才培养输送计划，从而实现一流的人才培训制度，建立完善的人才培养计划，使审计人员能够通过培训不断的提升自身的综合素质和专业技能水平水平。
（2）提高审计工作认识，重视审计工作的重要性
在医疗机制不断改革的背景下，医院审计工作的质量和效率对医院的发展具有重要影响，起到的作用也越来越显著。医院管理层应从自身做起，首先要对各个部门和机构进行审查，设立医院监督部门和基建部门，实现审计机构的一体化，提高审计工作应有的作用。其次，医院管理层应积极引领，增强各部门之间的联系，建立相互监督机制，促进各部门之间的发展，从本质上提高医院审计工作的质量和效率，从而提高医院财务管理的质量。最后，应全面认识审计工作的重要性，上至医院管理层，下至医院审计工作人员，将审计工作全面落实到实际的工作中，充分发挥审计工作应有的作用，提高工作效率，提高财务管理的质量，促进医院稳定的、可持续的发展。
（3）建立和完善医院内部审计制度
建立和完善医院内部审计制度，能够提高医院财务管理的质量，从而使得医院管理者认识到经济变革和医疗卫生机制改革对医院财务管理带来的影响。不仅如此，增强医院内部审计工作，还能促进医院成本核算制度的建立。因此，建立和完善医院内部审计制度，有效提高医院财务管理的水平，促进医院稳定的、可持续的发展。例如，根据相应的法律法规制定符合自身发展的医院内部审计制度，通过法律法规约束审计人员的工作，使得审计人员工作有法可依、依法办事。
结语
某人的目标是把内审员作为种子播种到各个单元去，让其在科室生根发芽，最终协助科主任和护士长管理好科室。
“将来医院内审机制或内部评价一定会逐步推开，它对医院常态化的管理和质量持续改进有非常重大的意义，这是一项前景广阔的工作，我非常有信心。”
[1]柏兴华，党军，李光，等.保洁工作管理模式的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（6）：1418-1420.
内审机制
医院质量管理 持续改进
引言
近年来，随着现代医学科学及医疗技术的不断发展，侵人型操作增加明显，大量广谱抗菌药物的应用使得耐药菌感染情况越来越严重，这一现状不仅增加了患者医院感染的风险，同时也给其治疗增加了难度，极大地威胁了医患安全，医院感染管理工作的重要性日益彰显。如何做好并改善医院感染管理工作，提高医疗质量、保障医患安全，探索一系列切实可行的长效机制对医院感染服务流程管理体系进行优化，是当前医院感染管理者共同关注和思考的焦点问题，也是工作的重中之重。为督导临床科室落实制度及措施，保证医疗安全，进一步促进医院感染管理工作的持续质量改进，我院建立了内审检查长效机制，创新了院级层面督导检查的方式、方法，效果显著，现将具体内容报道如下：
医改新形势对医院内部控制的影响
2015年4月1日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第十一次会议并发表重要讲话。会议强调，要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，统筹推进医疗、医保、医药改革。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，深化医院运行机制改革需从完善治理结构，推进医药分开，加强财务监管，创新管理体制等多方面进行渐进性推进。相应的改革措施将对医院组织整体层面的组织结构和微观层面的业务流程都带来重大影响，医院内部控制制度及内部控制审计模式都面临着新的挑战。
（1）医院组织结构及控制环境变化。根据近期国家卫计委对于医院医疗费用管控的相关意见，公立医院的床位规模需符合地区性卫生资源配置标准，公立医院的发展规模在未来将受到严格控制，由此导致公立医院的发展模式将从单一院区的扩张逐渐转变为多区域多院区的协调发展。特别是大型公立医院将趋向于通过托管协议等方式进一步整合中小型医院的医疗资源，或在异地建立分院以实现医院的规模发展，相应带来医院管理的分权化和财务管理的集中化，以达到在提高管理决策效率的同时节约管控成本之目的。
（2）预算管理的精细化程度要求提高。预算管理是医院加强财务收支计划性和降本增效的主要工具，也是内部控制制度的重要环节，可以说是多数内部控制活动的起点和终点（田祥宇等，2013）。预算管理的过程闭环是对医院经济业务从事前到事后的制度约束。从现有的医改政策方向来看，医药分开、分级诊疗以及药品、医疗项目的定价机制改革等荀洲寄使医院的收支结构和增长趋势产生变化，最终影响医院预算资源的年初切块安排以及后续的预算调整机制。
医院内部审计存在的主要问题
（1）内审人员的综合素质有待提高
医院的内部审计是一项涉及范围较广的专业活动，内部审计人员需具备较高的政治素质和较好的专业知识，要求内审人员具备包括会计、审计、金融、保险、工程技术、法律、税务、定量分析、内部控制的检查和评价、电子数据处理等方面的知识和丰富的实践经验，以及综合协调能力，但现阶段的内审人员无法满足医院的发展需求，医院内审人员大部分是由长期担任财会工作的人员转任或兼任，年龄趋向老龄化，出现知识更新速度慢、计算机应用水平不高、缺乏积极的工作态度等问题，从而降低了内审工作的质量，也削弱了内审工作的力度，严重制约了医院内部审计的发展。
