论文部分内容阅读
颈椎疾患是骨科最常见的疾病，手术治疗是恢复功能最有效的方法，目前颈椎前路手术是治疗的主要手段，但由于颈部解剖结构复杂，手术难度大，术后病情变化快，并发症多，我科对1例脊髓病变、颈4/5-5/6椎间盘突出、椎管狭窄经前路半椎体切除减压，取髂骨植骨内固定术，围手术期通过精心的整体护理，取得了满意的临床疗效。
病例介绍
患者、男性、53岁，于2010年2月初无明显诱因出现双下肢僵硬，上下楼梯感双下肢费力，无肢体疼痛、麻木、头晕、头痛等症状，同年11月患者感右下肢僵硬，双下肢乏力症状加重，上下楼梯需抓扶手，同时感双手持重物费力，双手不灵活，以右手显著，右手夹菜，写字自感笨拙，同时伴双手麻木，但生活可完全自理，无大小便失禁，肢体麻木等症状，于2011年4月28日在全麻下行颈4/5-5/6椎间盘突出、椎管狭窄经前路半椎体切除减压，取髂骨植骨内固定术，术后精心治疗和护理于2011年5月15日治愈出院，现将护理体会介绍如下
1 术前护理
1.1 心理护理：颈椎前路手术部位靠近颈髓，周围有大血管和神经，故颈椎手术风险大，患者及家属的心理负担重，忧虑、紧张、恐惧及担心预后是最常见的心理状况，对此，我们解释颈椎手术的目的、意义，手术大致过程、特点以及现代颈椎手术的进展，并以典型病例现身说法，消除其思想顾虑，取得患者及家属的最佳配合，愉快地接受手术。
1.2 术前床上排便训练：术前2-3天进行训练，平卧在床上，将床头摇至30度，按摩腹部，使肠蠕动增加，将便盆放置臀部下即可，因此，正确进行床上大小便训练有利于术后护理，减轻患者痛苦。
1.3 呼吸功能锻炼：患者在全麻下行手术，为减少术后并发症，要求必须戒烟，吸烟会引起咽喉不适及咳嗽，影响伤口愈合和引起肺部感染，术前告知患者吸烟的危害，指导患者进行：（1）吹气球训练；鼓励患者一次将气球吹到尽可能大，放松5-10s，然后重复以上动作，每次10-15分钟，3-5次/日；（2）有效咳嗽，咳痰训练，嘱患者缓慢深吸一口气，同时上身向前倾，腹肌收缩，然后用力咳嗽，连咳3声，将痰咳出，平静5-10s后再缓慢吸气，重复进行，一般训练5分钟，避免餐后或饮水后进行训练，以免食物反流。
1.4 气管及食管推移训练:为了更好的暴露手术部位，使患者适应手术时对气管，食管的牵引，减轻吞咽困难，憋气等不适感，术前3-5天教会患者气管推移训练，指导患者以拇指、食指、中指指端从颈部右侧将气管、食管向左侧牵拉或用另一只手协助牵拉，持续向非手术侧牵引推移，开始3-4次/日，持续5-10分钟，以后逐渐延长至每次30-40分钟，推移必须将气管推过颈部中线，推移时动作要轻柔，体现人性化服务。
1.5 配置合适的颈托： 术前配合医师应用颈托，并尽可能在术前适应颈托的配戴，说明应用颈托的重要性和注意事项，以便于患者在紧急情况时的应用和处理。
1.6 皮肤准备： 术前3天开始清洗、消毒，男性剪短发，尽可能剃光头有利于手术，剃净胡须，取髂骨处备会阴、检查颈、胸部皮肤有无痛肿、瘢痕、溃烂，皮肤病等，注意剃除汗毛时不可刮破皮肤。
2 术后护理
