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【摘要】 目的：分析探讨采用切开复位解剖钛板内固定法治疗跟骨骨折的临床疗效和术后护理方法。方法：选取2009年9月-2011年9月本院共收诊的150例跟骨骨折患者，采用切开复位解剖钛板内固定治疗并分析其效果。结果：按Maryland标准评价术后足部功能：157患足中优94足，良48足，中13足，差2足，优良率为90.45%。术后5足在切口拐角处皮缘缺血发黑，1例发生慢性疼痛。结论：采用切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨骨折，临床疗效好，患者恢复快，值得推广应用。
【关键词】 切开复位； 解剖钛板； 跟骨骨折
跟骨骨折是一种临床常见的足部疾病，约占全身骨折2%，是最常见的跗骨骨折之一，约占60%。跟骨骨折多由足部着地、垂直撞击足跟、高处跌下所致[1-2]。其中关节内骨折患者约占跟骨骨折的65%，主要为青壮年患者。跟骨骨折因破坏距下关节导致运动功能障碍，严重影响患者的正常生活和工作，跟骨骨折治疗困难，恢复差，常遗留扁平足、疼痛，行走不稳、足跟变宽等功能障碍[3]，但随着内固定材料和手术技术的提高，特别是应用解剖型钛板后，临床疗效明显改善、术后并发症显著降低，现已成为治疗跟骨骨折的首选方法。本院采用解剖型钛板内固定法对150例157足跟骨骨折患者进行治疗，将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年9月-2011年9月本院收治的进行手术治疗的150例跟骨骨折患者，共157足，其中7例患者为双跟骨骨折，合并其他骨折49例。患者中男81例，女69例，年龄19～57岁，平均（37.8±6.1）岁；其中，车肇事伤46足，高处坠伤93足，其他伤18足。术前所有患者均行双侧跟骨轴位、侧位和患侧Broden位摄片及三维CT跟骨扫描。依据Sanders分型157足：Ⅱ型28足，Ⅲ型73足，Ⅳ型56足，所有病例均采用切开复位解剖钛板内固术治疗。
1.2 手术方法 跟骨骨折后患者足跟部多发生肿胀，早期给予抬高患肢，静脉应用20%甘露醇、局部外用50%硫酸镁溶液冷湿敷、结合使用中草药内服、伤科外敷散外敷等治疗[4]。通常1～2周消肿后方可手术治疗，采用椎管内麻醉或全麻，单侧跟骨骨折取侧卧位，患侧在上，双侧则采用俯卧位，外旋足部，常规消毒止血带下进行手术。均采用跟骨外侧改良“L”型切口：跟腱后侧与外踝后缘后1/3处为切口纵轴，足底面与外踝尖下1/3处为横轴（本切口的优势在于增大足跟后皮瓣角度，保护外踝后上的交通静脉，最大范围保护皮瓣血供，降低皮瓣的缺血坏死率）。垂直切开足部皮肤至骨膜下，锐性骨膜下剥离全层皮瓣并向上掀起，将跟腓韧带切断保留于全层皮瓣内，腓骨肌腱尽量不要显露。前部切口至跟骰关节，掀开向上皮瓣使距骨下关节面显露，距骨后折弯处打入2～3根2 mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术以辅助显露，塌陷的关节面撬拨使之复位，恢复Gissane角[4]。斯氏针横穿跟骨结节处向下牵引，使Bohler角恢复，跟骨轴向穿3.5 mm克氏针撬拨，使跟骨高度恢复，跟骨外侧壁纵向挤压以恢复跟骨的宽度。术中C形臂测Bohler角，30°为宜[5]。骨缺损发生范围较大时，予以植入同种异体骨或自体髂骨，跟骨外侧壁贴以合适的解剖钛板，用螺钉将跟骨板固定在跟骨结节、跟骨丘部和跟骨前突三部分，足底中部外侧放置好引流管，缝合伤口。
1.3 术后处理 手术后将患肢踝、足部抬高3～5 d，静脉应用20%甘露醇、七叶皂苷钠，结合使用中草药内服消肿。术后24～48 h去除负压引流管，指导患者足趾活动，以方便早期活动患者关节，利于消肿及降低关节僵硬发生率。不稳定患者采用支具固定踝关节中立位两周。术后3～5 d开始踝、足关节的主动练习。配合中西医结合红外线理疗等治疗，勤换药，避免皮肤被渗出液浸湿，术后2～3周拆线，术后2 d内、2周、6周、10周、14周分别复查X片，以后视情况每3个月复查。术后10～12周逐渐负重，术后禁烟酒至伤口愈合。
1.4 典型病例图片见图1、图2。
2 结果
本组150例患者157足术后随防l～4年，平均23个月，依据Maryland评分标准评价术后足部功能：优94足，良48足，中13足，差2足，优良率为90.45%。术后并发症：其中1足在术后切口拐角处皮肤出现缺血坏死，钛板及骨质外露，经清创换药处理后，带腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣转移覆盖后愈合；其中4足在术后切口拐角处皮缘出现发黑现象，经红外线照射、换药处理后愈合延期愈合；1例由于过早负重后，发生部分再次坍陷而发生慢性疼痛。
