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产后出血是危及产妇生命安全的严重产科并发症，在我国无论是农村，还是城市均居产妇死亡原因首位［1］。产后出血的主要原因多见于子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，精神因素，因此，积极寻找产后出血的病因，及时治疗，对于做好围产期的三级预防工作尤为重要。2010年1月～2012年1月收治产后大出血患者12例，用容积法测出血量，并给出及时的抢救措施，补充血容量、及时止血、剥离胎盘、缝合裂伤、纠正休克，子宫切除并分析产后出血相关因素，探讨合理的防治措施。
资料与方法
2010年1月～2012年1月收治剖宫产产后大出血患者12例，年龄19～42岁，平均26岁；初产妇3例，经产妇9例。其中胎盘植入2例，死胎剖宫取胎胎盘早剥、凝血功能障碍1例，羊水栓塞1例，凶险性前置胎盘1例，宫缩乏力7例（巨大儿2例、产程长3例、瘢痕子宫1例、妊娠合并子宫肌瘤1例），从以上几例可以看出，产后子宫收缩乏力是引起大出血的主要原因。
诊断标准：产后出血的诊断标准［2］：胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500ml为产后出血。12例患者中，出血量2000～6500ml。
测量方法：本医院采取目测法和容积法，可根据经验进行目测。阴道分娩时，胎儿娩出后，立即将接血弯盘放于产妇臀下，至产后2小时取出，用量杯测量弯曲内的血量。剖宫产分娩时，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶积血，其余出血量方法与阴道分娩相似。
产后大出血的治疗：①补充血容量：尽快除去病因入院后立即建立有效的静脉通路，输血、输液。对于休克的严重病例，在吸氧的同时，立即用12号或16号留置针头从肘正中静脉穿刺，颈静脉穿刺及时快速输液，必要时两路或三路输液，以最快的速度，力求穿刺1次成功，因为随着时间的延迟，失血量不断增多，休克可能从代偿期转入失代偿期或从失代偿期进入弥漫性血管内凝血（DIC）期，耽误时间，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。②及时有效止血：由于大部分的产后出血由宫缩乏力引起，因此按摩子宫刺激宫缩是简便、快速而有效的治疗方法，即1只手在耻骨联合上按压并将子宫上推，另1只手置于子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁做均匀有节奏的按摩，使子宫壁血窦闭合将宫腔内的积血压出，促进子宫收缩达到止血的目的。在按摩子宫的同时，肌肉或静脉注射缩宫素，或者米索前列醇直肠给药等途径迅速加强子宫收缩。③剥离胎盘：收治28例产后出血病例中，胎盘因素占多数，由于胎盘残留在宫腔内会发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，会暴露其底部的血管，甚至也可在产后约10天左右引起大出血［3］，所以要及时清除胎盘。大多滞留的胎盘或胎膜可以徒手进行剥离，部分不能徒手取出，可用大卵圆钳钳夹取出或用纱布擦拭宫腔取出。如果胎盘取出困难，手感觉不清楚附着的界限，又出血汹涌难止或并发DIC经治疗无效者，应进行子宫切除或结扎子宫动脉来挽救产妇生命。需要注意的是，目前育龄妇女引产、流产手术增多，子宫内膜受损程度严重，胎盘残留的发生率随之增加，因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出，若不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。④缝合裂伤：在确认胎盘完全清除子宫收缩良好的情况下，应仔细检查是否伴有软产道裂伤、裂伤的部位和程度，按解剖部位迅速缝合肌层及黏膜下层，最后缝合皮肤层。宫颈裂伤时可用两把卵圆钳钳夹宫颈，检查裂伤部位和深度，从裂伤最深部位开始连续扣锁缝合。⑤纠正休克：产后出血严重者会导致失血性休克，由于有效循环血量锐减，引起机体主要器官的微循环流量不足，组织缺氧，使机体处于休克状态。应在入院后迅速及时补充血容量，同时立即给予高流量4～6ml/分吸氧，提高血液中的氧含量，减少组织缺氧，减少对脑细胞的损害，促进休克的恢复。
讨 论
产后出血的原因分析：导致产后大出血的常见原因有：宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。宫缩乏力是产后出血的主要原因，占出血总数的40%～90%以上，原因可以在一个病例中同时出现或相互影响或互为因果［4］。收治12例产后出血病例中，子宫收缩乏力是导致产后出血的重要原因，子宫不能正常收缩，便不能压迫胎盘剥离后的血窦止血。造成子宫收缩乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括：精神过度紧张导致恐惧分娩、精神受到刺激、过度疲劳、产程延长；局部因素包括子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展，影响肌纤维缩复，巨大儿、子宫肌瘤；产后出血的在以下孕妇易发：高产孕妇和初产孕妇，尤其是年龄≥35周岁的产妇，其身体器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹力下降，分娩时宫缩乏力，容易导致出血量增加；初产孕妇较经产孕妇更紧张；妊娠高血压综合征患者，其子宫纤维缺血、缺氧、子宫肌主组织水肿，凝血功能障碍等，势必影响产后子宫收缩乏力，从而导致产后出血；羊水污染，胎粪污染羊水是产后出血发生的高危因素之一，本结论与Mazor等的研究报道结果相吻合［5］。
