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[摘要]目的 探讨弥漫性轴索损伤的发病机制、临床特点、影象学表现以及治疗方法和意义。 方法 回顾性分析36例弥漫性轴索损伤的临床资料。 结果 恢复良好6例（16.7%），中残7例（19.4%），重残14例（38.9%），植物生存4例（11.1%），死亡5例（13.9%）。 结论 弥漫性轴索损伤病情重，预后差，应给予多途径的综合治疗；MRI检查可提高诊断率。
[关键词] 弥漫性轴索损伤；诊断；治疗
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0155-02
Diffuse axonal injury：A clinical analysis of 36 cases
WANG Zhixing
Deptment of Neurosurgery，The People’s Hospital of Leping in Jianxi Province，Leping 333300，China
[Abstract] Objective To investigate the incidence of diffuse axonal injury mechanism， and its clinical features imaging and treatment methods and significance. Methods The clinical data of 36 cases with diffuse axonal injury were analyzed. Results Six patients recovered well （16.7%），moderate disability 7 patients（19.4%），severe disability 14 patients （38.9%） vegetative state 4 （11.1%），5 patients died （13.9% ）. Conclusion Patients with diffuse axonal injury in a serious condition and poor prognosis， should be given comprehensive treatment of a variety of methods， MRI examination can improve the diagnosis rate.
[Key words] Diffuse axonal injury；Diagnosis；Treatment
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）在重型颅脑创伤中发生率较高，在闭合型颅脑损伤死亡患者中占29%～53.5%，准确的诊断与及时有效的治疗能极大地改善患者的预后，我科从2008年6月～2011年12月共收治36例DAI患者，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组36例患者中男27例，女9例，年龄11～73岁，致伤原因：交通事故31例，高处坠落伤5例。
1.2临床表现
所有患者伤后立刻出现意识障碍且时间>6 h，入院时格拉斯哥（GCS）评分：3～5分19例，6～8分15例，9～12分2例；其中12例瞳孔出现变化，21例出现病理征，18例出现肢体运动异常（包括偏瘫和肌张力增高）。
1.3影象学资料
36例患者均于伤后0.5～2 h内行CT扫描，其中4例未出现明显异常，32例CT提示有异常，主要表现为脑实质、胼胝体、脑干等处有广泛的、散在的点片状高密度出血或脑肿胀，脑室出血，33例于伤后24～72 h行颅脑MRI检查，示脑干背侧、胼胝体、丘脑及基底节等深部白质内异常信号。
1.4治疗方法
本组患者主要采取保守治疗，包括①吸氧，吸痰，保持呼吸道的通畅，对重型及短期内不能清醒者行气管切开，对呼吸浅快、血氧分压低者使用呼吸机辅助呼吸；②药物治疗：常规应用止血、抗感染、脱水、神经营养、离子剂及促醒等治疗；③治疗期间需注意维持患者内环境稳定，如水电解质及酸碱平衡，控制血糖在正常范围；④尽早应用高压氧治疗；⑤有中枢性高热者可使用亚低温治疗；⑥治疗期间加强对患者的护理工作，避免出现坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，其中2例因弥漫性脑肿胀致脑疝形成的患者采用手术治疗，术后均行气管切开处理。
2结果
本组36例患者中死亡5例，占13.9%，植物生存4例，占11.1%，重残14例，占38.9%，中残7例，占19.4%，其中主要原因为脑干功能衰竭。