2.1 体位的护理： 术毕返回病房，看颈托是否妥善固定，搬运时保持患者头颈部置于自然中立位，切忌扭转、过屈或过伸，严格限制活动 ，头两侧放置沙袋固定头部，咳嗽、打喷嚏时最好用手轻按住颈前部，以防植骨块脱落。术后6h内，不宜进行全身翻身，每30分钟进行1次，局部翻身，依次抬起左臀、右臀、左肩、右肩等压疮好发部位，术后6h进行定时轴线翻身，翻身时先戴好颈托，由3人将患者轻轻抬起移动翻身，专人固定头颈部，术后第2天可适当低卧位，以利于呼吸，减轻颈部水肿，逐渐过度至半卧位。
2.2 生命体征的观察： 患者术后返回病房后，与麻醉科的人员交接患者生命体征情况，立即给予心电监护和氧气吸入，严密监测生命体征及血氧饱和度的变化，特别注意，呼吸的频率，节律和强弱，同时床头备用负压吸引器及气管插管等抢救器材，一旦发生异常变化，立即报告医生并协助积极处理。
2.3 呼吸道护理：患者术后因切口疼痛不敢咳嗽、咳痰，这样容易发生肺部感染，因此应加强呼吸道护理，（1）遵医嘱雾化吸入每日三次，鼓励患者咳嗽、排痰，但不能用力，以免伤口出血，不能咳出者，可口服化痰药，必要时用吸痰器协助吸出痰液，操作时动作要轻揉，迅速，严格无菌操作。（2）每日进行紫外线空气消毒，减少陪护人员和探视时间，减少交叉感染的机会，使患者症状得以控制，（3）按术前呼吸训练方法，指导患者坚持做深呼吸锻炼，以促进肺复张和预防肺部感染。
2.4 并发症的观察及护理 （1）切口观察：严密观察颈部伤口渗血及周围有无肿胀，注意颈部有无增粗，发音是否改变，监测体温，观察切口有无红、肿、分泌物等。（2）预防压疮：由于术后颈部制动要求严格，患者长时间处于被迫体位，术后给予气垫床，因此要注意保持床单位的清洁、干燥、平整，术后第一天开始对易发生压疮的骨隆突处手掌托起，按摩5-10分钟，2-3h/次，对骶尾部、双足跟处给予海绵圈保护，待颈部伤口初步愈合滲血减少后，可在带颈托的保护下帮助患者翻身，更换肢体体位，防止发生压疮。(3)胃肠功能紊乱的护理：患者术后第二天四肢无力肠鸣音减弱，检查结果示血钾低于正常范围，给予肛门排气，热毛巾热敷，按摩腹部效果欠佳，进一步遵医嘱行胃肠减压、禁食、补液、补钾并口服多潘立酮10mg,术后八天遵医嘱拔出胃管，术后九天生命体征平稳，精神好，食欲佳，大小便正常，四肢活动好。（4）观察有无神经损伤：颈椎前路手术由于术中钳夹或牵拉，咬骨钳操作及手术后暴露过久，可加重或造成脊髓和神经的损伤，密切观察患者有无声音嘶哑，憋气以及四肢感觉功能障碍，大小便功能障碍等症状。可连续2天指导患者握拳，抬腿等术前术后情况比较，发现四肢感觉运动障碍，每2小时检查，如有异常立即报告医生协助处理。
2.5 功能锻炼：术后第一天可指导患者做双手握力练习和腕关节屈伸活动，足趾及踝关节背伸活动，术后1-2天的卧床患者作肢体抬高，关节屈伸，3-4次/日，每日10-15分钟，逐日增加。
2.6 饮食及健康指导 麻醉清醒6小时后 ，可先饮少量白开水，如未呕吐，可进少量流质，如小黄米稀饭，鸡汤等营养丰富，易消化食物，3天如无异常，可进食高蛋白，高脂肪，高维生素的半流质或普食，但避免辛辣刺激的食物，并多饮水促进代谢。
3 出院指导
3.1 要继续带颈托3-5个月，保持颈托松紧适中，清洁，禁止低头或仰头，旋转，保持功能位。
3.2 继续加强肢体功能锻炼，3个月后进行颈部锻炼，开始时颈部屈伸，旋左，旋右活动，然后逐渐颈部旋转活动，若颈部不适，应暂时停止活动。
3.3 避免颈部剧烈活动，防止跌倒。
3.4 定期复查：时间为1、3、6和12个月。
3.5 告诫患者戒烟3个月.