（2）内审工作的独立性有待加强
独立性是内审机构发挥监督、评价、见证和管理等职能的关键。所谓的独立性不是说内部审计机构凌驾于其他部门之上，而是要求它与其他职能部门是相对独立的，在行政隶属关系上应当归单位负责人直接领导。很多公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这些内部审计机构多数是因国家政策催生，执行和监督集于一身，因此在审计过程中就很难保证其独立性和客观性。
（3）内审法规制度建设有待完善
我国现行内审法规制度中，只有《卫生系统内部审计工作规定》，没有具体准则和实施细则，这就使得内部审计工作在实践中无章可循，这对医院内审工作的开展造成了直接影响，对于审计人员的职业行为缺乏制约，无形中增加了审计工作的风险，影响审计工作效率，内审机构所出具的审计意见和建议也缺少相应的法律强制性。医院内审制度体系与财务管理体系相比，仍存在缺陷与不足，具有滞后性，在实施内审工作的过程中缺乏相关法规制度约束管理，导致审计建议难以落实。
（4）内审的方式和手段有待提升
目前的医院内审工作内容较单一，大部分医院的审计工作主要为财务的采购审计及收支审计，以及违规违纪现象的纠正，其重点放在账务处理的正确性以及资产的安全性方面，而忽视了医院的经营和管理风险，且方法较于传统和落后，很多公立医院的审计工作还是以手工查账为主，通过翻阅原始凭证、记账凭证和会计报表等相关资料对医院财务收支进行审计，审计工作信息化进程严重滞后，没有上升到对医院财务管理和财务风险进行控制的层面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠预测和事中的有效控制。同时也缺乏对医院经营过程中大型设备购置、基建项目审计等重大经济项目的审计。
加强内部审计工作的优化策略
（1）提升内部审计人员素质，健全人才培养制度 提升内部审计人员素质，有利于提高医院内部审计工作的质量和效率。首先，在医院审计人员招聘方面，需要具备能力强、知识面广、懂业务、作风优良的综合性人才，包括懂经营管理、财务会计、计算机等高素质人才，从而提高医院内部审计人员的综合素质。其次，在现有的审计人员的基础上，树立其优良的道德和工作作风，增强医院审计入员的责任感和使命感，提高审计人员综合素质。最后，扩展审计人员的事业，提高先进的技术支持。例如：购买先进的技术设备，为审计工作人员创造一个良好的工作环境，并且还能够提高审计工作的質量和效率，从而促进医院快速的发展，如：计算机辅助审计、经济责任審计、效益审计、基建审计方面应基础足够的资金支持。
另外，应健全人才培养制度，树立现代化管理理念，将审计人员的人生目标与岗位紧密结合，鼓励审计人员积极向上的人生理想，从提高其内在意识着手，改变审计人员传统工作的思想，激发审计人员工作的主动性和积极性，并建立人才培养制度，从全国的各地不断的引进先进的管理人才，如：与各大高校建立人才培养输送计划，从而实现一流的人才培训制度，建立完善的人才培养计划，使审计人员能够通过培训不断的提升自身的综合素质和专业技能水平水平。
（2）提高审计工作认识，重视审计工作的重要性
在医疗机制不断改革的背景下，医院审计工作的质量和效率对医院的发展具有重要影响，起到的作用也越来越显著。医院管理层应从自身做起，首先要对各个部门和机构进行审查，设立医院监督部门和基建部门，实现审计机构的一体化，提高审计工作应有的作用。其次，医院管理层应积极引领，增强各部门之间的联系，建立相互监督机制，促进各部门之间的发展，从本质上提高医院审计工作的质量和效率，从而提高医院财务管理的质量。最后，应全面认识审计工作的重要性，上至医院管理层，下至医院审计工作人员，将审计工作全面落实到实际的工作中，充分发挥审计工作应有的作用，提高工作效率，提高财务管理的质量，促进医院稳定的、可持续的发展。
（3）建立和完善医院内部审计制度
建立和完善医院内部审计制度，能够提高医院财务管理的质量，从而使得医院管理者认识到经济变革和医疗卫生机制改革对医院财务管理带来的影响。不仅如此，增强医院内部审计工作，还能促进医院成本核算制度的建立。因此，建立和完善医院内部审计制度，有效提高医院财务管理的水平，促进医院稳定的、可持续的发展。例如，根据相应的法律法规制定符合自身发展的医院内部审计制度，通过法律法规约束审计人员的工作，使得审计人员工作有法可依、依法办事。
结语
某人的目标是把内审员作为种子播种到各个单元去，让其在科室生根发芽，最终协助科主任和护士长管理好科室。
“将来医院内审机制或内部评价一定会逐步推开，它对医院常态化的管理和质量持续改进有非常重大的意义，这是一项前景广阔的工作，我非常有信心。”
[1]柏兴华，党军，李光，等.保洁工作管理模式的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（6）：1418-1420.