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【摘 要】 目的 提高病历的书写质量，提高医务人员对病案质量的重视，强化病案质量持续改进是保证医护人员，以及患者的合法权利不受侵犯的关键。通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。规范三级医师查房制度，提高了医疗质量，约束医务人员的行为，做到依法行医，履行医务人员的职责。以提高医疗质量、服务质量，保障患者的医疗安全。
【关键词】 病案质量 质量控制 持续改进
【中图分类号】 R194 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0379-02
病案质量管理是医疗质量管理的基础，是保障医疗质量和医疗安全的重要工作。病历书写质量直接反映医院的医疗质量和管理水平，每份病历的内涵将汇集成医院管理质量的重要信息。它直接体现医务人员的工作质量和专业技术水平。也能反映医院整体医疗护理质量和服务水平，是医院科学管理的一项重要内容。
随着医疗纠纷的种类和数量呈明显上升趋势，病案作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据，强化病案质量持续改进是保证医护人员，以及患者的合法权利不受侵犯的关键[1]。通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。规范三级医师查房制度，提高了医疗质量，约束医务人员的行为，做到依法行医，履行义务人员的职责。以提高医疗质量、服务质量，保障患者的医疗安全。
为了强化我院病案质量持续改进，现随机抽查我院近两年的《住院病案（终末）书写质量检查表》对病案质量存在的问题进行汇总。
1 资料来源与方法
随机抽取我院2013年-2014年期间出院病历，共计180份。参照2010年卫生部施行的《病历书写基本规范》为标准，以《住院病案（终末）书写质量检查表》为依据逐份逐项进行检查，汇总每份病案存在的问题，以文字形式记录下来，对书写缺陷进行回顾性分析。
2 结果
调查的180份出院病案，甲级病案178份占98.9%，乙级病案2份占1.1%，无丙级病案，共96份病历100分占38.3%，84份病历存在缺陷占46.7%，问题条目267条，具体内容见表一：
表一 病案书写缺陷情况汇总表
3 分析我院病案书写存在的主要问题
3.1 病历拷贝现象严重
病案书写形式上规范，但内容上却千篇一律，普遍存在过分依赖电子病案复制、粘贴功能。电子病历为临床工作带来了很大的方便，节约了大量时间，工作效率也相应提高。但是许多医师为应付病历书写，不加思考和分析，大量拷贝现有病历的模板内容，使不同疾病患者的病历内容基本相似，而没有提炼出特点。甚至“病历号、姓名”因拷贝粘贴出现前后不一致的现象。
3.2 病历无内涵，缺少分析与判断
主要体现在上级医师查房记录不详细，千篇一律，无实质内容，没有体现病情有无补充，查体有无异常，检查异常结果没有分析，鉴别诊断是否准确，诊疗计划是否恰当。住院期间检查发现的疾病、验检查结果，只是将结果填写，没有告知、分析、处理以及指导性建议方面的记录，疾病的演变过程没有清晰的记录在病程中。病案书写不是简单文字描述、数据堆积的过程，而是临床医师对患者病情认识程度提高和自我整理临床思维的过程，是理论与实践相结合的过程，是临床医师得到锻炼和业务水平提高的过程[2]。
3.3 法律意识不强
知情同意书签字不及时，说明医务人员对病历规范化书写的重要性缺乏认识。一些医师未认识到病案在医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定中的法律依据作用。对于一些特殊检查（治疗），如胃镜、肠镜、各种穿刺等，无相应的知情同意书，忽略医患双方签字或替代别人签名。向患者知情告知方面有待改进，如在现有的医学水平下无法预见、控制疾病的转归情况下，病案中却没有向患者和家属告知的内容。当存在多种治疗方式的疾病病案中没有提出替代方案并未提示患者有选择治疗方式的权利。
3.4 医生书写粗心大意
首页填写有空项、漏项，首页中“手术、操作名称”一栏，医生经常把一些治疗性操作或检查性操作遗漏，甚至，有些医生认为针灸、理疗、CT、B超等不是医疗操作，从观念上应该纠正这些医生的想法。或是首页忘记填写“药物过敏”而在既往史中明确记录有药物过敏。以及病历书写过程中出现明显错字、漏字、语句不通等问题。
3.5 上级医师管理和教学意识不足
上级医师应做到审签住院医师病历的职责，树立签一个名就担一份责的把关意识，做好三级医师负责制度的落实执行。上级医师以工作忙为理由，不认真审签，盲目签字，没有履行职责，没有发挥“传帮带”作用[3]。
