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[摘要] 目的 研究局部晚期非小细胞肺癌介入化疗联合三维适形放射治疗疗效及副反应。 方法 对96例经病理和/或细胞学证实的非小细胞肺癌分为A组（三维适形放疗组）和B组（三维适形放疗+介入化疗组）。放疗设备采用瑞典医科达电子直线加速器，治疗计划系统为Precise 2.03，采用剂量体积直方图、等剂量线图、二维等剂量线和云图综合评价确定治疗计划。DT180cGy/次，每天1次，每周5次，总剂量65～70cGy。B组：采用A组同样三维适形放射治疗方案，放疗前进行二次介入化疗，分别在放射治疗前第4周、第1周进行。选择肿瘤供血动脉进行灌注化疗。化疗药为顺铂DDP 60～80 mg、表阿霉素40～60 mg、5-Fu 0.75～1.00 g、去甲长春花碱40～60 mg，根据病情选二联或三联应用。 结果 两组患者的总有效率分别为54.5%和80.9%，其中完全缓解率分别为20.5%和38.3%，显示三维适形放疗联合介入化疗近期疗效明显优于单纯三维适形放疗。A、B两组患者1、3、5年总生存率分别为41.3%（19/46）、11.4%（5/44）、13.6%（6/44）和58.0%（29/50）、80.8%（38/47）、34.1%（15/44）。三维适形放疗联合介入化疗组比单纯三维适形放疗组1、3年生存率高出十多个百分点，中位生存期亦比其高出9.0个月。 结论 三维适形放疗+介入化疗组显示提高局部控制可使患者的长期生存获益。5年生存率虽无统计学意义，因观察时间有限，远期疗效和并发症有待进一步随访。
[关键词] 非小细胞肺癌；介入化疗；三维适形放疗
[中图分类号] R734.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-119-02
肺癌已成为目前人类死亡的主要原因之一，不能手术的局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）大约占肺癌的40%，放射治疗是治疗局部晚期非小细胞肺癌患者的重要手段。但预后仍然很差，五年生存率仍维持在5%～10%之间，放射治疗联合化疗成为晚期非小细胞肺癌治疗模式之一。笔者所在医院自2003年8月～2006年8月对96例中晚期非小细胞肺癌患者采取介入化疗联合三维适形放射治疗的临床研究，结果报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
将在笔者所在科室2003年8月～2006年8月住院的符合条件的96例局部晚期NSCLC患者随机分成A组（三维适形放疗组）和B组(介入化疗+三位适形放射组)。A组46例（男30例，女16例）中位年龄48岁；AJCC2002年临床分期：ⅢA期22例、ⅢB期24例；病理类型：鳞癌20例，腺癌24例，其他2例。B组50例（男33例，女17例），中位年龄50岁；临床分期：ⅢA期23例，ⅢB期27例；病理类型：鳞癌20例，腺癌27例，其他3例。两组患者一般临床资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2?病例选择
（1）经病理学和/或细胞学及影像学证实的局部晚期NSCLC患者，医学原因不能手术，或在技术上手术不能切除；（2）年龄25～70岁；（3）卡氏评分（KPS）≥70；（4）无严重的可能影响治疗计划按期完成的内科疾病；（5）治疗过程中出现远地转移和其他内科疾病导致治疗计划不能按期完成者剔除。
1.3?治疗方法
A组：采用三维适形放射治疗，放疗设备采用瑞典医科达电子直线加速器，治疗计划系统为Precise 2.03，采用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）、等剂量线图、二维等剂量线和云图（color washing）综合评价确定治疗计划。其优化指标为：（1）关键器官不超过正常组织耐受剂量；（2）计划靶区（PTV）接受处方剂量的百分体积数，PTV应该在90%等剂量线内；（3）PTV均匀性为95%～107%；（4）PTV外关键器官最大剂量不大于处方剂量；（5）总肺剂量和对侧肺剂量尽量降至最低；（6）DT 180cGy/次，每天1次，每周5次，总剂量65～70cGY。B组：采用A组同样三维适形放射治疗方案，放疗前进行二次介入化疗，分别在放射治疗前第4周、第1周进行。方法采用改良Seldinger法穿刺股动脉插管，选用4F或5F Cobra导管，选择性进入肿瘤供血支气管动脉，使用碘海醇经高压注射器行支气管動脉造影术，了解肿瘤供血情况及有无脊髓动脉、肋见动脉共干。选择肿瘤供血动脉进行灌注化疗。化疗药为顺铂DDP60～80 mg、表阿霉素40～60 mg、5-Fu 0.75～1.00 g、去甲长春花碱40～60 mg，根据病情选二联或三联应用。
1.4?疗效评价
