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【摘要】 目的：探讨多节段椎板开窗潜行扩大术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：选取2011年6月-2014年12月采用多节段椎板开窗潜行扩大术治疗退变性腰椎管狭窄症患者60例，其中L3～4、L4～5节段22例，L4～5、L5～S1节段38例。所有患者手术前后均拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片及CT扫描片，运用CT图像分析软件测量手术前后椎管内切圆面积，同时对患者手术前后进行下腰痛评分（JOA）。结果：手术前后L3～4节段椎管内切圆面积比较[（68.205±21.854）mm2 vs （174.991±32.325）mm2]，手术前后L4～5节段椎管内切圆面积比较[（71.160±19.794）mm2 vs （201.831±22.504）mm2]，手术前后L5～S1节段椎管内切圆面积比较[（75.436±20.992）mm2 vs （208.233±17.750）mm2]，以上指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。手术前后JOA评分比较[（8.62±5.73）分 vs （21.64±4.57）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：多节段椎板开窗潜行扩大术能有效解除患者腰椎病变部位对神经根及脊髓的压迫，充分改善了神经根、马尾神经的血液循环及功能。CT椎管内切圆面积能够很好的反映出多节段椎板开窗潜行扩大术的减压效果。
【关键词】 椎管内切圆面积； 椎管狭窄； 开窗
退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）临床极为常见，好发于50～70岁人群，女性多于男性，是目前我国中老年患者腰椎手术的主要病因之一[1]。其主要表现为腰腿痛及间歇性跛行，缠绵难愈。对于症状较重的患者保守治疗往往达不到预期的效果，这时手术治疗就成为了绝佳的选择，手术治疗DLSS能够获得良好的效果，并且可以有效减少患者并发症的发生率[2]。传统术式如全椎板切除减压术等，虽减压充分，但极大的破坏了腰椎后部结构，术后多诱发腰椎不稳，远期疗效差[3]。而多节段椎板开窗潜行扩大术在减压充分的同时又能保留脊柱后部的骨韧带结构，减少术后脊柱不稳的发生，Fu等[4]研究认为，开窗减压术长期疗效优于椎板切除术。多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS虽优点颇多，但国内关于此术式治疗DLSS临床疗效的报道较少，为此本文通过对60例DLSS患者（2011年6月-2014年
12月）手术前后CT椎管内切圆面积的测量比较，直观的对多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的临床疗效及减压效果加以分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2014年12月甘肃省中医院脊柱骨三科通过多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的患者60例，男26例，女34例，年龄（49±14）岁。所有患者术前均有腰及臀部疼痛合并下肢放射性麻木或疼痛，有间歇性跛行，腰椎过伸试验阳性。所有患者术前均拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，行腰椎CT及MRI检查，以确定病变节段，其中L3～4、L4～5节段DLSS患者22例，L4～5、L5～S1节段DLSS患者38例，手术前后进行JOA评分。
1.2 手术方法 气管内插管全麻，取俯卧位，腹部腾空，控制性降压。取后正中纵切口，视病情单侧或双侧凿除上位椎板下缘、下位椎板上缘，骨窗大小约1.0 cm×1.5 cm，通过骨窗用130°枪钳潜行将黄韧带彻底切除，同时骨凿潜行切除上下关节突内侧1/3、椎板的部分内板，直接去除导致椎管狭窄的骨和韧带组织，彻底减压，在三关节复合体平面完全解决狭窄的椎管。单侧或双侧小关节内侧部分切除≤50%，保留绝大部分椎板，尽量减小对脊柱稳定性的影响。探查、松解神经根，摘除突出的髓核组织。术后24～72 h内拔除引流管，平均卧床2～3 d后，在支具保护下，下床活动。
1.3 影像学检查 手术前后所有患者均采用飞利浦公司螺旋CT扫描机对L3～S1节段的椎间隙进行扫描，层厚5 mm，间距3 mm，扫描时间2 s，扫描条件120 kV，175 mA。术前、术后2周所得到的数据运用Digimizer图像分析软件对病变节段进行椎管内切圆面积测量分析。椎管内切圆面积测量：前方与后纵韧带或椎间盘后缘相切；后外侧与黄韧带或小关节突内缘相切。
