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【摘 要】公益性是公立医院改革的一大目标，也是我国实现公共卫生事业健康发展的重要保证。本文针对当前公立医院公益性弱化的现状，从利益相关者的视角深入分析公立医院公益性弱化的根源，并从政府责任、医院内部管理以及医疗保险制度等方面探讨了公立医院公益性回归的路径选择。
【关键词】公立医院；公益性；回归路径
公立医院是我国医疗服务体系的主体，也是我国卫生事业的重要组成部分，具有社会公益性质。但随着我国公立医院改革的市场化倾向，医院的趋利行为日益严重，大有愈演愈烈之势，公益性正在逐渐弱化。这既损害了公立医院和医务人员的形象，也加剧了医患之间的矛盾，不利于有效解决“看病难、看病贵”问题。基于此，本文从当前公立医院公益性弱化的现状出发，运用利益相关者理论深入分析其现实根源，并在此基础上进一步探讨了公立医院公益性回归的路径选择。
一、公益性弱化：一个不争的事实
从上个世纪80年代开始，我国就开始着手公立医院的改革。虽然在医疗服务的供给、医疗服务质量和效率上取得了一定成效，但是在改革过程中，医院逐渐从社会保障的公益事业主体演变为谋取利益最大化的市场经济主体，社会公益性目标正在逐步弱化。主要表现在：
1.社会服务职能逐渐弱化，趋利行为凸显。公立医院是政府投资举办，不以营利为目的的，旨在满足全体居民基本医疗需求及承担部分公共卫生服务。当前，随着我国卫生医疗体制的改革，一方面扩大了公立医院的自主经营权，医院在服务供给上更多地考虑提供有利可图的治疗服务，各种盲目检查、过度用药行为层出不穷，医疗费用不断攀升，导致公立医院的社会公益性职能逐渐丧失；另一方面，由于政府的财政补助大幅削减，公立医院在面临资金不足的情况下被迫推向市场，这进一步助长了公立医院的营利冲动，使其价值取向逐步背离了社会公益性目标。
2.医疗费用大幅增长，居民个人医疗费用负担加重。在市场化取向下，公立医院的经营机制严重扭曲，各种诱导需求普遍存在，直接导致了医疗费用的不断攀升。据统计，从1998～2010年，我国医疗卫生总费用从3678.92亿元增长到14534.8亿元，人均医疗费用从282.99元增长到1480.1元，呈现出快速增长的态势。与此同时，个人医疗费用的支出比例也在不断上升，从1998～2010年，个人支出比例从35.7%上升到57.7%，远远超出了发达国家27%的比例范围。这种医疗费用的过快增长远远超出了人们的经济承受能力，加重了居民医疗负担，使得“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”现象更加突出。这也是公立医院社会公益性目标逐渐弱化的重要表现。
3.医疗资源配置不合理，医疗服务的公平性与可及性差。由于我国医疗资源配置不合理、卫生投入的宏观效率低下，在地区之间、城乡之间医疗卫生资源的配置和投入差距较大，直接导致了基本医疗服务的公平性和可及性下降。从医疗资源的配置来看，高精尖技术、优秀医护人员和高新医疗设备等优质医疗资源大量向城市大中型医院集中，尤其是大城市和大医院；而基层的医疗卫生资源则严重不足，难以向服务人群提供有效的医疗服务，城乡人口获得公益性医疗服務机会不平等。资料显示，我国80%的农村和城镇人口只能享受20%的医疗卫生资源，公立医院的公益性难以体现。
二、公益性弱化的根源：基于利益相关者的分析
利益相关者理论（Stakeholder Theory）是上个世纪60年代西方国家逐步发展起来的一种企业管理理论，它强调企业在追求利益最大化的同时，应维护各利益相关者的利益。根据这一理论，我国公立医院的改革，实际上也是多方利益博弈的过程。作为社会公益事业的延伸，公立医疗机构承担着政府的社会福利责任，其主要目标是实现与医疗卫生相关的各利益相关者的利益最大化，其价值取向是满足所有居民的基本医疗卫生服务需求而非医院经济利益的最大化。在这博弈中，公立医院的公益性最大化实际上取决于政府、公立医院、保险机构、患者等多方利益相关者之间的利益分配。由此，本文认为公立医院的弱化不仅仅是公立医院单方面的原因，而是多方因素共同作用的结果。