正确诊断及预防产后出血：分娩中要准确判断产后出血量是正确诊断和处理产后出血的前提，目前临床上使用的测量出血量的方法有目测法、容量法、称重法、面积法。目测法：根据经验进行估量；容量法：量杯测量流于弯盘内的血液［6］；称重法：事先称产包、敷料等质量，产后再称质量，前后相减所得结果的质量按血液比重1.05换算成毫升数；面积法：按浸润两层纱布敷料的面积测算，5cm×5cm计血量2ml，10cm×10cm计血量5ml，15cm×15cm计血量10ml［7］，所得数据采用X2检验。其各种方法均有利弊，其中称重法
资料与方法
2010年1月～2012年1月收治剖宫产产后大出血患者12例，年龄19～42岁，平均26岁；初产妇3例，经产妇9例。其中胎盘植入2例，死胎剖宫取胎胎盘早剥、凝血功能障碍1例，羊水栓塞1例，凶险性前置胎盘1例，宫缩乏力7例（巨大儿2例、产程长3例、瘢痕子宫1例、妊娠合并子宫肌瘤1例），从以上几例可以看出，产后子宫收缩乏力是引起大出血的主要原因。
诊断标准：产后出血的诊断标准［2］：胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500ml为产后出血。12例患者中，出血量2000～6500ml。
测量方法：本医院采取目测法和容积法，可根据经验进行目测。阴道分娩时，胎儿娩出后，立即将接血弯盘放于产妇臀下，至产后2小时取出，用量杯测量弯曲内的血量。剖宫产分娩时，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶积血，其余出血量方法与阴道分娩相似。
产后大出血的治疗：①补充血容量：尽快除去病因入院后立即建立有效的静脉通路，输血、输液。对于休克的严重病例，在吸氧的同时，立即用12号或16号留置针头从肘正中静脉穿刺，颈静脉穿刺及时快速输液，必要时两路或三路输液，以最快的速度，力求穿刺1次成功，因为随着时间的延迟，失血量不断增多，休克可能从代偿期转入失代偿期或从失代偿期进入弥漫性血管内凝血（DIC）期，耽误时间，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。②及时有效止血：由于大部分的产后出血由宫缩乏力引起，因此按摩子宫刺激宫缩是简便、快速而有效的治疗方法，即1只手在耻骨联合上按压并将子宫上推，另1只手置于子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁做均匀有节奏的按摩，使子宫壁血窦闭合将宫腔内的积血压出，促进子宫收缩达到止血的目的。在按摩子宫的同时，肌肉或静脉注射缩宫素，或者米索前列醇直肠给药等途径迅速加强子宫收缩。③剥离胎盘：收治28例产后出血病例中，胎盘因素占多数，由于胎盘残留在宫腔内会发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，会暴露其底部的血管，甚至也可在产后约10天左右引起大出血［3］，所以要及时清除胎盘。大多滞留的胎盘或胎膜可以徒手进行剥离，部分不能徒手取出，可用大卵圆钳钳夹取出或用纱布擦拭宫腔取出。如果胎盘取出困难，手感觉不清楚附着的界限，又出血汹涌难止或并发DIC经治疗无效者，应进行子宫切除或结扎子宫动脉来挽救产妇生命。需要注意的是，目前育龄妇女引产、流产手术增多，子宫内膜受损程度严重，胎盘残留的发生率随之增加，因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出，若不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。④缝合裂伤：在确认胎盘完全清除子宫收缩良好的情况下，应仔细检查是否伴有软产道裂伤、裂伤的部位和程度，按解剖部位迅速缝合肌层及黏膜下层，最后缝合皮肤层。宫颈裂伤时可用两把卵圆钳钳夹宫颈，检查裂伤部位和深度，从裂伤最深部位开始连续扣锁缝合。⑤纠正休克：产后出血严重者会导致失血性休克，由于有效循环血量锐减，引起机体主要器官的微循环流量不足，组织缺氧，使机体处于休克状态。应在入院后迅速及时补充血容量，同时立即给予高流量4～6ml/分吸氧，提高血液中的氧含量，减少组织缺氧，减少对脑细胞的损害，促进休克的恢复。
讨 论
产后出血的原因分析：导致产后大出血的常见原因有：宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。宫缩乏力是产后出血的主要原因，占出血总数的40%～90%以上，原因可以在一个病例中同时出现或相互影响或互为因果［4］。收治12例产后出血病例中，子宫收缩乏力是导致产后出血的重要原因，子宫不能正常收缩，便不能压迫胎盘剥离后的血窦止血。造成子宫收缩乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括：精神过度紧张导致恐惧分娩、精神受到刺激、过度疲劳、产程延长；局部因素包括子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展，影响肌纤维缩复，巨大儿、子宫肌瘤；产后出血的在以下孕妇易发：高产孕妇和初产孕妇，尤其是年龄≥35周岁的产妇，其身体器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹力下降，分娩时宫缩乏力，容易导致出血量增加；初产孕妇较经产孕妇更紧张；妊娠高血压综合征患者，其子宫纤维缺血、缺氧、子宫肌主组织水肿，凝血功能障碍等，势必影响产后子宫收缩乏力，从而导致产后出血；羊水污染，胎粪污染羊水是产后出血发生的高危因素之一，本结论与Mazor等的研究报道结果相吻合［5］。
正确诊断及预防产后出血：分娩中要准确判断产后出血量是正确诊断和处理产后出血的前提，目前临床上使用的测量出血量的方法有目测法、容量法、称重法、面积法。目测法：根据经验进行估量；容量法：量杯测量流于弯盘内的血液［6］；称重法：事先称产包、敷料等质量，产后再称质量，前后相减所得结果的质量按血液比重1.05换算成毫升数；面积法：按浸润两层纱布敷料的面积测算，5cm×5cm计血量2ml，10cm×10cm计血量5ml，15cm×15cm计血量10ml［7］，所得数据采用X2检验。其各种方法均有利弊，其中称重法