4 体会
颈椎损伤后常伴有神经系统的损伤,通过手术对神经减压,促进神经功能的恢复,通过内固定植骨的稳定,有效的改善了患者的生活质量,积极对颈椎前路手术患者进行术前心理疏导,功能训练和术后严密观察病情及进行有效的康复训练,从而减少并发症的发生,使患者早日康复,但是颈椎手术难度大,风险高,术前术后良好的护理是手术成功的基础。
病例介绍
患者、男性、53岁，于2010年2月初无明显诱因出现双下肢僵硬，上下楼梯感双下肢费力，无肢体疼痛、麻木、头晕、头痛等症状，同年11月患者感右下肢僵硬，双下肢乏力症状加重，上下楼梯需抓扶手，同时感双手持重物费力，双手不灵活，以右手显著，右手夹菜，写字自感笨拙，同时伴双手麻木，但生活可完全自理，无大小便失禁，肢体麻木等症状，于2011年4月28日在全麻下行颈4/5-5/6椎间盘突出、椎管狭窄经前路半椎体切除减压，取髂骨植骨内固定术，术后精心治疗和护理于2011年5月15日治愈出院，现将护理体会介绍如下
1 术前护理
1.1 心理护理：颈椎前路手术部位靠近颈髓，周围有大血管和神经，故颈椎手术风险大，患者及家属的心理负担重，忧虑、紧张、恐惧及担心预后是最常见的心理状况，对此，我们解释颈椎手术的目的、意义，手术大致过程、特点以及现代颈椎手术的进展，并以典型病例现身说法，消除其思想顾虑，取得患者及家属的最佳配合，愉快地接受手术。
1.2 术前床上排便训练：术前2-3天进行训练，平卧在床上，将床头摇至30度，按摩腹部，使肠蠕动增加，将便盆放置臀部下即可，因此，正确进行床上大小便训练有利于术后护理，减轻患者痛苦。
1.3 呼吸功能锻炼：患者在全麻下行手术，为减少术后并发症，要求必须戒烟，吸烟会引起咽喉不适及咳嗽，影响伤口愈合和引起肺部感染，术前告知患者吸烟的危害，指导患者进行：（1）吹气球训练；鼓励患者一次将气球吹到尽可能大，放松5-10s，然后重复以上动作，每次10-15分钟，3-5次/日；（2）有效咳嗽，咳痰训练，嘱患者缓慢深吸一口气，同时上身向前倾，腹肌收缩，然后用力咳嗽，连咳3声，将痰咳出，平静5-10s后再缓慢吸气，重复进行，一般训练5分钟，避免餐后或饮水后进行训练，以免食物反流。
1.4 气管及食管推移训练:为了更好的暴露手术部位，使患者适应手术时对气管，食管的牵引，减轻吞咽困难，憋气等不适感，术前3-5天教会患者气管推移训练，指导患者以拇指、食指、中指指端从颈部右侧将气管、食管向左侧牵拉或用另一只手协助牵拉，持续向非手术侧牵引推移，开始3-4次/日，持续5-10分钟，以后逐渐延长至每次30-40分钟，推移必须将气管推过颈部中线，推移时动作要轻柔，体现人性化服务。
1.5 配置合适的颈托： 术前配合医师应用颈托，并尽可能在术前适应颈托的配戴，说明应用颈托的重要性和注意事项，以便于患者在紧急情况时的应用和处理。
1.6 皮肤准备： 术前3天开始清洗、消毒，男性剪短发，尽可能剃光头有利于手术，剃净胡须，取髂骨处备会阴、检查颈、胸部皮肤有无痛肿、瘢痕、溃烂，皮肤病等，注意剃除汗毛时不可刮破皮肤。
2 术后护理
2.1 体位的护理： 术毕返回病房，看颈托是否妥善固定，搬运时保持患者头颈部置于自然中立位，切忌扭转、过屈或过伸，严格限制活动 ，头两侧放置沙袋固定头部，咳嗽、打喷嚏时最好用手轻按住颈前部，以防植骨块脱落。术后6h内，不宜进行全身翻身，每30分钟进行1次，局部翻身，依次抬起左臀、右臀、左肩、右肩等压疮好发部位，术后6h进行定时轴线翻身，翻身时先戴好颈托，由3人将患者轻轻抬起移动翻身，专人固定头颈部，术后第2天可适当低卧位，以利于呼吸，减轻颈部水肿，逐渐过度至半卧位。