1.4 疗效判定标准 采用日本骨科学会下腰痛评分法（JOA）对每位行多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的患者术前及术后2周进行评分，JOA总评分最高为29分[5]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料以（x±s）表示，组间两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者椎管内切圆面积的比较 本组患者术后L3～4、L4～5、L5～S1节段椎管内切圆面积均比术前增大（P<0.05），见表1。
2.2 手术前后患者临床疗效的比较 本组患者术前JOA评分为（8.62±5.73）分，术后2周为（21.64±4.57）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者术后恢复良好，临床症状显著改善或消失。
3 典型病例
3.1 病例1 安某某，女，58岁，腰部疼痛伴右下肢放射痛2年，加重1月余，于2013年12月来甘肃省中医院就诊，以“腰椎管狭窄症”收住脊柱骨三科。进行完善的术前检查和充分的术前准备后，行“多节段椎板开窗潜行扩大术”，手术圆满完成，术后效果良好（图1～2）。
3.2 病例2 李某某，女，48岁，腰背部疼痛7年，伴双下肢麻木无力1月余，于2014年5月来甘肃省中医院就诊，以“腰椎管狭窄症”收住脊柱骨三科。完善术前相关检查后，行“多节段椎板开窗潜行扩大术”，术后恢复良好（图3～4）。
图3 L5～S1节段（术前） 图4 L5～S1节段（术后） 4 讨论
4.1 内切圆面积测量法的优缺点 CT测量自上世纪80年代即被用于DLSS的诊断中，大量研究显示CT扫描对DLSS的诊断最具价值、最具优越性，可为DLSS的临床治疗及决定手术术式提供可靠的依据[6-7]。CT测量评价DLSS的方法很多，如椎管的矢径、横径，关节突内缘间距等，但椎管内切圆面积的测量相比以上方法更加直观。
椎管内切圆面积测量法评价多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的临床疗效具有以下优点：（1）方法简单、可重复性好。（2）方法合理、直观。椎管内切圆位于椎管中央，中央椎管结构上的改变均会导致内切圆面积的改变，所以椎管内切圆面积能直观的反映出椎管内脊髓受压的状况及手术后减压效果。（3）适用范围广，其不仅适用于对该术式减压效果的评价，对大多数传统术式治疗DLSS的减压效果均可进行测量分析。其缺点在于，所测得的数据只能反映出中央椎管的减压效果，而对于评价侧隐窝及椎间孔的减压效果常常无能为力。
4.2 多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的优点与不足 多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的优点在于：（1）该术式保留了腰椎后部大部分骨韧带结构。有研究显示，通过该术式治疗DLSS优良率高达93%，所有患者均未出现脊柱不稳及顽固性腰痛[8]。（2）该术式有目的的对椎管及神经根管进行充分减压。何文山[9]研究认为，通过该术式治疗DLSS对硬膜囊神经减压充分，并能降低硬膜囊和神经根的粘连情况，术后优良率为85.7%。（3）术中脊髓暴露面积小，降低了脊髓损伤的风险。（4）与传统术式相比出血量更少，对患者的损伤小[10]。
多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS亟待解决的问题：（1）操作空间小，从而加大了手术难度。（2）多节段椎板开窗潜行扩大术可能增加手术时间。（3）国内关于该术式治疗DLSS的临床报道较少，需进一步系统的研究与观察该术式。
盖青竹等[11]通过测量正常成人腰椎管内切圆面积得出，正常成人腰椎管内切圆面积平均值为（152.8±34.0）mm2，而本组患者术后椎管内切圆面积平均值为（184.324±41.658）mm2，所有患者术后椎管内切圆面积均达到正常值，较术前明显增大，从而说明多节段椎板开窗潜行扩大术在治疗DLSS方面对中央椎管的减压充分、彻底；通过对本组患者术前及术后2周所进行的JOA评分比较可以看出，通过多节段椎板开窗潜行扩大术的治疗，所有患者临床症状均显著改善或消失。
综上所述，多节段椎板开窗潜行扩大术对椎管、神经根管狭窄部分减压充分，解除患者腰椎病变部位对脊髓、神经根的压迫，改善了马尾神经、神经根的血液循环及功能，解除了患者的临床症状，治疗DLSS临床疗效可靠。椎管内切圆面积能够很好地反映出多节段椎板开窗潜行扩大术的减压效果，但其能否为DLSS的诊断提供更为准确可靠的依据，仍需进一步的验证。
参考文献
[1]潘明芒，薛锋.轻中度退变性腰椎管狭窄症的治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（9）：966-968.