放射治疗结束后3个月复查胸部CT进行近期疗效评价，按WHO实体瘤疗效评价标准，完全缓解（CR）：肿瘤完全消退；部分缓解（PR）：肿瘤消退＞50%；稳定（SD）：肿瘤消退＜50%或增大＜25%；病变进展（PD）：肿瘤增大＞25%或出现新病灶。对患者进行密切随访，观察1、3、5年生存率和中位生存期。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。
1.5?毒副作用评定
按放射治疗开始之日算起90 d内出现的放射反应为早期放射反应，90 d后出现的放射反应为后期放射反应。早期和后期放射反应观察器官包括肺、食管、骨髓、脊髓、心脏和皮肤。评价标准参照RTOG早期放射反应评价标准和RTOG/EORTC后期放射反应评价标准[1]。
1.6?观察与随访
治疗过程中密切观察肺、食管、心脏和射野区内皮肤的早期放射反应，每周查血常规1次，每2周查胸片、心电图1次，每周记录早期放射反应、KPS评分、体质量下降百分比。治疗后１年内每3个月复查胸部CT或纤支镜、腹部B超1次，必要时查骨核素扫描、脑MR。１年后每6个月复查１次。
1.7?统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，早期放射反应、后期放射反应的发生率用直接法计算，生存率等生存分析采用Kaplan-Meier法计算，配对资料组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2?结果
2.1?治疗效果
至2011年8月随访满5年，8例患者失访。放射治疗后3个月复查胸部CT评价近期疗效，有5例未完成治疗。A组2例进展5例失访，B组3例进展3例失访，总有效率B组80.9%（38/47）与A组58.5%（24/41）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
A组患者中位生存期为10.5个月，B组患者中位生存期为19.5个月，比A组延长9.0个月。A、B两组患者1、3、5年总生存率分别为41.3%（19/46）、11.4%（5/44）、13.6%（6/44）和58.0%（29/50）、80.8%（38/47）、34.1%（15/44）。1、3年总生存率B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。5年生存率A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2?毒副作用
96例患者中91例按计划完成治疗。早期反应及晚期反应评判标准以RTOG评判标准。A组治疗过程中1例出现肝转移、1例出现脑转移而退出治疗，B组患者2例脑转移，1例骨转移退出治疗。治疗过程中主要的早期放射反应为急性放射性食管炎、骨髓抑制，B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者大多能耐受，无需特殊处理，没有因早期放射反应未完成治疗者。晚期放射反应主要为放射性肺炎，B组高于A组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3?讨论
NSCLC对放射治疗中度敏感，潜在倍增时间约5～7 d，放疗过程中，残留的肿瘤细胞会出现加速再增殖，使NSCLC更加难以控制[1]。放射生物学研究表明，在肿瘤细胞出现加速再增殖时，给予比常规放疗更高的剂量，或加用有效的化疗药物，能够抑制肿瘤细胞的再增殖。
三维适形放射治疗是近10年来发展起来的新型放疗技术，逐步建立了一套完整的质量控制和保证体系，技术日趋成熟，它把先进的计算机技术应用于放射治疗计划的设计、验证、实施和监督，最大优点是在提高临床肿瘤剂量的同时，极大程度地减少周围正常器官和组织的照射剂量[2-3]。对不能手术的中晚期非小细胞肺癌多采取放疗与化疗的综合治疗，化疗的多种方法中，经支气管动脉灌注化疗是最有效的方法，早期缓解率明显高于静脉全身化疗[4]。二者结合，有可能取得更好的疗效。
本研究结果显示，两组患者的总有效率分别为58.5%和80.9%，其中CR率分别为22.0%和38.3%，显示三维适形放疗联合介入化疗近期疗效明显优于单纯三维适形放疗。A、B两组患者1、3、5年总生存率分别为41.3%（19/46）、11.4%（5/44）、13.6%（6/44）和58.0%（29/50）、80.8%（38/47）、34.1%（15/44）。三维适形放疗联合介入化疗组比单纯三维适形放疗组高出十多个百分点，中位生存期亦比其高出9.0个月，差异有统计学意义。5年生存率虽无统计学意义，仍显示提高局部控制可使患者的长期生存获益。研究结果因观察时间有限，远期疗效和并发症有待进一步随访。
[参考文献]
[1] Rosenzweig K E，Sim S E，Mychalczak B.Elective nodal irradiation in the treatment of non-small-cell lung cancer with three-dimensional conformal radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，50 （3）：681-685.