1.从政府方面来看，政府责任虚化是导致公立医院社会公益性弱化的主要根源。政府作为公立医院公益性的主体，肩负着社会公益事业建设的责任，但在改革过程中，存在着政府责任的严重缺失现象。这种责任的缺失集中体现在以下几方面：（1）财政投入严重不足。从公立医院财政补助来看，财政补助占公立医院收入的比重长期徘徊在10%左右，远远满足不了公立医院发展需要，因此，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性。（2）政策制定不合理。由于公立医院与政府部门存在着利益相关，政府在政策制定过程中，往往习惯倾斜于公立医院，从而使得公立医院在市场竞争中具有明显的优势地位，为医院追求自身利益最大化提供了制度空间。（3）监管力度不够。目前，公立医院的监管存在着多头管理和改革不配套问题，加上相关法律法规不健全，实际上政府对公立医院监管是缺乏有效性，存在缺位和失位。这也为公立医疗机构谋求自身利益创造了机会。
2.从医院自身来看，内在结构和激励机制的扭曲是社会公益性弱化的直接根源。我国公立医院改革的目的是试图通过调整价格机制来提高公立医院的效率和服务质量，但其带来的后果却是严重扭曲了公立医院的内在结构和激励机制。一方面，公立医院由于法人治理结构不合理，管办合一，权力过度集中，自身管理、运行机制不健全，经营成本过高，缺少强化公益性的动力。另一方面由于没有建立起有效的激励和约束机制，缺乏竞争环境，使医院和医生的各种过度服务、诱导需求等道德风险行为变得越来越普遍，使得医疗费用的居高不下。在这种制度安排下，即使是取消了药品加成可能也很难控制诱导需求的增加和药品价格的虚高，社会公益性职能不断弱化。
3.从保险机构来看，医疗保险制度不健全也是导致社会公益性弱化的重要根源。公立医院社会公益性缺失最为重要的表现就是医疗费用不断攀升，严重影响到医疗服务的公平性和可及性。造成这一结果的重要原因就在于医疗保障体系不健全。医疗保障的主要功能在于为居民提供基本的医疗服务，实现医疗卫生服务的公平性与可及性，同时利用规模优势形成强大的第三方谈判力量，以此来影响医疗机构的医疗行为，促进医疗服务提供者降低医疗费用，从而保护参保者利益。我国目前的医疗保障体系无论在公平可及性还是在第三方谈判能力方面都严重不足。首先，覆盖范围较窄，与“人人享有基本医疗服务”的全民医保相距较远，医疗保障的集体谈判能力受到较大限制。其次，制度安排仍不合理，现行医疗保障制度费用控制的重点是患者，而对医疗服务提供者的行为则没有或很少进行控制。对医疗服务提供者而言，医疗保障更多地是起到医疗费用的支付作用，而缺乏与其进行谈判的能力。这种制度安排往往会助长医疗服务机构过度医疗、高价收费等行为的发生，从而导致公立医院社会公益性目标丧失。 三、公益性弱化的对策：回归路径的选择
1.强化政府责任，完善政府的补偿机制和监管机制。公立医院是政府为了实现人人享有基本医疗卫生服务而设置的机构，其实质是政府功能的延伸。但公立医院本身并不足以构成公益性的主体，公立医院的公益性，要依靠政府对公立医院公益性的保障措施来实现。因此，公立医院改革应坚持以政府为主导，通过制定科学的规划、积极的融资、合理的评估、正确的监管，促使公立医院公益性的实现。主要内容包括：（1）明确政府的定位。政府在公立医院改革中要充分发挥主体作用，通过立法手段，规范公立医院的管理，创造公平有序的竞争环境，促进公立医院不断提高医疗水平，降低医疗成本。（2）加大政府的投入。随着新医改方案中药品加成政策的逐步取消，公立医院补偿机制主要是通过服务收费和政府补助来实现。这就要求政府应加大对公立医院的投入，努力实现基本医疗服务的公平性和可及性，充分保证医院社会公益性的实现。（3）加强政府的监管。政府应积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式，完善医疗服务标准和质量评价体系，健全医疗服务质量监测网络。