3讨论
弥漫性轴索损伤（DAI）是外力促使头部发生成角或旋转运动所造成的广泛白质损伤，DAI的病理变化主要有三大特征：①广泛的轴索损害；②胼胝体局限性出血灶；③上脑干外侧象限局限性出血灶。DAI的典型临床表现如下：①伤后立即陷入持续性昏迷；②去大脑强直或去皮质强直；③瞳孔不等大，或双侧散大，但与脑疝无关；④高血压、多汗、高热、呼吸心率增快；⑤持续植物生存状态[1]。
DAI是颅脑损伤后出现非血肿性迁延昏迷，严重致残的最常见原因，目前对于DAI的诊断多依赖CT、MRI等影像学检查，虽然CT和MDI不能直接显示轴索损伤的程度，但能直接显示出血病变的大小、形态和部位，因CT机在基层医院的普及以及CT扫描检查的快捷，因此CT在DAI的早期检查中起到重要作用。DAI的CT表现为：（1）脑肿胀，脑灰白质交界区、胼胝体及周围、脑干、基底核等处广泛的散在的小出血灶[2]，但是，当病变早期只表现为轻微的水肿而非出血灶时，CT的不敏感及容积效应结果为阴性，因此CT在诊断DAI上存在较高的漏诊率及误诊率[3]，而MDI对组织水肿的敏感性高，成像清晰，有多方位成像特点，不受颅骨伪像的干扰，MRI中的尤其扩散加权成像（DWI）序列有板块的成像速度，尤其对危重患者或小儿等无法有效制动时，具有较高的临床应用价值，而MRI中的磁敏感加权成像（SWI）序列检出微小出血病灶较常规MRI明显增多，因此联合DWI和SWI可以提高DAI病灶的检出率[4]，有助于临床准确评估病情。 目前临床上DAI的诊断主要根据以下四方面：①头部受旋转暴力，产生剪应力。②伤后长时间持续昏迷。③CT/MRI显示脑实质灶性出血，弥漫性肿胀或正常。④无明确的神经系统定位体征，伤后即长时间昏迷和CT或MRI征像是DAI的典型特征和诊断的关键[5]。随着对DAI病理生理过程的了解和加深，人们认识到在大多数的轴索损伤中，轴索断裂不是立即发生，而是一个延迟过程，大约发生在伤后4～24 h，因此轴索损伤后的数小时将是决定轴索转归的关键阶段，在此时间窗内治疗有十分重要的意义，对此我们提倡早期采取积极的综合治疗，主要包括：①密切观察病情，病情有变化时，应及时复查头颅CT；②加强对呼吸道德管理，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。③维持内环境稳定，适当脱水和电解质，防止水、电解质紊乱，静脉使用胰岛素，控制创伤后高血糖。④加强全身支持疗法，早期进行鼻饲，加强护理，预防褥疮、深静脉血栓形成及坠积性肺炎。⑤高压氧的治疗。在高压氧条件下患者体内血氧含量较常压下吸氧增加数倍甚至数十倍，可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的细胞得到氧供，高压氧治疗可以使脑血管收缩，减少脑血流，从而减轻脑水肿，降低颅内压，同时却使椎动脉系统血流量增加，改善网状上行激活系统缺氧状态，促进患者意识恢复[6]。⑥脑保护治疗：a钙通道阻滞剂的应用，静脉应用尼莫通，减轻轴索钙超载引起的轴索膨胀。b亚低温的治疗，抑制中枢神经系统和神经内分泌反应等作用，降低脑和全身的基础代谢率，稳定自主神经系统，减少和减轻轴索肿胀，从而减少了发生延迟性中断的轴突数量，改善轴索损伤。c目前有研究表明，神经节苷脂联合亚低温治疗，能促进患者意识恢复，改善患者运期神经功能恢复情况[7-9]。即使应用上述各种药物及措施，DAI的死亡率及致残率仍然很高，故对于DAI的临床救治仍需进一步研究以提高疗效。
[参考文献]
[1] 冯华，朱刚，林江凯. 颅脑创伤基础与临床[M]. 北京：人民军医出版社，2001：255-270.
[2] 李小晶. 弥漫性轴索损伤的CT影像分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2007，12（9）：543-544.
[3] 张波，徐晓筑，刘窗溪，等. 颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13（1）：52-53.
[4] 李美芹，孙新海，李娴，等. 磁共振扩散加权成像和磁敏感加权成像序列对弥漫性轴索损伤的诊断价值[J]. 济宁医学院学报，2010，33（1）：256-257.
[5] 只达石，刘睽. 颅脑创伤外科学[J]. 北京：人民卫生出版社，2009：152.
[6] 崔永胜，康全利. 高压氧在脑弥漫性轴索损伤治疗中的作用[J]. 贵阳医学院学报，2010，35（5）：487-488.
[7] 丁昊，邓琳，高力，等. 神经节苷脂联合亚低温冬眠疗法治疗弥漫性轴索损伤[J]. 四川医学，2009，30（2）：225-226.
[8] 陈军. 56例弥漫性轴索损伤临床特点与预后分析[J]. 中国医药科学，2011，1（17）：74，93.