[2] Nagata Y，Negoro Y，Aoki T，et al.Clinical outcomes of 3D conformal hypofractionated single high-dose radiotherapy for one or two lung tumors using a stereotactic body frame[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52（4）：1041-1046.
[3] 劉泰福.现代放射治疗学[M].上海：上海医科大学出版社，2001：555-602.
[4] 李天晓，樊青霞，王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：161-180.
（收稿日期：2012-03-07）
[关键词] 非小细胞肺癌；介入化疗；三维适形放疗
[中图分类号] R734.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-119-02
肺癌已成为目前人类死亡的主要原因之一，不能手术的局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）大约占肺癌的40%，放射治疗是治疗局部晚期非小细胞肺癌患者的重要手段。但预后仍然很差，五年生存率仍维持在5%～10%之间，放射治疗联合化疗成为晚期非小细胞肺癌治疗模式之一。笔者所在医院自2003年8月～2006年8月对96例中晚期非小细胞肺癌患者采取介入化疗联合三维适形放射治疗的临床研究，结果报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
将在笔者所在科室2003年8月～2006年8月住院的符合条件的96例局部晚期NSCLC患者随机分成A组（三维适形放疗组）和B组(介入化疗+三位适形放射组)。A组46例（男30例，女16例）中位年龄48岁；AJCC2002年临床分期：ⅢA期22例、ⅢB期24例；病理类型：鳞癌20例，腺癌24例，其他2例。B组50例（男33例，女17例），中位年龄50岁；临床分期：ⅢA期23例，ⅢB期27例；病理类型：鳞癌20例，腺癌27例，其他3例。两组患者一般临床资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2?病例选择
（1）经病理学和/或细胞学及影像学证实的局部晚期NSCLC患者，医学原因不能手术，或在技术上手术不能切除；（2）年龄25～70岁；（3）卡氏评分（KPS）≥70；（4）无严重的可能影响治疗计划按期完成的内科疾病；（5）治疗过程中出现远地转移和其他内科疾病导致治疗计划不能按期完成者剔除。
1.3?治疗方法
A组：采用三维适形放射治疗，放疗设备采用瑞典医科达电子直线加速器，治疗计划系统为Precise 2.03，采用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）、等剂量线图、二维等剂量线和云图（color washing）综合评价确定治疗计划。其优化指标为：（1）关键器官不超过正常组织耐受剂量；（2）计划靶区（PTV）接受处方剂量的百分体积数，PTV应该在90%等剂量线内；（3）PTV均匀性为95%～107%；（4）PTV外关键器官最大剂量不大于处方剂量；（5）总肺剂量和对侧肺剂量尽量降至最低；（6）DT 180cGy/次，每天1次，每周5次，总剂量65～70cGY。B组：采用A组同样三维适形放射治疗方案，放疗前进行二次介入化疗，分别在放射治疗前第4周、第1周进行。方法采用改良Seldinger法穿刺股动脉插管，选用4F或5F Cobra导管，选择性进入肿瘤供血支气管动脉，使用碘海醇经高压注射器行支气管動脉造影术，了解肿瘤供血情况及有无脊髓动脉、肋见动脉共干。选择肿瘤供血动脉进行灌注化疗。化疗药为顺铂DDP60～80 mg、表阿霉素40～60 mg、5-Fu 0.75～1.00 g、去甲长春花碱40～60 mg，根据病情选二联或三联应用。
1.4?疗效评价
放射治疗结束后3个月复查胸部CT进行近期疗效评价，按WHO实体瘤疗效评价标准，完全缓解（CR）：肿瘤完全消退；部分缓解（PR）：肿瘤消退＞50%；稳定（SD）：肿瘤消退＜50%或增大＜25%；病变进展（PD）：肿瘤增大＞25%或出现新病灶。对患者进行密切随访，观察1、3、5年生存率和中位生存期。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。
1.5?毒副作用评定
按放射治疗开始之日算起90 d内出现的放射反应为早期放射反应，90 d后出现的放射反应为后期放射反应。早期和后期放射反应观察器官包括肺、食管、骨髓、脊髓、心脏和皮肤。评价标准参照RTOG早期放射反应评价标准和RTOG/EORTC后期放射反应评价标准[1]。
1.6?观察与随访
治疗过程中密切观察肺、食管、心脏和射野区内皮肤的早期放射反应，每周查血常规1次，每2周查胸片、心电图1次，每周记录早期放射反应、KPS评分、体质量下降百分比。治疗后１年内每3个月复查胸部CT或纤支镜、腹部B超1次，必要时查骨核素扫描、脑MR。１年后每6个月复查１次。