4 提高病历书写质量的对策
4.1 制定病案质量控制的目标、标准，建立指标体系和评估系统
病案质量控制的目标就是确保病案的书写内容、质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适应性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。依据2010年卫生部施行的《病历书写基本规范》为病历书写质量控制标准，按照《住院病案（终末）书写质量检查表》为评估标准，对我院出院病案进行逐份质控。通过评估，检查病案书写是否达到设定的标准，可以促进病案质量控制更加科学、不断完善。
4.2 建立和完善四级病案质量监控体系
建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。医院应在全员参与的基础上，建立和完善四级病案质量监控组织。一级病案质量监控小组是病案质量监控体系的源头和环节管理最根本、最重要的环节。由本病区科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成，要对本科室的病案做到经常性的质量自查、自检、自控。二级病案质量监控小组具有权威性，由医疗行政管理部门的医务科、质量办公室组成，负责对各病区病历日常检查与抽查，参加特殊病例（疑难病例、新开展的手术病例、纠纷病历、死亡病历等）的讨论，从中严格要求和督促各级医师重视医疗护理质量，认真写好、管好病历，真正发挥医务处、门诊部二级病案质量的监管作用。三级质量监控小组由终末质控医师、病案科工作人员组成，承担着主要的质控工作。按照《住院病案（终末）书写质量检查表》严格对每份病案进行质量评估，定期将质控结果汇报质量办公室，并向相关科室和个人反馈检查结果，促进病案书写质量提高。四级病案质量监控小组由病案管理委员会组成，也是病案质量管理中最高权威组织。负责审查和评估各科的病案内涵质量、举办病案展览等活动，病案质量优劣要与晋升、聘任相结合，发挥病案管理委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩，确保病案质量监控工作落实到实处。 4.3 特殊病案重点监控，把重点环节由终末质控转为运行病案的实时监控
病案质量监控部门定期和不定期、定量或不定量，对病案质量进行普查或抽查，可以侧重于重大抢救、疑难病例、死亡病案、术后10内死亡病案或是有医疗纠纷、差错、事故及有特殊身份病员的病案进行重点检查。对电子病案的实时监控，实际上是对各科诊疗活动过程的检查，电子病案质量监控信息反馈系统对临床医师有很强的质量反馈和促进作用[4]。
4.4 定期进行病案书写质量教育及法律法规的培训
为提高医务人员的质量意识，有组织、有计划、有系统的对参与病案质量的医生、护士、技术人员进行质量管理相关理论和专业知识的教育和培训。加强医务人员参与质量管理的积极性、主动性、创造性，明确每个工作人员对病案质量所负的责任和义务。注重病案形成全过程的环节质量，自觉地遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。强化医师法律意识教育，强化病案书写内涵质量的重要临床意义，只有主观上深刻领会病案书写技能的意义，才能激发热情，主动认真填写病案，学习掌握循证医学方法，根据患者需求，制定合理化、科学化、个体化诊疗方案，培养严谨的工作作风，加强法律责任意识。组织学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，不定期对医院或互联网上典型医疗纠纷案例进行分析、讲解，通过生动实例进行教育，留下深刻印象、引起重视、吸取教训。
4.5 定期考核、总结、反馈和奖惩，做到可持续性改进
定期组织病案评选、优秀病案展评，组织病例讨论、基础理论和专业技能考核，对质量实施过程中的成绩和问题进行总结、反馈，定期评价工作结果。对名列前茅者给予精神和物质奖励。病案书写质量缺陷纳入到科室目标管理责任中，病案质量优劣要与医师的奖金、年度考核、晋升、聘任相结合。通过对存在的问题进行客观分析，总结提高。有利于不断确立新的目标，促进病案质量管理的良性循环，保证病案质量控制的效果。
参考文献
[1]黄鹏程，张欣.病案质量持续改进的必要性[J].中国病案，2012，13（2）：15-16.
[2]刘爱民.医院管理？病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[3]黄嘉漩， 郑钓， 夏伟，等.“以点带面”逐步提高病案内涵质量[J].中国实用医药，2011，6（5）：274-275.
