论文部分内容阅读
[摘 要]目的 观察黏膜电凝破坏术在经阴道阴道旁修补术（VPVR）中的临床应用效果。方法 回顾性分析我科2005年1月至2010年3月期间诊治的96例阴道前壁脱垂患者的临床资料，其中50例患者术中黏膜处理采取黏膜电凝破坏术为观察组，46例患者术中黏膜处理采取黏膜剥除术为对照组，观察比较两组患者黏膜处理时间及出血量，术后1年回访两组患者，观察其复发情况。结果 观察组黏膜处理时间及黏膜处理时出血量均显著小于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。观察组术后1年复发率为6.00%，对照组术后1年复发率为10.81%，两组差异不显著（P>0.05），无统计学意义。结论 经阴道阴道旁修补术中黏膜处理采取黏膜电凝破坏术手术时间短，术中出血小，术后一年内复发率与传统黏膜剥除术相差无异，值得临床推广使用。
关键词: 阴道前壁脱垂 阴道前壁膨出 黏膜电凝破坏术 黏膜剥除术
中图分类号：R811.21 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0027-02
阴道前壁膨出及阴道前壁脱垂等各种盆底功能障碍性疾病往往由于阴道旁缺陷和（或）阴道中央型缺陷引起[1]，若患者膨出或脱垂症状严重时，则一般需要手术治疗，而经阴道阴道旁修补术（VPVR）作为治疗各种盆底功能障碍性疾病的经典术式，其临床疗效已得到妇科外科医师及患者的一致认可。经阴道阴道旁修补术中传统的粘膜处理常采用黏膜剥除术，而近年来国外有报道指出，采用黏膜电凝破坏术，效果良好[2]。为探讨经阴道阴道旁修补术中两种黏膜处理方式的临床效果，我科于对2005年1月至2010年3月期间对96例患者分别采取两种粘膜处理方式，现将详细情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：
我科诊治的 96例阴道前壁脱垂伴阴道前壁脱垂患者，年龄49-68岁，平均61.5±7.8岁，患者均主诉会阴部异物感且不同程度胀痛等，23例患者出现压力性尿失禁；子宫脱垂分级按POP-Q分类法：51例为Ⅱ度脱垂，43例为Ⅲ度脱垂，12例为Ⅳ度脱垂；妇科常规检查发现阴道侧沟黏膜皱襞和阴道抵抗力消失，存在阴道旁缺陷；合并基础病：6例合并糖尿病，12例合并高血压。将96例患者随机分为两组，50例患者术中黏膜处理采用黏膜电凝破坏术为观察组，46例术中黏膜处理采用黏膜剥除术为对照组，两组患者年龄、子宫膨出及脱垂程度等资料经比较无显著差异，有可比性。
1.2 方法：
绝经患者术前口服倍美力，所有患者术前3天用高锰酸钾坐浴及冲洗阴道，术前1天上午10：00采用10g番泻叶冲服，晚上行2次清洁灌肠。均采取硬膜外和硬膜下联合麻醉，患者取膀胱截石位，对照组黏膜处理：分离阴道壁黏膜并将多余部分剪掉后，接着行荷包缝合膀胱筋膜，缝两圈，先用一根不可吸收线在尿道与膀胱连接处水平的白线上缝合一针，留线，再将同侧坐骨棘前1cm盆腔筋膜腱弓处缝合一针，留线。两根缝线之间再缝合3-5针，每隔1-1.5cm缝一针，留线。对侧同法进行缝合，然后将两侧缝线牵拉至中部逐一打结。将阴道前壁用肠线间断折叠缝合，将阴道残端用双“U”形缝合[3]，留置T管引流，阴道内置入碘伏纱布，术后24小时取出纱布卷，术后5d拨除导尿管。观察组患者黏膜处理：在阴道黏膜下打水垫，用电刀将黏膜层进行烧灼破坏，以破坏黏膜分泌功能，深度不超过1mm ，以免破坏黏膜下组织，烧灼范围同对照组患者，其他处理同对照组。
1.3 观察指标：