2.2 生命体征的观察： 患者术后返回病房后，与麻醉科的人员交接患者生命体征情况，立即给予心电监护和氧气吸入，严密监测生命体征及血氧饱和度的变化，特别注意，呼吸的频率，节律和强弱，同时床头备用负压吸引器及气管插管等抢救器材，一旦发生异常变化，立即报告医生并协助积极处理。
2.3 呼吸道护理：患者术后因切口疼痛不敢咳嗽、咳痰，这样容易发生肺部感染，因此应加强呼吸道护理，（1）遵医嘱雾化吸入每日三次，鼓励患者咳嗽、排痰，但不能用力，以免伤口出血，不能咳出者，可口服化痰药，必要时用吸痰器协助吸出痰液，操作时动作要轻揉，迅速，严格无菌操作。（2）每日进行紫外线空气消毒，减少陪护人员和探视时间，减少交叉感染的机会，使患者症状得以控制，（3）按术前呼吸训练方法，指导患者坚持做深呼吸锻炼，以促进肺复张和预防肺部感染。
2.4 并发症的观察及护理 （1）切口观察：严密观察颈部伤口渗血及周围有无肿胀，注意颈部有无增粗，发音是否改变，监测体温，观察切口有无红、肿、分泌物等。（2）预防压疮：由于术后颈部制动要求严格，患者长时间处于被迫体位，术后给予气垫床，因此要注意保持床单位的清洁、干燥、平整，术后第一天开始对易发生压疮的骨隆突处手掌托起，按摩5-10分钟，2-3h/次，对骶尾部、双足跟处给予海绵圈保护，待颈部伤口初步愈合滲血减少后，可在带颈托的保护下帮助患者翻身，更换肢体体位，防止发生压疮。(3)胃肠功能紊乱的护理：患者术后第二天四肢无力肠鸣音减弱，检查结果示血钾低于正常范围，给予肛门排气，热毛巾热敷，按摩腹部效果欠佳，进一步遵医嘱行胃肠减压、禁食、补液、补钾并口服多潘立酮10mg,术后八天遵医嘱拔出胃管，术后九天生命体征平稳，精神好，食欲佳，大小便正常，四肢活动好。（4）观察有无神经损伤：颈椎前路手术由于术中钳夹或牵拉，咬骨钳操作及手术后暴露过久，可加重或造成脊髓和神经的损伤，密切观察患者有无声音嘶哑，憋气以及四肢感觉功能障碍，大小便功能障碍等症状。可连续2天指导患者握拳，抬腿等术前术后情况比较，发现四肢感觉运动障碍，每2小时检查，如有异常立即报告医生协助处理。
2.5 功能锻炼：术后第一天可指导患者做双手握力练习和腕关节屈伸活动，足趾及踝关节背伸活动，术后1-2天的卧床患者作肢体抬高，关节屈伸，3-4次/日，每日10-15分钟，逐日增加。
2.6 饮食及健康指导 麻醉清醒6小时后 ，可先饮少量白开水，如未呕吐，可进少量流质，如小黄米稀饭，鸡汤等营养丰富，易消化食物，3天如无异常，可进食高蛋白，高脂肪，高维生素的半流质或普食，但避免辛辣刺激的食物，并多饮水促进代谢。
3 出院指导
3.1 要继续带颈托3-5个月，保持颈托松紧适中，清洁，禁止低头或仰头，旋转，保持功能位。
3.2 继续加强肢体功能锻炼，3个月后进行颈部锻炼，开始时颈部屈伸，旋左，旋右活动，然后逐渐颈部旋转活动，若颈部不适，应暂时停止活动。
3.3 避免颈部剧烈活动，防止跌倒。
3.4 定期复查：时间为1、3、6和12个月。
3.5 告诫患者戒烟3个月.
4 体会
颈椎损伤后常伴有神经系统的损伤,通过手术对神经减压,促进神经功能的恢复,通过内固定植骨的稳定,有效的改善了患者的生活质量,积极对颈椎前路手术患者进行术前心理疏导,功能训练和术后严密观察病情及进行有效的康复训练,从而减少并发症的发生,使患者早日康复,但是颈椎手术难度大,风险高,术前术后良好的护理是手术成功的基础。