[2]窦强.退变性腰椎管狭窄症手术治疗的临床研究[J].中外医学研究，2013，11（21）：159.
[3] Foulongne E，Derrey S，Ould-Slimane M，et al.Lumbar spinal stenosis：which predictive factors of favorable functional results after decompressive laminectomy[J].Neurochirurgie，2013，59（1）：23-29.
[4] Fu Y S，Zeng B F，Xu J G.Long-term outcomes of two different decompressive techniques for lumbar spinal stenosis[J]. Spine，2008，33（5）：518-524.
[5]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：117-118.
[6]于智莹，李洪秀，张力，等.CT图像测量在腰椎管狭窄症诊断中的应用[J].辽宁医学院学报，2013，34（5）：54-56.
[7]张向群，彭剑峰，洪勇.64排螺旋CT容积扫描及多种重建技术对腰椎椎弓峡部裂的诊断价值[J].临床论著，2013，20（3）：19-21.
[8]黄兆钢，吴良绍.椎板开窗减压治疗腰椎管狭窄症疗效观察[J].医学综述，2013，19（7）：1339-1341.
[9]何文山.退变性腰椎管狭窄症外科治疗效果研究[J].中国医学创新，2012，9（32）：111-112.
[10]谭智怀，曾令辉.开窗减压术和椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症临床疗效比较[J].中国现代手术学杂志，2014，18（1）：32-35.
[11]盖青竹，张光辉，刘旭林.内切圆面积测量法在中央型腰椎管狭窄中的诊断价值[J].医学影像学杂志，2008，18（2）：155-158.
（收稿日期：2015-11-19） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 椎管内切圆面积； 椎管狭窄； 开窗
退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）临床极为常见，好发于50～70岁人群，女性多于男性，是目前我国中老年患者腰椎手术的主要病因之一[1]。其主要表现为腰腿痛及间歇性跛行，缠绵难愈。对于症状较重的患者保守治疗往往达不到预期的效果，这时手术治疗就成为了绝佳的选择，手术治疗DLSS能够获得良好的效果，并且可以有效减少患者并发症的发生率[2]。传统术式如全椎板切除减压术等，虽减压充分，但极大的破坏了腰椎后部结构，术后多诱发腰椎不稳，远期疗效差[3]。而多节段椎板开窗潜行扩大术在减压充分的同时又能保留脊柱后部的骨韧带结构，减少术后脊柱不稳的发生，Fu等[4]研究认为，开窗减压术长期疗效优于椎板切除术。多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS虽优点颇多，但国内关于此术式治疗DLSS临床疗效的报道较少，为此本文通过对60例DLSS患者（2011年6月-2014年
12月）手术前后CT椎管内切圆面积的测量比较，直观的对多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的临床疗效及减压效果加以分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2014年12月甘肃省中医院脊柱骨三科通过多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的患者60例，男26例，女34例，年龄（49±14）岁。所有患者术前均有腰及臀部疼痛合并下肢放射性麻木或疼痛，有间歇性跛行，腰椎过伸试验阳性。所有患者术前均拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，行腰椎CT及MRI检查，以确定病变节段，其中L3～4、L4～5节段DLSS患者22例，L4～5、L5～S1节段DLSS患者38例，手术前后进行JOA评分。