观察两组患者黏膜处理时间，黏膜处理时出血量及术后1年复发情况。
1.4 统计学处理
采用spss13.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组黏膜处理时间3-10min，平均 4.1±0.8 min， 出血量7-13ml，平均8.2±1.6 ml，术后1年3例复发，与对照组黏膜处理时情况比较见表1：
注：本组时间及出血量均为从阴式子宫切除后黏膜处理开始至黏膜分离至两侧盆筋膜白线为止。
由表1可知，观察组患者黏膜处理时间及黏膜处理过程中出血量显著少于对照组患者（P<0.05），差异有统计学意义。本组患者总复发率为8.33%，两组患者术后1年复发率无显著差异。
3 讨论
阴道前壁脱垂或膨出是一种中老年妇女尤其绝经后妇女常见的妇科疾病，脱垂轻微者，患者症状不明显，脱垂严重者，大部分伴有尿失禁，患者常觉阴道异物感及局部胀痛，严重影了患者的身心健康。因此，及时采取手术治疗，消除病因可解患者后顾之优。
阴道前壁脱垂或膨出好发于中老年妇女，其原因主要有：①绝经后妇女，由于其体内雌激素水平下降，阴道壁明显发生萎缩，阴道壁黏膜变薄，张力下降；②中老年妇女盆底组织结构失去弹性与坚韧度，支撑力下降[4]；③多次分娩过程中引起的盆底肌肉筋膜等组织松弛甚至损伤在患者年老时其功能缺陷越发明显。以上一个或多个因素决定了中老年妇女易发生盆底功能障碍，由于阴道前壁特殊的解剖部位，一般以阴道前壁脱垂或膨出多见，且随着对阴道前壁膨出研究的不断深入，结果显示85%-90%的阴道前壁脱垂或膨出是因为对膀胱起固定作用的耻骨宫颈筋膜撕裂，致使阴道前壁旁组织缺损，这也是目前多种手术方法如经腹、经阴道等行阴道旁修补术治疗该病的理论依据[5]，阴道旁修补术将盆底侧方水平支持缺陷进行修复，临床实践表明，这种手术治疗该病有良好的效果。而经阴道是一种经自然腔道的无创手术方式，目前在临床上已被广泛应用。
黏膜电凝破坏术是以阴道后壁桥式修补术作为理论基础，黏膜电凝破坏术中折叠缝合在将网片侵蚀减少的同时，还可以起到将阴道壁加固即起到部分网片作用，从本组手术结果可以看出，黏膜电凝破坏术较黏膜剥除术用时短，出血量少，从而对整个手术可起到缩短手术时间，降低手术风险的作用，手术时间短，避免了组织结构长时间的暴露，有一定的降低术后发生感染的作用。通过本组手术，我们虽然感觉到黏膜电凝破坏术较传统的黏膜剥除术有其自身的优势所在，但是术中应掌握电灼深度和范围，避免损伤正常组织。
经阴道阴道旁修补术术后有一定复发率， 且许多学习者报道不一，鲁永鲜等报道结果显示复发率为8%。目前认为术后复发可由多种因素引起，如患者阴道脱垂或膨出程度、手术技巧及患者年龄等都与术后复发有一定的联系[6]。本组手术两种黏膜处理方式术后复发情况差异不显著，总的复发率为8.33%，与鲁永鲜等报道结果相符。
综上所述，经阴道阴道旁修补术中，实施黏膜电凝破坏术，操作简单易行，手术需时短，术中出血少，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 朱兰，郎景和．女性盆底学【M】．北京：人民卫生出版社，2008：162-163．
[2] 宋栋荣，阴道旁修补黏膜电灼缝合治疗阴道壁膨出22例[J].基层医学论坛2008（35）：1071-1072.
[3] 王延洲，徐惠成，王丹，等.经阴道阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出23例[J].实用妇产科杂志，2006，22（8）：502-503.
