张国泰主任医师治疗脾胃病经验精要

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  关键词:张国泰;脾胃病;临证经验
  中图分类号:R2563文献标志码:A文章编号:1007-2349(2014)08-0009-02
  吾师张国泰主任医师,祖辈世代业医,为张氏中医世家第二十七代传人。张师尝谓:治学当厚古而不薄今,治病当师法而不拘方,讲究实效。其对脾胃病的诊治,有渊博的理论体系和独到而丰富的临床经验。笔者有幸师从张师,亲聆教诲,现将张师治疗脾胃病经验总结整理如下,以飨同道。
  1详察病因病机
  张师对脾胃病的认识,关键抓住生理、病理、治疗三个要素,即生理上脾宜生则建,胃以降为顺,升降相因;病理上因滞而病,治疗上以通为法,三位一体,以胃中心,由胃及脾,由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳,纲目分明。胃的生理功能的正常发挥与其生理特性密切相关。《灵枢·平人绝谷》指出:“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定,血脉和利,精神乃居。”由此可见,这种胃肠“更虚更满”的特点就是一个“降”字,只有胃气和降,才能腑气通畅,发挥胃的正常生理功能。胃以降为顺,以通为用,通是降的结果和表现,通降是胃的生理特点的集中体现。诚如《临证指南医案》所谓“脾宜升则健,胃宜降则和”。张师在继承前人思想的基础上,掌握了胃与脾的生理特点与核心,从而更准确地指导临床。胃为水谷之腑,“传化物而不藏”,只有保持舒畅通降之性,方能奏其纳食传道之功,其病理特点突出在一个“滞”字。总之,张师认为脾胃亏虚兼以中气郁滞是其基本病机。中气虚则不能运化精微和化生气血,从而出现院闷、食后思睡、腹胀腹泻、疲弱无力、精神倦怠等症,甚则出现中气下陷而发生内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等证。中气郁滞日久,还可因水反为湿,谷反为滞,气病及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀”等病理产物的产生,从而加重病情,使病机复杂化。实际上,中医认为“大小肠皆属于胃”,虽以“脾胃”来概括消化系统,但中医的脾胃病,常见于现代医学的消化系统疾病,尤其是胃肠道疾病。
  2病起于肝胆,症见于脾胃
  张师临证宗清代医家黄元御“甲木克戊土,痛在心胸;乙木克己土,痛在其腹。”认为脾升胃降虽是脾胃气机的主要运动形式。但脾胃气机升降则有赖肝气疏泄条达。厥阴之脉,挟胃属肝,脾胃互为表里,木土之气相通,故《内经》云:“土得木而达”,此为生理。若肝失疏泄,木气郁结,则脾气不升,胃气不降而奎滞为病;或肝木疏泄太过,横逆而犯,脾胃受损;或脾胃虚弱,肝木乘之,升降失常。慢性胃炎的发病,除了饮食因素外,往往是肝失条达,少阳胆气不展,郁热犯胃侵脾,升降乖逆,气机阻滞而形成,反映了肝胆病症与慢性胃炎之间存在一定的病理关系。从临床观察,本病的证候,或偏重胆胃失调,或偏重脾胃不和,而肝脾失调者,脾运必弱,脾胃不和者,肝气亦滞,因此肝脾一脏和胃腑会产生连锁的病机影响。有的初起病情较轻,若不加摄养,则厥阴疏泄无能,少阳失其通降,胆汁反流上逆,出现暖气及泛吐酸苦等症。所以慢性胃炎的病位虽在于胃,然其病机,却涉及肝胆与脾,见胃之病,徒知治胃,将毫无裨益,必须审因辨证综合治理。
  3辨证与辨病相结合