3 讨论
3.1 解剖型钛板内固定法的优点 跟骨为海绵状松质骨，骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Bohler角变小、消失乃至反角等改变，这些会直接影响到踝关节功能[6]。跟骨在人体行走和负重中具有十分重要的作用，跟骨骨折由于跟骨桥的塌陷波及关节跟骨骨折，降低下肢高度或形成扁平足影响下肢负重，关节面的不平整则易引起继发性跟垫炎和关节炎等，影响足功能恢复，致残率较高[7]。然而，手术与保守治疗的适应证一直无统一标准。对于关节内骨折的治疗，有一些学者认为对于关节内移位小于2 mm的稳定性骨折应该施予保守治疗，但是目前大部分临床医生偏向于手术治疗[8-10]。除治疗目的形成共识外，具体处理措施仍存在许多争论。保守治疗并发症较多，如后足增宽、骨折难以复位、发骨性关节炎或肌力不平衡等。手术切开可在直视下精确复位，并将塌陷关节面进行正确复位，同种异体骨或自体骨填充残留空腔，可起到预防再塌陷、促进骨折愈合、支撑关节面等作用[11]。通过手术将跟骨关节面恢复平整，纠正跟骨内翻或变宽，跟骨正常状态的恢复可有效降低后期并发症的发生率，如不同原因引起的慢性疼痛、创伤性关节炎等[12]。解剖钛板和螺钉的置入对恢复跟骨高度、稳定跟骨状态、跟距关节面的支撑、压缩力的抵抗、骨折端移位的预防等方面起到重要作用，还可促进足部早期功能的锻炼。 3.2 术后并发症的防治 术后并发症（如切口感染、皮缘坏死、不愈合等）是影响手术成功与否的关键因素。手术时机的准确掌握，手术切口的正确选择，手术步骤的精确操作，C形臂的应用，术中植骨，高压氧术后辅助治疗，术区负压引流管的置入，这些都能有效降低并发症的发生率[13]。术中保持无创操作，避免皮肤切口过度牵拉，术后引流，保证切口干燥、清洁，如有皮缘坏死，及早覆盖，防止钛板及跟骨外露引起不良后果[14]。
本组150例患者157足经切开复位解剖钛板内固定治疗后，优94足，良48足，中13足，差2足，优良率为90.45%，术后除5足拐角处皮缘缺血发黑，1足发生慢性疼痛外，均无其他严重并发症发生，临床效果较好，值得广泛推广。
参考文献
[1]余林薪，段洪，闵捷，等.手术治疗67例跟骨骨折疗效观察及分析[J].昆明医学院学报，2009，30（9）：79-81.
[2]李长乐，周全，詹仲锋.切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（11）：65.
[3]彭庆辉，李虹玲，马仕祥，等.切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（5）：467-469.
[4]陈晓梅.伤科外敷散质控方法的研究[J].湖南中医杂志，2009，25（2）：110-112.
[5]吴可春，胡牮，王迎春.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中国伤残医学，2008，16（1）：50.
[6]罗运仓.改良外侧切口及撬拔复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（26）：103.
[7]李开静，李永斌，何忠.跟骨骨折的治疗[J].中国医学创新，2009，6（10）：65-66.
[8] Rammelt S，Barthel S，Biewener A，et al.Calcaneus fractures[J].Open reduction and Internal Fixation，2003，128（6）：517-528.
[9] Sangeorzan B J，Ananthakrishnan D，Tencer A F.Contact characteristics of the subtalar joint after a simulated calcaneus fracture[J].Orthop Trauma，1995，9（3）：257-258.
[10] Stefan Rammelt，Hans Zwipp.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35（5）：443-461.
[11] Batra S，McMurtrie A，Sinha A K，et al.Recurrent compartment syndrome of foot following a calcaneal fracture[J].Foot and Ankle Surgery，2007，13（3）：154-156.