[4] 鲁永鲜，刘听，刘静霞，等．经阴道行阴道旁修补术在阴道前壁膨出及膀胱膨出治疗中的应用[J].中华妇产科杂志，2005，40（3）：154-158.
[5] 王建六，张小红．女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志．2008，24（1）：30-33．
[6] 王彤，谢海荣．阴道后壁桥式修补术23例疗效观察[J].中国计划生育和妇产科，2009，1（3）：71-73．
关键词: 阴道前壁脱垂 阴道前壁膨出 黏膜电凝破坏术 黏膜剥除术
中图分类号：R811.21 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0027-02
阴道前壁膨出及阴道前壁脱垂等各种盆底功能障碍性疾病往往由于阴道旁缺陷和（或）阴道中央型缺陷引起[1]，若患者膨出或脱垂症状严重时，则一般需要手术治疗，而经阴道阴道旁修补术（VPVR）作为治疗各种盆底功能障碍性疾病的经典术式，其临床疗效已得到妇科外科医师及患者的一致认可。经阴道阴道旁修补术中传统的粘膜处理常采用黏膜剥除术，而近年来国外有报道指出，采用黏膜电凝破坏术，效果良好[2]。为探讨经阴道阴道旁修补术中两种黏膜处理方式的临床效果，我科于对2005年1月至2010年3月期间对96例患者分别采取两种粘膜处理方式，现将详细情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：
我科诊治的 96例阴道前壁脱垂伴阴道前壁脱垂患者，年龄49-68岁，平均61.5±7.8岁，患者均主诉会阴部异物感且不同程度胀痛等，23例患者出现压力性尿失禁；子宫脱垂分级按POP-Q分类法：51例为Ⅱ度脱垂，43例为Ⅲ度脱垂，12例为Ⅳ度脱垂；妇科常规检查发现阴道侧沟黏膜皱襞和阴道抵抗力消失，存在阴道旁缺陷；合并基础病：6例合并糖尿病，12例合并高血压。将96例患者随机分为两组，50例患者术中黏膜处理采用黏膜电凝破坏术为观察组，46例术中黏膜处理采用黏膜剥除术为对照组，两组患者年龄、子宫膨出及脱垂程度等资料经比较无显著差异，有可比性。
1.2 方法：
绝经患者术前口服倍美力，所有患者术前3天用高锰酸钾坐浴及冲洗阴道，术前1天上午10：00采用10g番泻叶冲服，晚上行2次清洁灌肠。均采取硬膜外和硬膜下联合麻醉，患者取膀胱截石位，对照组黏膜处理：分离阴道壁黏膜并将多余部分剪掉后，接着行荷包缝合膀胱筋膜，缝两圈，先用一根不可吸收线在尿道与膀胱连接处水平的白线上缝合一针，留线，再将同侧坐骨棘前1cm盆腔筋膜腱弓处缝合一针，留线。两根缝线之间再缝合3-5针，每隔1-1.5cm缝一针，留线。对侧同法进行缝合，然后将两侧缝线牵拉至中部逐一打结。将阴道前壁用肠线间断折叠缝合，将阴道残端用双“U”形缝合[3]，留置T管引流，阴道内置入碘伏纱布，术后24小时取出纱布卷，术后5d拨除导尿管。观察组患者黏膜处理：在阴道黏膜下打水垫，用电刀将黏膜层进行烧灼破坏，以破坏黏膜分泌功能，深度不超过1mm ，以免破坏黏膜下组织，烧灼范围同对照组患者，其他处理同对照组。
1.3 观察指标：
观察两组患者黏膜处理时间，黏膜处理时出血量及术后1年复发情况。
1.4 统计学处理
采用spss13.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组黏膜处理时间3-10min，平均 4.1±0.8 min， 出血量7-13ml，平均8.2±1.6 ml，术后1年3例复发，与对照组黏膜处理时情况比较见表1：