  张师认为中医以辨证为长,西医以辨病为主,然只有将中医辨证与西医辨病有机地结合起来,才能力图透过现象去探求疾病的本质,并且把生理与病理变化的因素连锁到周围环境的影响。通过长期对慢性胃炎的临床,体会到从西医明确通过胃镜直观及病理组织活检的微观所见,了解胃粘膜病变情况,再结合中医辨证,探索出一定的规律,抓住这一主要的辨证环节,就更加深了对“病”和“症”的认识,如胃粘膜充血水肿,色泽或红,或红白相间,或粘膜糜烂,这是气滞热郁的表现;胃粘膜苍白,血纹显露,属气虚血瘀的病理变化,再考虑到一些相兼症状,进行治疗,这是辨证与辨病相结合的一种有效方法。因此,在诊治脾胃病临床实践中,既要根据中医的辨证要求,又要考虑本病西医病理变化和检查结果,再进行认真细致的观察分析,领悟其病机,应是“脾胃亏虚或兼有“气滞”,或有“热郁”,或有“湿阻”,或有“阴虚”的兼证,乃立法处方,方取得了良好的疗效。
  4用药独具匠心
  张师临证根据慢性胃炎其基本病机,主要辨证为(1)脾胃亏虚兼中气郁滞。年老体弱或病久或失治延治,中气亏虚,纳运失职,水湿不化,谷反为滞,气郁及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀,故治疗以健脾和胃,化滞降气为法,恒用四君子合保和丸汤加减。基本方为:党参15 g,茯苓20 g,白术10 g,姜半夏10 g,连翘10 g,炒莱菔子10 g,谷麦芽各10 g等。舌苔薄干或花剥者,属脾胃气阴亏虚显露,茯苓减为10 g,白术易为玉竹,加沙参15 g。(2)胆胃失調,气滞热郁。若饮食偏嗜或不洁,致食滞郁而化热;情志不遂,木郁化火,横逆犯胃;胆火上乘,内扰于胃;外感六淫之邪,化热内传胃腑;或湿与热交困中焦等,均可引起胃粘膜充血、水肿,甚至糜烂的热象表现,故治疗大法为清胆和胃,每用“柴平汤”基本方加减。基本方为:柴胡10 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,苍白术各10 g,川朴10 g,炙甘草5 g,苏梗10 g,白花蛇舌草30 g,谷麦芽各12 g等。再据“热郁于中”的特点,佐以连翘、白花蛇舌草甘淡凉,清热解毒而消痈肿,谷麦芽消导悦胃,久服诸药而无呆胃之弊。
  张师临证针对病情,制定个体化疗方案,采用纯中药内服之法,分阶段治疗。如溃疡性结肠炎,首先清洁肠道,以祛其“浊毒”,治以清利肠道湿热,或温化寒湿,或分清泌浊,采用“张氏氏翁连清肠汤”,或配合“张氏氏溃疡散”,消肿生肌,以促进溃疡面愈合;后以温补阳气,健脾益肠固本,采用“张氏氏补脾益肠汤”,疗效显著。
  以上辨证确立基本方后喜用对药随证加减:胀满甚者加用广木香、制香附、炒大白等;痛甚者加用醋元胡、炒川楝子、郁金等;中脘灼热者加用连翘、舌草等;湿热甚者加用广藿香、苏梗、苍术等;暖气频或胆汁返流者加用姜竹茹、旋覆花、代赭石等;嘈杂者加用知母、玉竹等;泛酸者加用黄连、吴茱萸等,便秘者加用全瓜蒌、杏仁,火麻仁等;便溏者加用炒山药、马齿苋、炒薏仁等;胃酸缺乏者加乌梅、川木瓜等;合并溃疡者加白芨、三七参等;合并胃下垂或胃粘膜脱垂者加升麻、积壳等;伴肠上皮化生或不典型增生者加煅瓦楞、皂刺等。诸药合用,可使脾胃和调,中焦升降平调,郁热自除。
  5典型病例
  段某,女,63岁。胃院痞满刺痛10年余,近年来益甚。曾作纤维胃镜,示慢性萎缩性胃炎。幽门螺杆菌阳性。病理示:中度萎缩性胃炎,重度肠上皮化生,轻度不典型增生。14c-尿素呼气试验阳性。屡经中西药治疗效不显而来门诊求治。症见:胃脘痞满刺痛,稍灼热,纳呆,口苦而干,形体消瘦,便溏,舌质淡白苔薄腻少干,舌下静脉稍曲滞,脉细弦。
  西医诊断为慢性萎缩性胃炎(癌前期状态)。中医辨证属脾胃亏虚,郁滞中阻。治拟健脾和胃,化滞降气,少佐清热。予以“四君子合保和丸汤加减。服药四周后,胃院痞闷刺痛明显减轻,谷纳亦增。但感嘈杂,便溏不实,遂增以炒山药、炒薏仁、马齿苋等。连续加减服用上方6个月后,诸症基本消失。复查纤维胃镜示:浅表萎缩性胃炎。HP(-)病理示:轻度萎缩性胃炎,轻度肠上皮化生,不典型增生消失。
  (收稿日期:2014-04-01)
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