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【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）4
【摘要】 临床上，胆汁漏是肝胆术后常见而严重的并发症之一，发生率达到0.51%～2.4%，如胆汁漏可导致胆源性腹膜炎，病死率高达28.6%，若处理不及时或不正确患者会出现生命危险，从而引发医患纠纷。目的：探讨常见原因引起的胆汁漏及其治疗方法和预防措施。方法：回顾分析我院肝胆外科2000年10月至2015年10月期间收治的32例常见原因引起的胆汁漏、治疗措施和结果。28例首选除手术的其他治疗方案，3例再次手术治愈，其余25例治愈。4例直接手术治愈。结论：医源性胆管损伤，胆肠吻合口漏，各种原因导致的拔除T管后胆汁漏，是导致肝胆术后胆汁漏常见原因。根据胆汁漏发生的原因、漏出胆汁液体量及出现腹膜炎严重程度选择治疗方法，是否手术治疗和非手术治疗。
【关键词】 胆汁漏；并发症；发病原因；预防及治疗
临床上，胆汁漏是肝胆术后常见而严重的并发症之一，发生率达到0.51%～2.4%，如胆汁漏可导致胆源性腹膜炎，病死率高达28.6%，若处理不及时或不正确患者会出现生命危险，从而引发医患纠纷[1]。延边大学附属医院肝胆外科自2000年7月至20015年10月期间，共收治胆汁漏患者32例作一分析，对其原因及防治进行探讨，并结合医学文献，分析胆汁漏的常见原因及防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性患者21例，女性患者11例；年龄48～76岁，平均56岁。单纯胆囊结石切除胆囊16例，胆总管切开取石结石术后 8 例，胰头癌术后3例，肝门胆管癌术后 5 例。根据患者住院病史、临床表现、腹部彩超等辅助检查表现，全部符合胆汁漏的诊断。以上患者均有手术史。
1.2 肝胆术后产生胆汁漏的原因 有5例患者因胆囊窝毛细胆管损伤所致，4例患者因胆囊管残端漏所致，4例患者因胆总管上段损伤所致，6例术后早期T管掉落所致，6例患者术后21～28d拔T管后出现胆汁漏，4例患者肝创面出现胆汁漏，3例患者胆肠吻合口处出现胆汁漏。
1.3 处理方法 发现胆汁漏后首先给予禁食水、胃肠减压、应用有效抗生素、保持腹腔引流管畅通、维持水电解质平衡、抑制消化酶分泌，营养支持治疗及对症治疗。部分患者出现症状较轻，右上腹出现局限性腹膜炎，且引流管保持通畅的病人我们应给予保守治疗。6例患者术后21～28d拔T管后即刻出现右上腹剧烈疼痛、并伴腹膜炎体征，我们在引流管腔处接入负压吸引，引出胆汁。4例患者出现腹腔引流管不通畅，腹部彩超检查示：右膈下积液量增多，给予在腹部彩超引导下行腹腔穿刺置管引流术。部分患者胆汁漏量>400ml，产生弥漫性腹膜炎且症状比较严重我们给予考虑手术治疗；4例患者因胆囊管残端漏所致我们给予再次结扎，7例患者给予行肝创面或胆囊床清创缝合，6例患者胆总管重置T管引流，5例患者胆汁漏周围给予置管。
2 讨论
2.1 肝胆术后出现胆汁漏的原因分析 （1）胆总管、肝总管或右肝管损伤：因长期炎症侵袭致使局部解剖变异或解剖不清、手术过程中在钳夹缝扎等误伤导致术后胆漏。（2）胆囊窝毛细胆管损伤：由于在切除胆囊后，胆囊窝会出现部分损伤，未很好的处理创面且止血不充分造而成胆汁漏。（3）肝断面毛细胆管胆漏：肝的断面损伤后，手术过程中匆忙止血，未观察到创面中还有细小胆管断口，没有及时处理导致胆汁漏。（4）胆囊管处理不当：长期的炎症侵袭致使胆囊管出现炎性水肿且质地较脆，手术中结扎时不牢固或在腹腔镜下胆囊切除术时胆囊管处的吸收夹选小导致胆囊管未全部夹闭导致胆汁漏。（5）胆囊空肠吻合口漏：手术过程中取吻合口较小导致胆汁在流出时受阻，患者术后出现创面感染导致吻合口无法愈合而导致的胆汁漏。（6）拔T型管后胆漏：过早的拔管导致窦道未形成从而导致胆汁漏，在拔出T型管因方法力度不对，致使胆总管壁撕裂造成胆汁漏[4]。（7）其他：T型管的外固定的不牢固，患者因外界因素致使T型管掉出造成胆汁漏。