1.7?统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，早期放射反应、后期放射反应的发生率用直接法计算，生存率等生存分析采用Kaplan-Meier法计算，配对资料组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2?结果
2.1?治疗效果
至2011年8月随访满5年，8例患者失访。放射治疗后3个月复查胸部CT评价近期疗效，有5例未完成治疗。A组2例进展5例失访，B组3例进展3例失访，总有效率B组80.9%（38/47）与A组58.5%（24/41）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
A组患者中位生存期为10.5个月，B组患者中位生存期为19.5个月，比A组延长9.0个月。A、B两组患者1、3、5年总生存率分别为41.3%（19/46）、11.4%（5/44）、13.6%（6/44）和58.0%（29/50）、80.8%（38/47）、34.1%（15/44）。1、3年总生存率B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。5年生存率A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2?毒副作用
96例患者中91例按计划完成治疗。早期反应及晚期反应评判标准以RTOG评判标准。A组治疗过程中1例出现肝转移、1例出现脑转移而退出治疗，B组患者2例脑转移，1例骨转移退出治疗。治疗过程中主要的早期放射反应为急性放射性食管炎、骨髓抑制，B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者大多能耐受，无需特殊处理，没有因早期放射反应未完成治疗者。晚期放射反应主要为放射性肺炎，B组高于A组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3?讨论
NSCLC对放射治疗中度敏感，潜在倍增时间约5～7 d，放疗过程中，残留的肿瘤细胞会出现加速再增殖，使NSCLC更加难以控制[1]。放射生物学研究表明，在肿瘤细胞出现加速再增殖时，给予比常规放疗更高的剂量，或加用有效的化疗药物，能够抑制肿瘤细胞的再增殖。
三维适形放射治疗是近10年来发展起来的新型放疗技术，逐步建立了一套完整的质量控制和保证体系，技术日趋成熟，它把先进的计算机技术应用于放射治疗计划的设计、验证、实施和监督，最大优点是在提高临床肿瘤剂量的同时，极大程度地减少周围正常器官和组织的照射剂量[2-3]。对不能手术的中晚期非小细胞肺癌多采取放疗与化疗的综合治疗，化疗的多种方法中，经支气管动脉灌注化疗是最有效的方法，早期缓解率明显高于静脉全身化疗[4]。二者结合，有可能取得更好的疗效。
本研究结果显示，两组患者的总有效率分别为58.5%和80.9%，其中CR率分别为22.0%和38.3%，显示三维适形放疗联合介入化疗近期疗效明显优于单纯三维适形放疗。A、B两组患者1、3、5年总生存率分别为41.3%（19/46）、11.4%（5/44）、13.6%（6/44）和58.0%（29/50）、80.8%（38/47）、34.1%（15/44）。三维适形放疗联合介入化疗组比单纯三维适形放疗组高出十多个百分点，中位生存期亦比其高出9.0个月，差异有统计学意义。5年生存率虽无统计学意义，仍显示提高局部控制可使患者的长期生存获益。研究结果因观察时间有限，远期疗效和并发症有待进一步随访。
[参考文献]
[1] Rosenzweig K E，Sim S E，Mychalczak B.Elective nodal irradiation in the treatment of non-small-cell lung cancer with three-dimensional conformal radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，50 （3）：681-685.
[2] Nagata Y，Negoro Y，Aoki T，et al.Clinical outcomes of 3D conformal hypofractionated single high-dose radiotherapy for one or two lung tumors using a stereotactic body frame[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52（4）：1041-1046.
[3] 劉泰福.现代放射治疗学[M].上海：上海医科大学出版社，2001：555-602.
[4] 李天晓，樊青霞，王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：161-180.
（收稿日期：2012-03-07）