[12]翟良全.切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨骨折35例分析[J].中国医药导报， 2010，7（29）：143-144.
[13]李长乐，周全，詹仲锋.切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（11）：65.
[14]董俊，徐斌，郑登权.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].解剖与临床，2009，14（15）：353-355.
（收稿日期：2013-08-05） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 切开复位； 解剖钛板； 跟骨骨折
跟骨骨折是一种临床常见的足部疾病，约占全身骨折2%，是最常见的跗骨骨折之一，约占60%。跟骨骨折多由足部着地、垂直撞击足跟、高处跌下所致[1-2]。其中关节内骨折患者约占跟骨骨折的65%，主要为青壮年患者。跟骨骨折因破坏距下关节导致运动功能障碍，严重影响患者的正常生活和工作，跟骨骨折治疗困难，恢复差，常遗留扁平足、疼痛，行走不稳、足跟变宽等功能障碍[3]，但随着内固定材料和手术技术的提高，特别是应用解剖型钛板后，临床疗效明显改善、术后并发症显著降低，现已成为治疗跟骨骨折的首选方法。本院采用解剖型钛板内固定法对150例157足跟骨骨折患者进行治疗，将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年9月-2011年9月本院收治的进行手术治疗的150例跟骨骨折患者，共157足，其中7例患者为双跟骨骨折，合并其他骨折49例。患者中男81例，女69例，年龄19～57岁，平均（37.8±6.1）岁；其中，车肇事伤46足，高处坠伤93足，其他伤18足。术前所有患者均行双侧跟骨轴位、侧位和患侧Broden位摄片及三维CT跟骨扫描。依据Sanders分型157足：Ⅱ型28足，Ⅲ型73足，Ⅳ型56足，所有病例均采用切开复位解剖钛板内固术治疗。
1.2 手术方法 跟骨骨折后患者足跟部多发生肿胀，早期给予抬高患肢，静脉应用20%甘露醇、局部外用50%硫酸镁溶液冷湿敷、结合使用中草药内服、伤科外敷散外敷等治疗[4]。通常1～2周消肿后方可手术治疗，采用椎管内麻醉或全麻，单侧跟骨骨折取侧卧位，患侧在上，双侧则采用俯卧位，外旋足部，常规消毒止血带下进行手术。均采用跟骨外侧改良“L”型切口：跟腱后侧与外踝后缘后1/3处为切口纵轴，足底面与外踝尖下1/3处为横轴（本切口的优势在于增大足跟后皮瓣角度，保护外踝后上的交通静脉，最大范围保护皮瓣血供，降低皮瓣的缺血坏死率）。垂直切开足部皮肤至骨膜下，锐性骨膜下剥离全层皮瓣并向上掀起，将跟腓韧带切断保留于全层皮瓣内，腓骨肌腱尽量不要显露。前部切口至跟骰关节，掀开向上皮瓣使距骨下关节面显露，距骨后折弯处打入2～3根2 mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术以辅助显露，塌陷的关节面撬拨使之复位，恢复Gissane角[4]。斯氏针横穿跟骨结节处向下牵引，使Bohler角恢复，跟骨轴向穿3.5 mm克氏针撬拨，使跟骨高度恢复，跟骨外侧壁纵向挤压以恢复跟骨的宽度。术中C形臂测Bohler角，30°为宜[5]。骨缺损发生范围较大时，予以植入同种异体骨或自体髂骨，跟骨外侧壁贴以合适的解剖钛板，用螺钉将跟骨板固定在跟骨结节、跟骨丘部和跟骨前突三部分，足底中部外侧放置好引流管，缝合伤口。
1.3 术后处理 手术后将患肢踝、足部抬高3～5 d，静脉应用20%甘露醇、七叶皂苷钠，结合使用中草药内服消肿。术后24～48 h去除负压引流管，指导患者足趾活动，以方便早期活动患者关节，利于消肿及降低关节僵硬发生率。不稳定患者采用支具固定踝关节中立位两周。术后3～5 d开始踝、足关节的主动练习。配合中西医结合红外线理疗等治疗，勤换药，避免皮肤被渗出液浸湿，术后2～3周拆线，术后2 d内、2周、6周、10周、14周分别复查X片，以后视情况每3个月复查。术后10～12周逐渐负重，术后禁烟酒至伤口愈合。
1.4 典型病例图片见图1、图2。
2 结果
本组150例患者157足术后随防l～4年，平均23个月，依据Maryland评分标准评价术后足部功能：优94足，良48足，中13足，差2足，优良率为90.45%。术后并发症：其中1足在术后切口拐角处皮肤出现缺血坏死，钛板及骨质外露，经清创换药处理后，带腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣转移覆盖后愈合；其中4足在术后切口拐角处皮缘出现发黑现象，经红外线照射、换药处理后愈合延期愈合；1例由于过早负重后，发生部分再次坍陷而发生慢性疼痛。
3 讨论