[4]郑琳，杨翔宇，刘克新，等.电子病案实时监控系统的应用与体会[J].中国病案，2011，12（5）：32-33.
【关键词】 病案质量 质量控制 持续改进
【中图分类号】 R194 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0379-02
病案质量管理是医疗质量管理的基础，是保障医疗质量和医疗安全的重要工作。病历书写质量直接反映医院的医疗质量和管理水平，每份病历的内涵将汇集成医院管理质量的重要信息。它直接体现医务人员的工作质量和专业技术水平。也能反映医院整体医疗护理质量和服务水平，是医院科学管理的一项重要内容。
随着医疗纠纷的种类和数量呈明显上升趋势，病案作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据，强化病案质量持续改进是保证医护人员，以及患者的合法权利不受侵犯的关键[1]。通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。规范三级医师查房制度，提高了医疗质量，约束医务人员的行为，做到依法行医，履行义务人员的职责。以提高医疗质量、服务质量，保障患者的医疗安全。
为了强化我院病案质量持续改进，现随机抽查我院近两年的《住院病案（终末）书写质量检查表》对病案质量存在的问题进行汇总。
1 资料来源与方法
随机抽取我院2013年-2014年期间出院病历，共计180份。参照2010年卫生部施行的《病历书写基本规范》为标准，以《住院病案（终末）书写质量检查表》为依据逐份逐项进行检查，汇总每份病案存在的问题，以文字形式记录下来，对书写缺陷进行回顾性分析。
2 结果
调查的180份出院病案，甲级病案178份占98.9%，乙级病案2份占1.1%，无丙级病案，共96份病历100分占38.3%，84份病历存在缺陷占46.7%，问题条目267条，具体内容见表一：
表一 病案书写缺陷情况汇总表
3 分析我院病案书写存在的主要问题
3.1 病历拷贝现象严重
病案书写形式上规范，但内容上却千篇一律，普遍存在过分依赖电子病案复制、粘贴功能。电子病历为临床工作带来了很大的方便，节约了大量时间，工作效率也相应提高。但是许多医师为应付病历书写，不加思考和分析，大量拷贝现有病历的模板内容，使不同疾病患者的病历内容基本相似，而没有提炼出特点。甚至“病历号、姓名”因拷贝粘贴出现前后不一致的现象。
3.2 病历无内涵，缺少分析与判断
主要体现在上级医师查房记录不详细，千篇一律，无实质内容，没有体现病情有无补充，查体有无异常，检查异常结果没有分析，鉴别诊断是否准确，诊疗计划是否恰当。住院期间检查发现的疾病、验检查结果，只是将结果填写，没有告知、分析、处理以及指导性建议方面的记录，疾病的演变过程没有清晰的记录在病程中。病案书写不是简单文字描述、数据堆积的过程，而是临床医师对患者病情认识程度提高和自我整理临床思维的过程，是理论与实践相结合的过程，是临床医师得到锻炼和业务水平提高的过程[2]。
3.3 法律意识不强
知情同意书签字不及时，说明医务人员对病历规范化书写的重要性缺乏认识。一些医师未认识到病案在医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定中的法律依据作用。对于一些特殊检查（治疗），如胃镜、肠镜、各种穿刺等，无相应的知情同意书，忽略医患双方签字或替代别人签名。向患者知情告知方面有待改进，如在现有的医学水平下无法预见、控制疾病的转归情况下，病案中却没有向患者和家属告知的内容。当存在多种治疗方式的疾病病案中没有提出替代方案并未提示患者有选择治疗方式的权利。
3.4 医生书写粗心大意
首页填写有空项、漏项，首页中“手术、操作名称”一栏，医生经常把一些治疗性操作或检查性操作遗漏，甚至，有些医生认为针灸、理疗、CT、B超等不是医疗操作，从观念上应该纠正这些医生的想法。或是首页忘记填写“药物过敏”而在既往史中明确记录有药物过敏。以及病历书写过程中出现明显错字、漏字、语句不通等问题。
3.5 上级医师管理和教学意识不足
上级医师应做到审签住院医师病历的职责，树立签一个名就担一份责的把关意识，做好三级医师负责制度的落实执行。上级医师以工作忙为理由，不认真审签，盲目签字，没有履行职责，没有发挥“传帮带”作用[3]。
4 提高病历书写质量的对策
4.1 制定病案质量控制的目标、标准，建立指标体系和评估系统