注：本组时间及出血量均为从阴式子宫切除后黏膜处理开始至黏膜分离至两侧盆筋膜白线为止。
由表1可知，观察组患者黏膜处理时间及黏膜处理过程中出血量显著少于对照组患者（P<0.05），差异有统计学意义。本组患者总复发率为8.33%，两组患者术后1年复发率无显著差异。
3 讨论
阴道前壁脱垂或膨出是一种中老年妇女尤其绝经后妇女常见的妇科疾病，脱垂轻微者，患者症状不明显，脱垂严重者，大部分伴有尿失禁，患者常觉阴道异物感及局部胀痛，严重影了患者的身心健康。因此，及时采取手术治疗，消除病因可解患者后顾之优。
阴道前壁脱垂或膨出好发于中老年妇女，其原因主要有：①绝经后妇女，由于其体内雌激素水平下降，阴道壁明显发生萎缩，阴道壁黏膜变薄，张力下降；②中老年妇女盆底组织结构失去弹性与坚韧度，支撑力下降[4]；③多次分娩过程中引起的盆底肌肉筋膜等组织松弛甚至损伤在患者年老时其功能缺陷越发明显。以上一个或多个因素决定了中老年妇女易发生盆底功能障碍，由于阴道前壁特殊的解剖部位，一般以阴道前壁脱垂或膨出多见，且随着对阴道前壁膨出研究的不断深入，结果显示85%-90%的阴道前壁脱垂或膨出是因为对膀胱起固定作用的耻骨宫颈筋膜撕裂，致使阴道前壁旁组织缺损，这也是目前多种手术方法如经腹、经阴道等行阴道旁修补术治疗该病的理论依据[5]，阴道旁修补术将盆底侧方水平支持缺陷进行修复，临床实践表明，这种手术治疗该病有良好的效果。而经阴道是一种经自然腔道的无创手术方式，目前在临床上已被广泛应用。
黏膜电凝破坏术是以阴道后壁桥式修补术作为理论基础，黏膜电凝破坏术中折叠缝合在将网片侵蚀减少的同时，还可以起到将阴道壁加固即起到部分网片作用，从本组手术结果可以看出，黏膜电凝破坏术较黏膜剥除术用时短，出血量少，从而对整个手术可起到缩短手术时间，降低手术风险的作用，手术时间短，避免了组织结构长时间的暴露，有一定的降低术后发生感染的作用。通过本组手术，我们虽然感觉到黏膜电凝破坏术较传统的黏膜剥除术有其自身的优势所在，但是术中应掌握电灼深度和范围，避免损伤正常组织。
经阴道阴道旁修补术术后有一定复发率， 且许多学习者报道不一，鲁永鲜等报道结果显示复发率为8%。目前认为术后复发可由多种因素引起，如患者阴道脱垂或膨出程度、手术技巧及患者年龄等都与术后复发有一定的联系[6]。本组手术两种黏膜处理方式术后复发情况差异不显著，总的复发率为8.33%，与鲁永鲜等报道结果相符。
综上所述，经阴道阴道旁修补术中，实施黏膜电凝破坏术，操作简单易行，手术需时短，术中出血少，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 朱兰，郎景和．女性盆底学【M】．北京：人民卫生出版社，2008：162-163．
[2] 宋栋荣，阴道旁修补黏膜电灼缝合治疗阴道壁膨出22例[J].基层医学论坛2008（35）：1071-1072.
[3] 王延洲，徐惠成，王丹，等.经阴道阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出23例[J].实用妇产科杂志，2006，22（8）：502-503.
[4] 鲁永鲜，刘听，刘静霞，等．经阴道行阴道旁修补术在阴道前壁膨出及膀胱膨出治疗中的应用[J].中华妇产科杂志，2005，40（3）：154-158.
[5] 王建六，张小红．女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志．2008，24（1）：30-33．
[6] 王彤，谢海荣．阴道后壁桥式修补术23例疗效观察[J].中国计划生育和妇产科，2009，1（3）：71-73．