2.2 胆汁漏的预防 肝胆手术后的患者胆道损伤是主要的并发症之一，临床上我们应对应胆汁漏形成的因素，给予有效的预防及处理[5]。（1）对于人体的解剖，认真学习，在手术过程中，清楚的暴露手术部位，操作仔细有效，术中发现可疑迷走胆管给予结扎，减少创面出血，可有效地避免术后造成遗留胆漏[2]。（2）胆囊空肠吻合时，吻合口的大小、是否通畅是决定整个手术成败的关键。（3）外科书中T型引流管是术后12～14天拔除，临床上拔管时间相对延长，拔管前在x线下经T管行胆道造影，胆道下端是否通畅，若无异常，夹管3天后即可拔除T型管。拔管后应注意是否有胆汁外漏，发生腹膜炎等，以及时处理。但医学临床上拔除T型管时间有较多争议，应考虑患者临床状态再做决定。
2.3 胆汁漏的处理方法 术后发生胆汁漏，首先给予禁食水、胃肠减压、应用有效抗生素、保持腹腔引流管畅通、维持水电解质平衡、抑制消化酶分泌，营养支持治疗及对症治疗。仔细分析胆汁漏发生的原因、患者状态、临床表现来决定我们进一步治疗方法。（1）非手术治疗 在患者状态，临床表现允许的情况下非手术治疗为首选治疗方案，其对患者创伤小，减轻患者家庭及心理负担。主要措施包括：①如患者刚刚拔除T型管，并确认是胆汁引流，可以从原腹腔引流管位置放置一根10～14号左右的尿管。②经患者同意后可行PTCD、内镜治疗，内镜对于肝胆术后出现的胆汁漏治愈率很高[3]。（2）手术治疗：①拔除T型管后发生胆汁漏，不应急于立即手术，应以非手术治疗为主。如若非手术治疗过程中，患者引流出的胆汁量减少，且临床症状出现疼痛加剧，在腹部彩超等检查示隔下有大量积液，无法确定胆道是否有损伤，我们应中转手术治疗。手术时如果达到修补漏口条件，应给予修补漏口。大部分临床工作着认为，再次手术应以引流为主，若原T型引流管还在，应在放置只跟腹腔引流管，待病情稳定，全身情况改善后，胆汁漏停止后，方可考虑拔除T管；对于再次拔管时间，很多医学学者想法不一，我们认为拔管前先行辅助检查，待结果出来后可更加准确了解是否可以拔管避免胆汁漏再次发生。②若胆总管出现断裂伤，我们应作胆总管断裂面的端端吻合；部分患者出现较严重炎症，先给予腹腔冲洗引流，等待胆汁漏稳定、炎症缓解后行胆道修复术或胆道重建手术。③部分患者出现较为严重的胸腔漏，应尽快手术，防治出现進一步严重的并发症，导致患者术后回复较差。
参 考 文 献
[1]刘永雄.重视胆管损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志，1998，4（1）：65.
[2]赵宏志，秦鸣放，王庆，勾承月，李宁. 十二指肠镜在诊治胆管术后胆汁漏中的应用[J]. 中国内镜杂志，2010，03：297-299+302.
[3]喻海波，王存川，李进义，胡友主，杨景哥，黄璟，沈莹莹，俞春亮，刘贤明. 经腹腔镜T型管引流术拔管后胆汁漏的诊断与处理[J]. 中国内镜杂志，2012，04：442-444.
[4]单良，冯国栋，连培龙. 胆道术后并发胆汁漏的防治体会[J]. 中国现代普通外科进展，2008，04：348-349.
[5]吴小涛，高丽敏，许东. 生长抑素（思他宁）治疗术后胆汁漏的临床观察[J]. 实用药物与临床，2008，06：362-363.