[9] 李文刚，武强. 弥漫性轴索损伤42例临床分析[J]. 当代医学，2011，17（24）：97-98.
（收稿日期：2012-09-04）
[关键词] 弥漫性轴索损伤；诊断；治疗
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0155-02
Diffuse axonal injury：A clinical analysis of 36 cases
WANG Zhixing
Deptment of Neurosurgery，The People’s Hospital of Leping in Jianxi Province，Leping 333300，China
[Abstract] Objective To investigate the incidence of diffuse axonal injury mechanism， and its clinical features imaging and treatment methods and significance. Methods The clinical data of 36 cases with diffuse axonal injury were analyzed. Results Six patients recovered well （16.7%），moderate disability 7 patients（19.4%），severe disability 14 patients （38.9%） vegetative state 4 （11.1%），5 patients died （13.9% ）. Conclusion Patients with diffuse axonal injury in a serious condition and poor prognosis， should be given comprehensive treatment of a variety of methods， MRI examination can improve the diagnosis rate.
[Key words] Diffuse axonal injury；Diagnosis；Treatment
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）在重型颅脑创伤中发生率较高，在闭合型颅脑损伤死亡患者中占29%～53.5%，准确的诊断与及时有效的治疗能极大地改善患者的预后，我科从2008年6月～2011年12月共收治36例DAI患者，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组36例患者中男27例，女9例，年龄11～73岁，致伤原因：交通事故31例，高处坠落伤5例。
1.2临床表现
所有患者伤后立刻出现意识障碍且时间>6 h，入院时格拉斯哥（GCS）评分：3～5分19例，6～8分15例，9～12分2例；其中12例瞳孔出现变化，21例出现病理征，18例出现肢体运动异常（包括偏瘫和肌张力增高）。
1.3影象学资料
36例患者均于伤后0.5～2 h内行CT扫描，其中4例未出现明显异常，32例CT提示有异常，主要表现为脑实质、胼胝体、脑干等处有广泛的、散在的点片状高密度出血或脑肿胀，脑室出血，33例于伤后24～72 h行颅脑MRI检查，示脑干背侧、胼胝体、丘脑及基底节等深部白质内异常信号。
1.4治疗方法
本组患者主要采取保守治疗，包括①吸氧，吸痰，保持呼吸道的通畅，对重型及短期内不能清醒者行气管切开，对呼吸浅快、血氧分压低者使用呼吸机辅助呼吸；②药物治疗：常规应用止血、抗感染、脱水、神经营养、离子剂及促醒等治疗；③治疗期间需注意维持患者内环境稳定，如水电解质及酸碱平衡，控制血糖在正常范围；④尽早应用高压氧治疗；⑤有中枢性高热者可使用亚低温治疗；⑥治疗期间加强对患者的护理工作，避免出现坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，其中2例因弥漫性脑肿胀致脑疝形成的患者采用手术治疗，术后均行气管切开处理。
2结果
本组36例患者中死亡5例，占13.9%，植物生存4例，占11.1%，重残14例，占38.9%，中残7例，占19.4%，其中主要原因为脑干功能衰竭。
3讨论
弥漫性轴索损伤（DAI）是外力促使头部发生成角或旋转运动所造成的广泛白质损伤，DAI的病理变化主要有三大特征：①广泛的轴索损害；②胼胝体局限性出血灶；③上脑干外侧象限局限性出血灶。DAI的典型临床表现如下：①伤后立即陷入持续性昏迷；②去大脑强直或去皮质强直；③瞳孔不等大，或双侧散大，但与脑疝无关；④高血压、多汗、高热、呼吸心率增快；⑤持续植物生存状态[1]。