3.1 解剖型钛板内固定法的优点 跟骨为海绵状松质骨，骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Bohler角变小、消失乃至反角等改变，这些会直接影响到踝关节功能[6]。跟骨在人体行走和负重中具有十分重要的作用，跟骨骨折由于跟骨桥的塌陷波及关节跟骨骨折，降低下肢高度或形成扁平足影响下肢负重，关节面的不平整则易引起继发性跟垫炎和关节炎等，影响足功能恢复，致残率较高[7]。然而，手术与保守治疗的适应证一直无统一标准。对于关节内骨折的治疗，有一些学者认为对于关节内移位小于2 mm的稳定性骨折应该施予保守治疗，但是目前大部分临床医生偏向于手术治疗[8-10]。除治疗目的形成共识外，具体处理措施仍存在许多争论。保守治疗并发症较多，如后足增宽、骨折难以复位、发骨性关节炎或肌力不平衡等。手术切开可在直视下精确复位，并将塌陷关节面进行正确复位，同种异体骨或自体骨填充残留空腔，可起到预防再塌陷、促进骨折愈合、支撑关节面等作用[11]。通过手术将跟骨关节面恢复平整，纠正跟骨内翻或变宽，跟骨正常状态的恢复可有效降低后期并发症的发生率，如不同原因引起的慢性疼痛、创伤性关节炎等[12]。解剖钛板和螺钉的置入对恢复跟骨高度、稳定跟骨状态、跟距关节面的支撑、压缩力的抵抗、骨折端移位的预防等方面起到重要作用，还可促进足部早期功能的锻炼。 3.2 术后并发症的防治 术后并发症（如切口感染、皮缘坏死、不愈合等）是影响手术成功与否的关键因素。手术时机的准确掌握，手术切口的正确选择，手术步骤的精确操作，C形臂的应用，术中植骨，高压氧术后辅助治疗，术区负压引流管的置入，这些都能有效降低并发症的发生率[13]。术中保持无创操作，避免皮肤切口过度牵拉，术后引流，保证切口干燥、清洁，如有皮缘坏死，及早覆盖，防止钛板及跟骨外露引起不良后果[14]。
本组150例患者157足经切开复位解剖钛板内固定治疗后，优94足，良48足，中13足，差2足，优良率为90.45%，术后除5足拐角处皮缘缺血发黑，1足发生慢性疼痛外，均无其他严重并发症发生，临床效果较好，值得广泛推广。
参考文献
[1]余林薪，段洪，闵捷，等.手术治疗67例跟骨骨折疗效观察及分析[J].昆明医学院学报，2009，30（9）：79-81.
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[4]陈晓梅.伤科外敷散质控方法的研究[J].湖南中医杂志，2009，25（2）：110-112.
[5]吴可春，胡牮，王迎春.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中国伤残医学，2008，16（1）：50.
[6]罗运仓.改良外侧切口及撬拔复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（26）：103.
[7]李开静，李永斌，何忠.跟骨骨折的治疗[J].中国医学创新，2009，6（10）：65-66.
[8] Rammelt S，Barthel S，Biewener A，et al.Calcaneus fractures[J].Open reduction and Internal Fixation，2003，128（6）：517-528.
[9] Sangeorzan B J，Ananthakrishnan D，Tencer A F.Contact characteristics of the subtalar joint after a simulated calcaneus fracture[J].Orthop Trauma，1995，9（3）：257-258.
[10] Stefan Rammelt，Hans Zwipp.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35（5）：443-461.
[11] Batra S，McMurtrie A，Sinha A K，et al.Recurrent compartment syndrome of foot following a calcaneal fracture[J].Foot and Ankle Surgery，2007，13（3）：154-156.
[12]翟良全.切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨骨折35例分析[J].中国医药导报， 2010，7（29）：143-144.
[13]李长乐，周全，詹仲锋.切开复位解剖钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（11）：65.
[14]董俊，徐斌，郑登权.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].解剖与临床，2009，14（15）：353-355.
（收稿日期：2013-08-05） （本文编辑：欧丽）