【摘要】 临床上，胆汁漏是肝胆术后常见而严重的并发症之一，发生率达到0.51%～2.4%，如胆汁漏可导致胆源性腹膜炎，病死率高达28.6%，若处理不及时或不正确患者会出现生命危险，从而引发医患纠纷。目的：探讨常见原因引起的胆汁漏及其治疗方法和预防措施。方法：回顾分析我院肝胆外科2000年10月至2015年10月期间收治的32例常见原因引起的胆汁漏、治疗措施和结果。28例首选除手术的其他治疗方案，3例再次手术治愈，其余25例治愈。4例直接手术治愈。结论：医源性胆管损伤，胆肠吻合口漏，各种原因导致的拔除T管后胆汁漏，是导致肝胆术后胆汁漏常见原因。根据胆汁漏发生的原因、漏出胆汁液体量及出现腹膜炎严重程度选择治疗方法，是否手术治疗和非手术治疗。
【关键词】 胆汁漏；并发症；发病原因；预防及治疗
临床上，胆汁漏是肝胆术后常见而严重的并发症之一，发生率达到0.51%～2.4%，如胆汁漏可导致胆源性腹膜炎，病死率高达28.6%，若处理不及时或不正确患者会出现生命危险，从而引发医患纠纷[1]。延边大学附属医院肝胆外科自2000年7月至20015年10月期间，共收治胆汁漏患者32例作一分析，对其原因及防治进行探讨，并结合医学文献，分析胆汁漏的常见原因及防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性患者21例，女性患者11例；年龄48～76岁，平均56岁。单纯胆囊结石切除胆囊16例，胆总管切开取石结石术后 8 例，胰头癌术后3例，肝门胆管癌术后 5 例。根据患者住院病史、临床表现、腹部彩超等辅助检查表现，全部符合胆汁漏的诊断。以上患者均有手术史。
1.2 肝胆术后产生胆汁漏的原因 有5例患者因胆囊窝毛细胆管损伤所致，4例患者因胆囊管残端漏所致，4例患者因胆总管上段损伤所致，6例术后早期T管掉落所致，6例患者术后21～28d拔T管后出现胆汁漏，4例患者肝创面出现胆汁漏，3例患者胆肠吻合口处出现胆汁漏。
1.3 处理方法 发现胆汁漏后首先给予禁食水、胃肠减压、应用有效抗生素、保持腹腔引流管畅通、维持水电解质平衡、抑制消化酶分泌，营养支持治疗及对症治疗。部分患者出现症状较轻，右上腹出现局限性腹膜炎，且引流管保持通畅的病人我们应给予保守治疗。6例患者术后21～28d拔T管后即刻出现右上腹剧烈疼痛、并伴腹膜炎体征，我们在引流管腔处接入负压吸引，引出胆汁。4例患者出现腹腔引流管不通畅，腹部彩超检查示：右膈下积液量增多，给予在腹部彩超引导下行腹腔穿刺置管引流术。部分患者胆汁漏量>400ml，产生弥漫性腹膜炎且症状比较严重我们给予考虑手术治疗；4例患者因胆囊管残端漏所致我们给予再次结扎，7例患者给予行肝创面或胆囊床清创缝合，6例患者胆总管重置T管引流，5例患者胆汁漏周围给予置管。
2 讨论
2.1 肝胆术后出现胆汁漏的原因分析 （1）胆总管、肝总管或右肝管损伤：因长期炎症侵袭致使局部解剖变异或解剖不清、手术过程中在钳夹缝扎等误伤导致术后胆漏。（2）胆囊窝毛细胆管损伤：由于在切除胆囊后，胆囊窝会出现部分损伤，未很好的处理创面且止血不充分造而成胆汁漏。（3）肝断面毛细胆管胆漏：肝的断面损伤后，手术过程中匆忙止血，未观察到创面中还有细小胆管断口，没有及时处理导致胆汁漏。（4）胆囊管处理不当：长期的炎症侵袭致使胆囊管出现炎性水肿且质地较脆，手术中结扎时不牢固或在腹腔镜下胆囊切除术时胆囊管处的吸收夹选小导致胆囊管未全部夹闭导致胆汁漏。（5）胆囊空肠吻合口漏：手术过程中取吻合口较小导致胆汁在流出时受阻，患者术后出现创面感染导致吻合口无法愈合而导致的胆汁漏。（6）拔T型管后胆漏：过早的拔管导致窦道未形成从而导致胆汁漏，在拔出T型管因方法力度不对，致使胆总管壁撕裂造成胆汁漏[4]。（7）其他：T型管的外固定的不牢固，患者因外界因素致使T型管掉出造成胆汁漏。