2.加强公立医院内部管理、创建有效的激励机制。公立医院在社会公益性的利益相关者中占有重要的地位。要实现公立医院回归公益性，首先必须积极探索和改革法人治理结构，构建和完善组织决策机制与治理机制。“新医改”方案明确要求，公立医院的管理者和所有者在执行、决策、监督过程中要互相制约，明确各自的权利和责任，实现监督权、经营权和财产所有权要分开，最终建立有效的激励机制、约束机制、责任机制、竞争机制和充满活力的经营机制，使公立医院能够真正成为独立的法人实体，能够自主经营，创造出服务于人民大众的新价值。其次，要创建有效的激励机制，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，淡化公立醫院的行政级别，深化公立医院的管理体制、运行机制，推进医疗机构“属地化”、全行业管理，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济效益的倾向
3.建立健全社会医疗保障制度、提高医疗服务的公平性与可及性。党的十七报告明确提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。可见，社会医疗保障的目的就是为了降低疾病风险，进行社会资源的再分配，实现基本医疗服务的公平性和可及性。因此，在当前市场经济条件下，要强化公立医院的公益性，还必须健全和完善我国社会医疗保障制度。这就要求：一是确保基本医疗卫生保险制度覆盖所有城镇人口，做到应保尽保，降低医疗保险的缴费水平和支付门槛；二是在农村加快建立新农合制度，加大政府财政支持力度，提高参合农民的实际补偿率；三是建立和完善医疗救助制度，对低保家庭、五保户、残疾人等困难弱势群体给予经济救助，使其能平等地享受社会基本医疗保障；四是加快制度建设步伐，探索基本医疗保险与商业保险的有效结合，建立完善的第三方付费机制，促使公立医院社会公益性职能的履行。同时，医疗保险部门也要积极维护参保者的利益，提高第三方谈判能力，对公益医疗服务的价格、方式、质量进行磋商，对公共机构提供的医疗服务进行监督，以实现公立医院公益性回归。
参 考 文 献
[1]徐义海.我国公立医院社会公益性缺失的根源及对策[J].卫生经济研究.2012（2）：7～9
[2]贾鑫.公立医院公益性的体现方式和实现机制的研究[D].黑龙江中医药大学.2011
[3]余莉莉，熊季霞.从利益相关者理论来分析公立医院公益性缺失的原因[J].中国医药导报.2012（4）：181
[4]郑功成.中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案[M].北京：人民出版社，2008：192
[5]郑大喜.新医改背景下公立医院回归公益性的路径选择[J].现代医院管理.2010（5）：27～28
【关键词】公立医院；公益性；回归路径
公立医院是我国医疗服务体系的主体，也是我国卫生事业的重要组成部分，具有社会公益性质。但随着我国公立医院改革的市场化倾向，医院的趋利行为日益严重，大有愈演愈烈之势，公益性正在逐渐弱化。这既损害了公立医院和医务人员的形象，也加剧了医患之间的矛盾，不利于有效解决“看病难、看病贵”问题。基于此，本文从当前公立医院公益性弱化的现状出发，运用利益相关者理论深入分析其现实根源，并在此基础上进一步探讨了公立医院公益性回归的路径选择。
一、公益性弱化：一个不争的事实
从上个世纪80年代开始，我国就开始着手公立医院的改革。虽然在医疗服务的供给、医疗服务质量和效率上取得了一定成效，但是在改革过程中，医院逐渐从社会保障的公益事业主体演变为谋取利益最大化的市场经济主体，社会公益性目标正在逐步弱化。主要表现在：
1.社会服务职能逐渐弱化，趋利行为凸显。公立医院是政府投资举办，不以营利为目的的，旨在满足全体居民基本医疗需求及承担部分公共卫生服务。当前，随着我国卫生医疗体制的改革，一方面扩大了公立医院的自主经营权，医院在服务供给上更多地考虑提供有利可图的治疗服务，各种盲目检查、过度用药行为层出不穷，医疗费用不断攀升，导致公立医院的社会公益性职能逐渐丧失；另一方面，由于政府的财政补助大幅削减，公立医院在面临资金不足的情况下被迫推向市场，这进一步助长了公立医院的营利冲动，使其价值取向逐步背离了社会公益性目标。
2.医疗费用大幅增长，居民个人医疗费用负担加重。在市场化取向下，公立医院的经营机制严重扭曲，各种诱导需求普遍存在，直接导致了医疗费用的不断攀升。据统计，从1998～2010年，我国医疗卫生总费用从3678.92亿元增长到14534.8亿元，人均医疗费用从282.99元增长到1480.1元，呈现出快速增长的态势。与此同时，个人医疗费用的支出比例也在不断上升，从1998～2010年，个人支出比例从35.7%上升到57.7%，远远超出了发达国家27%的比例范围。这种医疗费用的过快增长远远超出了人们的经济承受能力，加重了居民医疗负担，使得“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”现象更加突出。这也是公立医院社会公益性目标逐渐弱化的重要表现。