1.2 手术方法 气管内插管全麻，取俯卧位，腹部腾空，控制性降压。取后正中纵切口，视病情单侧或双侧凿除上位椎板下缘、下位椎板上缘，骨窗大小约1.0 cm×1.5 cm，通过骨窗用130°枪钳潜行将黄韧带彻底切除，同时骨凿潜行切除上下关节突内侧1/3、椎板的部分内板，直接去除导致椎管狭窄的骨和韧带组织，彻底减压，在三关节复合体平面完全解决狭窄的椎管。单侧或双侧小关节内侧部分切除≤50%，保留绝大部分椎板，尽量减小对脊柱稳定性的影响。探查、松解神经根，摘除突出的髓核组织。术后24～72 h内拔除引流管，平均卧床2～3 d后，在支具保护下，下床活动。
1.3 影像学检查 手术前后所有患者均采用飞利浦公司螺旋CT扫描机对L3～S1节段的椎间隙进行扫描，层厚5 mm，间距3 mm，扫描时间2 s，扫描条件120 kV，175 mA。术前、术后2周所得到的数据运用Digimizer图像分析软件对病变节段进行椎管内切圆面积测量分析。椎管内切圆面积测量：前方与后纵韧带或椎间盘后缘相切；后外侧与黄韧带或小关节突内缘相切。
1.4 疗效判定标准 采用日本骨科学会下腰痛评分法（JOA）对每位行多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的患者术前及术后2周进行评分，JOA总评分最高为29分[5]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料以（x±s）表示，组间两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者椎管内切圆面积的比较 本组患者术后L3～4、L4～5、L5～S1节段椎管内切圆面积均比术前增大（P<0.05），见表1。
2.2 手术前后患者临床疗效的比较 本组患者术前JOA评分为（8.62±5.73）分，术后2周为（21.64±4.57）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者术后恢复良好，临床症状显著改善或消失。
3 典型病例
3.1 病例1 安某某，女，58岁，腰部疼痛伴右下肢放射痛2年，加重1月余，于2013年12月来甘肃省中医院就诊，以“腰椎管狭窄症”收住脊柱骨三科。进行完善的术前检查和充分的术前准备后，行“多节段椎板开窗潜行扩大术”，手术圆满完成，术后效果良好（图1～2）。
3.2 病例2 李某某，女，48岁，腰背部疼痛7年，伴双下肢麻木无力1月余，于2014年5月来甘肃省中医院就诊，以“腰椎管狭窄症”收住脊柱骨三科。完善术前相关检查后，行“多节段椎板开窗潜行扩大术”，术后恢复良好（图3～4）。
图3 L5～S1节段（术前） 图4 L5～S1节段（术后） 4 讨论
4.1 内切圆面积测量法的优缺点 CT测量自上世纪80年代即被用于DLSS的诊断中，大量研究显示CT扫描对DLSS的诊断最具价值、最具优越性，可为DLSS的临床治疗及决定手术术式提供可靠的依据[6-7]。CT测量评价DLSS的方法很多，如椎管的矢径、横径，关节突内缘间距等，但椎管内切圆面积的测量相比以上方法更加直观。
椎管内切圆面积测量法评价多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的临床疗效具有以下优点：（1）方法简单、可重复性好。（2）方法合理、直观。椎管内切圆位于椎管中央，中央椎管结构上的改变均会导致内切圆面积的改变，所以椎管内切圆面积能直观的反映出椎管内脊髓受压的状况及手术后减压效果。（3）适用范围广，其不仅适用于对该术式减压效果的评价，对大多数传统术式治疗DLSS的减压效果均可进行测量分析。其缺点在于，所测得的数据只能反映出中央椎管的减压效果，而对于评价侧隐窝及椎间孔的减压效果常常无能为力。
