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【摘 要】总结1例动脉硬化性闭塞症患者应用鞘内靶控药物输注系统植入术控制疼痛的治疗经验。治疗要点：术前详尽评估患者，围术期严密观察患者病情变化，根据患者反馈实时调整泵入麻醉药物剂量，动态评估疗效。
【关键词】动脉硬化性闭塞症;鞘内靶控;植入术;疼痛
动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans， ASO）是全身性疾病，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时，引起下肢慢性缺血，引起缺血性临床表现，其中疼痛为典型临床表现[1]。鞘内靶控药物输注系统植入术（implantation of intrathecal infusion system， IDDS）是指将指定的留置导管置入蛛网膜下腔，中枢直接给药，达到迅速镇痛的目的。2019年9月，本院收治1例双下肢ASO患者，考虑患者年龄较大，广泛血栓，介入治疗风险高、效果差，下肢疼痛明显，转入疼痛科主要解决疼痛问题。为缓解患者疼痛，我科采用IDDS，术后鞘内持续泵入0.3mg/ml的吗啡及0.125%的布比卡因，3个月后患者疼痛有效缓解，动脉闭塞情况有所改善。现报告如下：
1 临床资料
患者，女，78岁，汉族。因“双下肢疼痛3月，加重1月”，于2019年9月28日以“双下肢动脉硬化性闭塞症”收入院。患者3月前出现右足持续性疼痛，平卧及夜间加重，当地医院检查提示双下肢多发性斑块硬化，右侧股动脉多发节段性狭窄闭塞，予扩血管、活血、抗血小板聚集、稳定斑化等治疗无明显好转，近1月来右足趾出现缺血性坏死表现，疼痛较前加重，下肢肿胀，自行口服布洛芬缓释胶囊600mg每天，疼痛控制不满意，故来我院就诊。入院时患者意识清楚，生命体征平稳，视觉模拟评分（visual analogue scale VSA）8分，疼痛发作时无畏寒、发热，无胸痛、胸闷等不适症状。专科检查：双下肢活动可，双下肢皮肤色素沉着，可见迂曲的小静脉曲张，右足尖皮肤淤青，右小腿及右足皮温低，右足背动脉搏动未扪及，左足皮温正常，左足背动脉搏动可扪及，右足拇指有小块皮肤破损，已结痂。下肢CT血管造影检查：双下肢动脉硬化，腹主动脉及其分支广泛附壁血栓及混合斑块伴管腔不同程度狭窄。右侧股动脉节段性狭窄闭塞，右侧胫前、后动脉及腓动脉中远端未见显影，右侧足背动脉未见显影，双下肢多发细小扭曲血管影，左侧胫后、腓动脉远端未显示。入院后给予患者口服羟考酮每日总量180mg控制疼痛，双嘧达莫每日总量150mg抗血小板聚集及扩张血管，疼痛控制仍然不理想，患者睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分为12分（总分>7分为睡眠质量差的标准）。家属及患者要求进一步良好镇痛，同意进行鞘内靶控药物输注系统植入治疗。术前完善各项检查，患者无手术禁忌症，于局麻下顺利实施了鞘内靶控输注系统植入术。术中患者取左侧卧位，下肢屈曲，局麻起效后，取腰椎3/4间隙正中进针，顺利进入硬膜外腔后继续进针，进入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，（B超/C臂下确定针尖位于中央椎管内间隙），蛛网膜下腔头向留置专用导管（鞘内导管）10cm至胸椎12平面（经X线证实），导管固定后经皮下隧道固定至右季肋部，植入给药盒，给药盒外再连接电子泵。通过电子泵持续体外给药，初始将0.3mg/ml的吗啡及0.125%的布比卡因共计100ml注入泵内，起始量给予4ml，持续维持量2ml/h，观察记录疼痛评分情况。3天后疼痛VSA评分4分，PSQI评分7分，将维持量增至3ml/h，第10天疼痛VSA评分1分，PSQI评分4分，无不良反应，无副作用，患者对镇痛效果满意。维持量逐渐减量至1个半月后停用。术后2个月随访，患者下肢疼痛不明显，睡眠明显改善。术后3个月随访时患者下肢溃疡等症状有改善，下肢彩色多普勒复查，提示下肢动脉较术前有不同程度的扩张。
2 讨论
疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验，是临床大多数疾病的共同症状[2]。缓解疼痛是每个患者的基本权利。ASO患者的疼痛是下肢慢性缺血的表现，病情发展至一定程度，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使患者辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛[1]。对疼痛患者进行良好合理的WHO三阶梯药物镇痛，但该名患者口服阿片类镇痛药不能得到理想控制，严重影响患者睡眠质量。IDDS可以根据患者疼痛程度，通過电子泵调节输注速度，持续微量地将药物输注入蛛网膜下腔，使鞘内维持合适的近乎恒定的药物浓度。阿片类特异性受体存在于大脑、脊髓，以及中枢神经系统以外的少量组织中，鞘内注射吗啡等阿片类药物可直接与脊髓后脚的阿片受体相结合，抑制P物质的释放，继而阻断疼痛信号的转导;同时，还可通过脑脊液循环至脑组织的阿片受体，进一步发挥镇痛作用[3]。鞘内局麻药用量是口服剂量的1/300，减少了阿片类药物剂量过大的诸多副作用。
腰交感神经节切除术是ASO的手术治疗方法的一种，通过交感神经节、神经链的切除，解除血管痉挛、促进侧支循环形成。患者行IDDS术后，靶控输入的局麻药物对腰交感神经有阻滞作用，能明显增加机体皮肤与肌肉的血液灌注，增强侧支血管的重建，明显减轻下肢的疼痛，促进溃疡的愈合，效率高，创伤小，提高患者生活质量。目前IDDS主要在一定资质的医疗机构的疼痛科室，由专门培训的专科医师实施，应用于难治性疼痛的治疗，但因为费用相对较高，术前需要详尽的评估，临床治疗案例相对偏少，需要进一步研究。
参考文献
[1]陈孝平，汪建平. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013： 501-503.
[2]国际疼痛学会（IASP，1979）
[3]杨养，杨克勤，樊碧发.鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察[J]. 中国现代神经疾病杂志，2013，13（9）：778-782.
作者简介：
朱斌（1982-），男，主治医师，研究方向：临床麻醉、疼痛控制。
【关键词】动脉硬化性闭塞症;鞘内靶控;植入术;疼痛
动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans， ASO）是全身性疾病，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时，引起下肢慢性缺血，引起缺血性临床表现，其中疼痛为典型临床表现[1]。鞘内靶控药物输注系统植入术（implantation of intrathecal infusion system， IDDS）是指将指定的留置导管置入蛛网膜下腔，中枢直接给药，达到迅速镇痛的目的。2019年9月，本院收治1例双下肢ASO患者，考虑患者年龄较大，广泛血栓，介入治疗风险高、效果差，下肢疼痛明显，转入疼痛科主要解决疼痛问题。为缓解患者疼痛，我科采用IDDS，术后鞘内持续泵入0.3mg/ml的吗啡及0.125%的布比卡因，3个月后患者疼痛有效缓解，动脉闭塞情况有所改善。现报告如下：
1 临床资料
患者，女，78岁，汉族。因“双下肢疼痛3月，加重1月”，于2019年9月28日以“双下肢动脉硬化性闭塞症”收入院。患者3月前出现右足持续性疼痛，平卧及夜间加重，当地医院检查提示双下肢多发性斑块硬化，右侧股动脉多发节段性狭窄闭塞，予扩血管、活血、抗血小板聚集、稳定斑化等治疗无明显好转，近1月来右足趾出现缺血性坏死表现，疼痛较前加重，下肢肿胀，自行口服布洛芬缓释胶囊600mg每天，疼痛控制不满意，故来我院就诊。入院时患者意识清楚，生命体征平稳，视觉模拟评分（visual analogue scale VSA）8分，疼痛发作时无畏寒、发热，无胸痛、胸闷等不适症状。专科检查：双下肢活动可，双下肢皮肤色素沉着，可见迂曲的小静脉曲张，右足尖皮肤淤青，右小腿及右足皮温低，右足背动脉搏动未扪及，左足皮温正常，左足背动脉搏动可扪及，右足拇指有小块皮肤破损，已结痂。