3.医疗资源配置不合理，医疗服务的公平性与可及性差。由于我国医疗资源配置不合理、卫生投入的宏观效率低下，在地区之间、城乡之间医疗卫生资源的配置和投入差距较大，直接导致了基本医疗服务的公平性和可及性下降。从医疗资源的配置来看，高精尖技术、优秀医护人员和高新医疗设备等优质医疗资源大量向城市大中型医院集中，尤其是大城市和大医院；而基层的医疗卫生资源则严重不足，难以向服务人群提供有效的医疗服务，城乡人口获得公益性医疗服務机会不平等。资料显示，我国80%的农村和城镇人口只能享受20%的医疗卫生资源，公立医院的公益性难以体现。
二、公益性弱化的根源：基于利益相关者的分析
利益相关者理论（Stakeholder Theory）是上个世纪60年代西方国家逐步发展起来的一种企业管理理论，它强调企业在追求利益最大化的同时，应维护各利益相关者的利益。根据这一理论，我国公立医院的改革，实际上也是多方利益博弈的过程。作为社会公益事业的延伸，公立医疗机构承担着政府的社会福利责任，其主要目标是实现与医疗卫生相关的各利益相关者的利益最大化，其价值取向是满足所有居民的基本医疗卫生服务需求而非医院经济利益的最大化。在这博弈中，公立医院的公益性最大化实际上取决于政府、公立医院、保险机构、患者等多方利益相关者之间的利益分配。由此，本文认为公立医院的弱化不仅仅是公立医院单方面的原因，而是多方因素共同作用的结果。
1.从政府方面来看，政府责任虚化是导致公立医院社会公益性弱化的主要根源。政府作为公立医院公益性的主体，肩负着社会公益事业建设的责任，但在改革过程中，存在着政府责任的严重缺失现象。这种责任的缺失集中体现在以下几方面：（1）财政投入严重不足。从公立医院财政补助来看，财政补助占公立医院收入的比重长期徘徊在10%左右，远远满足不了公立医院发展需要，因此，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性。（2）政策制定不合理。由于公立医院与政府部门存在着利益相关，政府在政策制定过程中，往往习惯倾斜于公立医院，从而使得公立医院在市场竞争中具有明显的优势地位，为医院追求自身利益最大化提供了制度空间。（3）监管力度不够。目前，公立医院的监管存在着多头管理和改革不配套问题，加上相关法律法规不健全，实际上政府对公立医院监管是缺乏有效性，存在缺位和失位。这也为公立医疗机构谋求自身利益创造了机会。
2.从医院自身来看，内在结构和激励机制的扭曲是社会公益性弱化的直接根源。我国公立医院改革的目的是试图通过调整价格机制来提高公立医院的效率和服务质量，但其带来的后果却是严重扭曲了公立医院的内在结构和激励机制。一方面，公立医院由于法人治理结构不合理，管办合一，权力过度集中，自身管理、运行机制不健全，经营成本过高，缺少强化公益性的动力。另一方面由于没有建立起有效的激励和约束机制，缺乏竞争环境，使医院和医生的各种过度服务、诱导需求等道德风险行为变得越来越普遍，使得医疗费用的居高不下。在这种制度安排下，即使是取消了药品加成可能也很难控制诱导需求的增加和药品价格的虚高，社会公益性职能不断弱化。
3.从保险机构来看，医疗保险制度不健全也是导致社会公益性弱化的重要根源。公立医院社会公益性缺失最为重要的表现就是医疗费用不断攀升，严重影响到医疗服务的公平性和可及性。造成这一结果的重要原因就在于医疗保障体系不健全。医疗保障的主要功能在于为居民提供基本的医疗服务，实现医疗卫生服务的公平性与可及性，同时利用规模优势形成强大的第三方谈判力量，以此来影响医疗机构的医疗行为，促进医疗服务提供者降低医疗费用，从而保护参保者利益。我国目前的医疗保障体系无论在公平可及性还是在第三方谈判能力方面都严重不足。首先，覆盖范围较窄，与“人人享有基本医疗服务”的全民医保相距较远，医疗保障的集体谈判能力受到较大限制。其次，制度安排仍不合理，现行医疗保障制度费用控制的重点是患者，而对医疗服务提供者的行为则没有或很少进行控制。对医疗服务提供者而言，医疗保障更多地是起到医疗费用的支付作用，而缺乏与其进行谈判的能力。这种制度安排往往会助长医疗服务机构过度医疗、高价收费等行为的发生，从而导致公立医院社会公益性目标丧失。 三、公益性弱化的对策：回归路径的选择