4.2 多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的优点与不足 多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS的优点在于：（1）该术式保留了腰椎后部大部分骨韧带结构。有研究显示，通过该术式治疗DLSS优良率高达93%，所有患者均未出现脊柱不稳及顽固性腰痛[8]。（2）该术式有目的的对椎管及神经根管进行充分减压。何文山[9]研究认为，通过该术式治疗DLSS对硬膜囊神经减压充分，并能降低硬膜囊和神经根的粘连情况，术后优良率为85.7%。（3）术中脊髓暴露面积小，降低了脊髓损伤的风险。（4）与传统术式相比出血量更少，对患者的损伤小[10]。
多节段椎板开窗潜行扩大术治疗DLSS亟待解决的问题：（1）操作空间小，从而加大了手术难度。（2）多节段椎板开窗潜行扩大术可能增加手术时间。（3）国内关于该术式治疗DLSS的临床报道较少，需进一步系统的研究与观察该术式。
盖青竹等[11]通过测量正常成人腰椎管内切圆面积得出，正常成人腰椎管内切圆面积平均值为（152.8±34.0）mm2，而本组患者术后椎管内切圆面积平均值为（184.324±41.658）mm2，所有患者术后椎管内切圆面积均达到正常值，较术前明显增大，从而说明多节段椎板开窗潜行扩大术在治疗DLSS方面对中央椎管的减压充分、彻底；通过对本组患者术前及术后2周所进行的JOA评分比较可以看出，通过多节段椎板开窗潜行扩大术的治疗，所有患者临床症状均显著改善或消失。
综上所述，多节段椎板开窗潜行扩大术对椎管、神经根管狭窄部分减压充分，解除患者腰椎病变部位对脊髓、神经根的压迫，改善了马尾神经、神经根的血液循环及功能，解除了患者的临床症状，治疗DLSS临床疗效可靠。椎管内切圆面积能够很好地反映出多节段椎板开窗潜行扩大术的减压效果，但其能否为DLSS的诊断提供更为准确可靠的依据，仍需进一步的验证。
参考文献
[1]潘明芒，薛锋.轻中度退变性腰椎管狭窄症的治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（9）：966-968.
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[3] Foulongne E，Derrey S，Ould-Slimane M，et al.Lumbar spinal stenosis：which predictive factors of favorable functional results after decompressive laminectomy[J].Neurochirurgie，2013，59（1）：23-29.
[4] Fu Y S，Zeng B F，Xu J G.Long-term outcomes of two different decompressive techniques for lumbar spinal stenosis[J]. Spine，2008，33（5）：518-524.
[5]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：117-118.
[6]于智莹，李洪秀，张力，等.CT图像测量在腰椎管狭窄症诊断中的应用[J].辽宁医学院学报，2013，34（5）：54-56.
[7]张向群，彭剑峰，洪勇.64排螺旋CT容积扫描及多种重建技术对腰椎椎弓峡部裂的诊断价值[J].临床论著，2013，20（3）：19-21.
[8]黄兆钢，吴良绍.椎板开窗减压治疗腰椎管狭窄症疗效观察[J].医学综述，2013，19（7）：1339-1341.
[9]何文山.退变性腰椎管狭窄症外科治疗效果研究[J].中国医学创新，2012，9（32）：111-112.
[10]谭智怀，曾令辉.开窗减压术和椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症临床疗效比较[J].中国现代手术学杂志，2014，18（1）：32-35.
[11]盖青竹，张光辉，刘旭林.内切圆面积测量法在中央型腰椎管狭窄中的诊断价值[J].医学影像学杂志，2008，18（2）：155-158.
（收稿日期：2015-11-19） （本文编辑：蔡元元）