2.2 胆汁漏的预防 肝胆手术后的患者胆道损伤是主要的并发症之一，临床上我们应对应胆汁漏形成的因素，给予有效的预防及处理[5]。（1）对于人体的解剖，认真学习，在手术过程中，清楚的暴露手术部位，操作仔细有效，术中发现可疑迷走胆管给予结扎，减少创面出血，可有效地避免术后造成遗留胆漏[2]。（2）胆囊空肠吻合时，吻合口的大小、是否通畅是决定整个手术成败的关键。（3）外科书中T型引流管是术后12～14天拔除，临床上拔管时间相对延长，拔管前在x线下经T管行胆道造影，胆道下端是否通畅，若无异常，夹管3天后即可拔除T型管。拔管后应注意是否有胆汁外漏，发生腹膜炎等，以及时处理。但医学临床上拔除T型管时间有较多争议，应考虑患者临床状态再做决定。
2.3 胆汁漏的处理方法 术后发生胆汁漏，首先给予禁食水、胃肠减压、应用有效抗生素、保持腹腔引流管畅通、维持水电解质平衡、抑制消化酶分泌，营养支持治疗及对症治疗。仔细分析胆汁漏发生的原因、患者状态、临床表现来决定我们进一步治疗方法。（1）非手术治疗 在患者状态，临床表现允许的情况下非手术治疗为首选治疗方案，其对患者创伤小，减轻患者家庭及心理负担。主要措施包括：①如患者刚刚拔除T型管，并确认是胆汁引流，可以从原腹腔引流管位置放置一根10～14号左右的尿管。②经患者同意后可行PTCD、内镜治疗，内镜对于肝胆术后出现的胆汁漏治愈率很高[3]。（2）手术治疗：①拔除T型管后发生胆汁漏，不应急于立即手术，应以非手术治疗为主。如若非手术治疗过程中，患者引流出的胆汁量减少，且临床症状出现疼痛加剧，在腹部彩超等检查示隔下有大量积液，无法确定胆道是否有损伤，我们应中转手术治疗。手术时如果达到修补漏口条件，应给予修补漏口。大部分临床工作着认为，再次手术应以引流为主，若原T型引流管还在，应在放置只跟腹腔引流管，待病情稳定，全身情况改善后，胆汁漏停止后，方可考虑拔除T管；对于再次拔管时间，很多医学学者想法不一，我们认为拔管前先行辅助检查，待结果出来后可更加准确了解是否可以拔管避免胆汁漏再次发生。②若胆总管出现断裂伤，我们应作胆总管断裂面的端端吻合；部分患者出现较严重炎症，先给予腹腔冲洗引流，等待胆汁漏稳定、炎症缓解后行胆道修复术或胆道重建手术。③部分患者出现较为严重的胸腔漏，应尽快手术，防治出现進一步严重的并发症，导致患者术后回复较差。
参 考 文 献
[1]刘永雄.重视胆管损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志，1998，4（1）：65.
[2]赵宏志，秦鸣放，王庆，勾承月，李宁. 十二指肠镜在诊治胆管术后胆汁漏中的应用[J]. 中国内镜杂志，2010，03：297-299+302.
[3]喻海波，王存川，李进义，胡友主，杨景哥，黄璟，沈莹莹，俞春亮，刘贤明. 经腹腔镜T型管引流术拔管后胆汁漏的诊断与处理[J]. 中国内镜杂志，2012，04：442-444.
[4]单良，冯国栋，连培龙. 胆道术后并发胆汁漏的防治体会[J]. 中国现代普通外科进展，2008，04：348-349.
[5]吴小涛，高丽敏，许东. 生长抑素（思他宁）治疗术后胆汁漏的临床观察[J]. 实用药物与临床，2008，06：362-363.