1.强化政府责任，完善政府的补偿机制和监管机制。公立医院是政府为了实现人人享有基本医疗卫生服务而设置的机构，其实质是政府功能的延伸。但公立医院本身并不足以构成公益性的主体，公立医院的公益性，要依靠政府对公立医院公益性的保障措施来实现。因此，公立医院改革应坚持以政府为主导，通过制定科学的规划、积极的融资、合理的评估、正确的监管，促使公立医院公益性的实现。主要内容包括：（1）明确政府的定位。政府在公立医院改革中要充分发挥主体作用，通过立法手段，规范公立医院的管理，创造公平有序的竞争环境，促进公立医院不断提高医疗水平，降低医疗成本。（2）加大政府的投入。随着新医改方案中药品加成政策的逐步取消，公立医院补偿机制主要是通过服务收费和政府补助来实现。这就要求政府应加大对公立医院的投入，努力实现基本医疗服务的公平性和可及性，充分保证医院社会公益性的实现。（3）加强政府的监管。政府应积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式，完善医疗服务标准和质量评价体系，健全医疗服务质量监测网络。
2.加强公立医院内部管理、创建有效的激励机制。公立医院在社会公益性的利益相关者中占有重要的地位。要实现公立医院回归公益性，首先必须积极探索和改革法人治理结构，构建和完善组织决策机制与治理机制。“新医改”方案明确要求，公立医院的管理者和所有者在执行、决策、监督过程中要互相制约，明确各自的权利和责任，实现监督权、经营权和财产所有权要分开，最终建立有效的激励机制、约束机制、责任机制、竞争机制和充满活力的经营机制，使公立医院能够真正成为独立的法人实体，能够自主经营，创造出服务于人民大众的新价值。其次，要创建有效的激励机制，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，淡化公立醫院的行政级别，深化公立医院的管理体制、运行机制，推进医疗机构“属地化”、全行业管理，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济效益的倾向
3.建立健全社会医疗保障制度、提高医疗服务的公平性与可及性。党的十七报告明确提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。可见，社会医疗保障的目的就是为了降低疾病风险，进行社会资源的再分配，实现基本医疗服务的公平性和可及性。因此，在当前市场经济条件下，要强化公立医院的公益性，还必须健全和完善我国社会医疗保障制度。这就要求：一是确保基本医疗卫生保险制度覆盖所有城镇人口，做到应保尽保，降低医疗保险的缴费水平和支付门槛；二是在农村加快建立新农合制度，加大政府财政支持力度，提高参合农民的实际补偿率；三是建立和完善医疗救助制度，对低保家庭、五保户、残疾人等困难弱势群体给予经济救助，使其能平等地享受社会基本医疗保障；四是加快制度建设步伐，探索基本医疗保险与商业保险的有效结合，建立完善的第三方付费机制，促使公立医院社会公益性职能的履行。同时，医疗保险部门也要积极维护参保者的利益，提高第三方谈判能力，对公益医疗服务的价格、方式、质量进行磋商，对公共机构提供的医疗服务进行监督，以实现公立医院公益性回归。
参 考 文 献
[1]徐义海.我国公立医院社会公益性缺失的根源及对策[J].卫生经济研究.2012（2）：7～9
[2]贾鑫.公立医院公益性的体现方式和实现机制的研究[D].黑龙江中医药大学.2011
[3]余莉莉，熊季霞.从利益相关者理论来分析公立医院公益性缺失的原因[J].中国医药导报.2012（4）：181
[4]郑功成.中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案[M].北京：人民出版社，2008：192
[5]郑大喜.新医改背景下公立医院回归公益性的路径选择[J].现代医院管理.2010（5）：27～28