病案质量控制的目标就是确保病案的书写内容、质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适应性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。依据2010年卫生部施行的《病历书写基本规范》为病历书写质量控制标准，按照《住院病案（终末）书写质量检查表》为评估标准，对我院出院病案进行逐份质控。通过评估，检查病案书写是否达到设定的标准，可以促进病案质量控制更加科学、不断完善。
4.2 建立和完善四级病案质量监控体系
建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。医院应在全员参与的基础上，建立和完善四级病案质量监控组织。一级病案质量监控小组是病案质量监控体系的源头和环节管理最根本、最重要的环节。由本病区科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成，要对本科室的病案做到经常性的质量自查、自检、自控。二级病案质量监控小组具有权威性，由医疗行政管理部门的医务科、质量办公室组成，负责对各病区病历日常检查与抽查，参加特殊病例（疑难病例、新开展的手术病例、纠纷病历、死亡病历等）的讨论，从中严格要求和督促各级医师重视医疗护理质量，认真写好、管好病历，真正发挥医务处、门诊部二级病案质量的监管作用。三级质量监控小组由终末质控医师、病案科工作人员组成，承担着主要的质控工作。按照《住院病案（终末）书写质量检查表》严格对每份病案进行质量评估，定期将质控结果汇报质量办公室，并向相关科室和个人反馈检查结果，促进病案书写质量提高。四级病案质量监控小组由病案管理委员会组成，也是病案质量管理中最高权威组织。负责审查和评估各科的病案内涵质量、举办病案展览等活动，病案质量优劣要与晋升、聘任相结合，发挥病案管理委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩，确保病案质量监控工作落实到实处。 4.3 特殊病案重点监控，把重点环节由终末质控转为运行病案的实时监控
病案质量监控部门定期和不定期、定量或不定量，对病案质量进行普查或抽查，可以侧重于重大抢救、疑难病例、死亡病案、术后10内死亡病案或是有医疗纠纷、差错、事故及有特殊身份病员的病案进行重点检查。对电子病案的实时监控，实际上是对各科诊疗活动过程的检查，电子病案质量监控信息反馈系统对临床医师有很强的质量反馈和促进作用[4]。
4.4 定期进行病案书写质量教育及法律法规的培训
为提高医务人员的质量意识，有组织、有计划、有系统的对参与病案质量的医生、护士、技术人员进行质量管理相关理论和专业知识的教育和培训。加强医务人员参与质量管理的积极性、主动性、创造性，明确每个工作人员对病案质量所负的责任和义务。注重病案形成全过程的环节质量，自觉地遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。强化医师法律意识教育，强化病案书写内涵质量的重要临床意义，只有主观上深刻领会病案书写技能的意义，才能激发热情，主动认真填写病案，学习掌握循证医学方法，根据患者需求，制定合理化、科学化、个体化诊疗方案，培养严谨的工作作风，加强法律责任意识。组织学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，不定期对医院或互联网上典型医疗纠纷案例进行分析、讲解，通过生动实例进行教育，留下深刻印象、引起重视、吸取教训。
4.5 定期考核、总结、反馈和奖惩，做到可持续性改进
定期组织病案评选、优秀病案展评，组织病例讨论、基础理论和专业技能考核，对质量实施过程中的成绩和问题进行总结、反馈，定期评价工作结果。对名列前茅者给予精神和物质奖励。病案书写质量缺陷纳入到科室目标管理责任中，病案质量优劣要与医师的奖金、年度考核、晋升、聘任相结合。通过对存在的问题进行客观分析，总结提高。有利于不断确立新的目标，促进病案质量管理的良性循环，保证病案质量控制的效果。
参考文献
[1]黄鹏程，张欣.病案质量持续改进的必要性[J].中国病案，2012，13（2）：15-16.
[2]刘爱民.医院管理？病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[3]黄嘉漩， 郑钓， 夏伟，等.“以点带面”逐步提高病案内涵质量[J].中国实用医药，2011，6（5）：274-275.
[4]郑琳，杨翔宇，刘克新，等.电子病案实时监控系统的应用与体会[J].中国病案，2011，12（5）：32-33.