下肢CT血管造影检查：双下肢动脉硬化，腹主动脉及其分支广泛附壁血栓及混合斑块伴管腔不同程度狭窄。右侧股动脉节段性狭窄闭塞，右侧胫前、后动脉及腓动脉中远端未见显影，右侧足背动脉未见显影，双下肢多发细小扭曲血管影，左侧胫后、腓动脉远端未显示。入院后给予患者口服羟考酮每日总量180mg控制疼痛，双嘧达莫每日总量150mg抗血小板聚集及扩张血管，疼痛控制仍然不理想，患者睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分为12分（总分>7分为睡眠质量差的标准）。家属及患者要求进一步良好镇痛，同意进行鞘内靶控药物输注系统植入治疗。术前完善各项检查，患者无手术禁忌症，于局麻下顺利实施了鞘内靶控输注系统植入术。术中患者取左侧卧位，下肢屈曲，局麻起效后，取腰椎3/4间隙正中进针，顺利进入硬膜外腔后继续进针，进入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，（B超/C臂下确定针尖位于中央椎管内间隙），蛛网膜下腔头向留置专用导管（鞘内导管）10cm至胸椎12平面（经X线证实），导管固定后经皮下隧道固定至右季肋部，植入给药盒，给药盒外再连接电子泵。通过电子泵持续体外给药，初始将0.3mg/ml的吗啡及0.125%的布比卡因共计100ml注入泵内，起始量给予4ml，持续维持量2ml/h，观察记录疼痛评分情况。3天后疼痛VSA评分4分，PSQI评分7分，将维持量增至3ml/h，第10天疼痛VSA评分1分，PSQI评分4分，无不良反应，无副作用，患者对镇痛效果满意。维持量逐渐减量至1个半月后停用。术后2个月随访，患者下肢疼痛不明显，睡眠明显改善。术后3个月随访时患者下肢溃疡等症状有改善，下肢彩色多普勒复查，提示下肢动脉较术前有不同程度的扩张。
2 讨论
疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验，是临床大多数疾病的共同症状[2]。缓解疼痛是每个患者的基本权利。ASO患者的疼痛是下肢慢性缺血的表现，病情发展至一定程度，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使患者辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛[1]。对疼痛患者进行良好合理的WHO三阶梯药物镇痛，但该名患者口服阿片类镇痛药不能得到理想控制，严重影响患者睡眠质量。IDDS可以根据患者疼痛程度，通過电子泵调节输注速度，持续微量地将药物输注入蛛网膜下腔，使鞘内维持合适的近乎恒定的药物浓度。阿片类特异性受体存在于大脑、脊髓，以及中枢神经系统以外的少量组织中，鞘内注射吗啡等阿片类药物可直接与脊髓后脚的阿片受体相结合，抑制P物质的释放，继而阻断疼痛信号的转导;同时，还可通过脑脊液循环至脑组织的阿片受体，进一步发挥镇痛作用[3]。鞘内局麻药用量是口服剂量的1/300，减少了阿片类药物剂量过大的诸多副作用。
腰交感神经节切除术是ASO的手术治疗方法的一种，通过交感神经节、神经链的切除，解除血管痉挛、促进侧支循环形成。患者行IDDS术后，靶控输入的局麻药物对腰交感神经有阻滞作用，能明显增加机体皮肤与肌肉的血液灌注，增强侧支血管的重建，明显减轻下肢的疼痛，促进溃疡的愈合，效率高，创伤小，提高患者生活质量。目前IDDS主要在一定资质的医疗机构的疼痛科室，由专门培训的专科医师实施，应用于难治性疼痛的治疗，但因为费用相对较高，术前需要详尽的评估，临床治疗案例相对偏少，需要进一步研究。
参考文献
[1]陈孝平，汪建平. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013： 501-503.
[2]国际疼痛学会（IASP，1979）
[3]杨养，杨克勤，樊碧发.鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察[J]. 中国现代神经疾病杂志，2013，13（9）：778-782.
作者简介：
朱斌（1982-），男，主治医师，研究方向：临床麻醉、疼痛控制。