DAI是颅脑损伤后出现非血肿性迁延昏迷，严重致残的最常见原因，目前对于DAI的诊断多依赖CT、MRI等影像学检查，虽然CT和MDI不能直接显示轴索损伤的程度，但能直接显示出血病变的大小、形态和部位，因CT机在基层医院的普及以及CT扫描检查的快捷，因此CT在DAI的早期检查中起到重要作用。DAI的CT表现为：（1）脑肿胀，脑灰白质交界区、胼胝体及周围、脑干、基底核等处广泛的散在的小出血灶[2]，但是，当病变早期只表现为轻微的水肿而非出血灶时，CT的不敏感及容积效应结果为阴性，因此CT在诊断DAI上存在较高的漏诊率及误诊率[3]，而MDI对组织水肿的敏感性高，成像清晰，有多方位成像特点，不受颅骨伪像的干扰，MRI中的尤其扩散加权成像（DWI）序列有板块的成像速度，尤其对危重患者或小儿等无法有效制动时，具有较高的临床应用价值，而MRI中的磁敏感加权成像（SWI）序列检出微小出血病灶较常规MRI明显增多，因此联合DWI和SWI可以提高DAI病灶的检出率[4]，有助于临床准确评估病情。 目前临床上DAI的诊断主要根据以下四方面：①头部受旋转暴力，产生剪应力。②伤后长时间持续昏迷。③CT/MRI显示脑实质灶性出血，弥漫性肿胀或正常。④无明确的神经系统定位体征，伤后即长时间昏迷和CT或MRI征像是DAI的典型特征和诊断的关键[5]。随着对DAI病理生理过程的了解和加深，人们认识到在大多数的轴索损伤中，轴索断裂不是立即发生，而是一个延迟过程，大约发生在伤后4～24 h，因此轴索损伤后的数小时将是决定轴索转归的关键阶段，在此时间窗内治疗有十分重要的意义，对此我们提倡早期采取积极的综合治疗，主要包括：①密切观察病情，病情有变化时，应及时复查头颅CT；②加强对呼吸道德管理，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。③维持内环境稳定，适当脱水和电解质，防止水、电解质紊乱，静脉使用胰岛素，控制创伤后高血糖。④加强全身支持疗法，早期进行鼻饲，加强护理，预防褥疮、深静脉血栓形成及坠积性肺炎。⑤高压氧的治疗。在高压氧条件下患者体内血氧含量较常压下吸氧增加数倍甚至数十倍，可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的细胞得到氧供，高压氧治疗可以使脑血管收缩，减少脑血流，从而减轻脑水肿，降低颅内压，同时却使椎动脉系统血流量增加，改善网状上行激活系统缺氧状态，促进患者意识恢复[6]。⑥脑保护治疗：a钙通道阻滞剂的应用，静脉应用尼莫通，减轻轴索钙超载引起的轴索膨胀。b亚低温的治疗，抑制中枢神经系统和神经内分泌反应等作用，降低脑和全身的基础代谢率，稳定自主神经系统，减少和减轻轴索肿胀，从而减少了发生延迟性中断的轴突数量，改善轴索损伤。c目前有研究表明，神经节苷脂联合亚低温治疗，能促进患者意识恢复，改善患者运期神经功能恢复情况[7-9]。即使应用上述各种药物及措施，DAI的死亡率及致残率仍然很高，故对于DAI的临床救治仍需进一步研究以提高疗效。
[参考文献]
[1] 冯华，朱刚，林江凯. 颅脑创伤基础与临床[M]. 北京：人民军医出版社，2001：255-270.
[2] 李小晶. 弥漫性轴索损伤的CT影像分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2007，12（9）：543-544.
[3] 张波，徐晓筑，刘窗溪，等. 颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13（1）：52-53.
[4] 李美芹，孙新海，李娴，等. 磁共振扩散加权成像和磁敏感加权成像序列对弥漫性轴索损伤的诊断价值[J]. 济宁医学院学报，2010，33（1）：256-257.
[5] 只达石，刘睽. 颅脑创伤外科学[J]. 北京：人民卫生出版社，2009：152.
[6] 崔永胜，康全利. 高压氧在脑弥漫性轴索损伤治疗中的作用[J]. 贵阳医学院学报，2010，35（5）：487-488.
[7] 丁昊，邓琳，高力，等. 神经节苷脂联合亚低温冬眠疗法治疗弥漫性轴索损伤[J]. 四川医学，2009，30（2）：225-226.
[8] 陈军. 56例弥漫性轴索损伤临床特点与预后分析[J]. 中国医药科学，2011，1（17）：74，93.
[9] 李文刚，武强. 弥漫性轴索损伤42例临床分析[J]. 当代医学，2011，17（24）：97-98.
（收稿日期：2012-09-04）