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1960年Clarkson等［1］，首次报道了少见且致命的毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS），是由不同原因引起，造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征。对2年来发生毛细血管渗漏综合征5例进行回顾性分析，现将液体治疗体会报告如下。
资料与方法
本组患者5例，男3例，女2例；年龄40～52岁，平均35岁。原发病：急性胰腺炎1例，乙肝肝硬化伴上消化道出血行脾切断流术后1例，化脓性阑尾炎2例，有机磷中毒1例。
临床表现及辅助检查：所有患者1周左右开始出现全身可凹陷水肿，体重逐渐增加，并有呼吸困难表现。2例阴囊高度水肿，3例腹腔引流管1000～2500ml/日，1例胸腔引流管500～1500ml/日，所有病例出现不同程度的心衰表现。实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、低蛋白血症（17～30g/L）。1例胸片示：呈磨玻璃样、斑片状、大片均匀阴影及胸腔积液。
治疗：渗漏期严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量，积极应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）扩充血容量，糖皮质激素抑制炎症反应，降低毛细血管通透性，生长抑素应用，前列地尔的应用以改善微循环，必要时机械通气。恢复期应在严密监测下进行液体治疗防治渗液回收引起肺水肿，一般需要限制补液，甚至应用利尿药物。
结 果
5例患者均安全度过毛细血管渗漏期2～5天。全身水肿逐渐减轻，尿量2000～4000ml/日，随后病情逐渐好转，平均住院天数28天，出院随访水肿消失7～15天。
讨 论
引起CLS的病因有多种，其发病机制尚无定论，分析如下：①可能是某些循环因子的作用改变了血管的通透性，如TNF（肿瘤坏死因子）、IL-1、IL-8等促炎症反应因子加速了毛细血管渗漏综合征的发生。②大的创伤可诱发全身炎性介质的大量释放，而产生全身炎性反应综合征。③一些患者更易发生CLS，如肝硬化患者本身就有肝功能障碍，容易发生低蛋白血症。④体外循環可激活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核-巨噬细胞系统，引起多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎性介质而引起CLS。体外循环术后发生CLS也有较多报道［3］。
诊断毛细血管渗漏综合征的金标准为输入白蛋白后测定细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同反应。此方法安全、无创但价格昂贵，不易临床推广。本组5例均依靠病史、临床表现和常规实验室检查考虑为毛细血管渗漏综合征。
临床上CLS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和恢复期［4］。第1期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期，此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量降低，组织灌注不足。临床上表现为进行性全身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等，此期如治疗不当或治疗不及时，可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。第2期为血管再充盈期，又称恢复期，此期毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质逐渐回吸收，组织间液回流入血管内，血容量增加。临床上表现为全身水肿逐渐消退、体质量减轻、血压及中心静脉压回升、不使用利尿剂的情况下尿量自行增加等，此期若治疗不当，很容易发生急性左心衰和急性肺水肿。
液体治疗是CLS治疗的重要措施。根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行治疗是维持组织器官的灌注并减少并发症的关键。渗漏期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量减低。此时的重点是在严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量。CLS的渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间，血容量难以维持，因此一般不作为首选。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在组织间，维持血容量的效果欠佳，因此，CLS扩容时要少用白蛋白。新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。而羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）是一种比较理想的人工血浆代用品及血容量扩充剂，有效维持血液胶体渗透压作用，作为一种大分子物质可以堵住毛细血管漏。另外，在器官灌注、组织氧供、炎性反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用［5］，加之其来源丰富，价格低廉，故将其作为CLS液体治疗已为大多数学者所接受。此期不主张用白蛋白扩容。另外，此期常会出现少尿甚至无尿，因为是由循环血量不足所造成，故不应使用利尿剂。恢复期毛细血管通透性逐渐恢复，大分子物质回流入血管内，血容量增加。由于机体自身调节，患者尿量多会自行增多，如果根据尿量进行补液，很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗，一般需要限制补液甚至应用利尿药物。
综上所述，CLS具有特殊的病理生理特点和临床表现，对于CLS的治疗有如下体会：①祛除引起CLS的诱因，积极治疗原发病，减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏。②在疾病过程中，需正确的诊断、准确的分期、细致的监测以及恰当地选择液体治疗的时机和种类，CLS时宜首选人工胶体补充血容量。③小剂量应用肾上腺糖皮质激素，因其具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。④必要时应积极进行氧疗以保证组织供氧。
总之，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）作为代血浆的传统产品，是目前临床上可用的治疗CLS的有效药物，大力提倡应用其代血浆，不提倡晶体液和（或）白蛋白等血制品用于CLS的治疗。
参考文献
1 Clarkson B,Thompson D,HorwithM,et al.Cyclical edema and shock due to increased capillary permeability［J］.Am Jmed,1960,29:193-216.
2 许培钦,张水军.布加综合征外科治疗的经验与体会.腹部外科杂志,1996,9（4）:146.
3 刘成军,刘露,许峰,等.小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征的影响因素［J］.中国实用儿科杂志,2006,21（10）:753-755.
4 Tahirkheli NK,Greipp PR.Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutalineand theophylline,A case series ［J］.Ann InternMed,1999,130（11）:905-909.
5 Boldt J.Do plasma substitutes have additional properties beyond correcting volume deficits［J］.Shock,2006,25（2）:103-116.
资料与方法
本组患者5例，男3例，女2例；年龄40～52岁，平均35岁。原发病：急性胰腺炎1例，乙肝肝硬化伴上消化道出血行脾切断流术后1例，化脓性阑尾炎2例，有机磷中毒1例。
临床表现及辅助检查：所有患者1周左右开始出现全身可凹陷水肿，体重逐渐增加，并有呼吸困难表现。2例阴囊高度水肿，3例腹腔引流管1000～2500ml/日，1例胸腔引流管500～1500ml/日，所有病例出现不同程度的心衰表现。实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、低蛋白血症（17～30g/L）。1例胸片示：呈磨玻璃样、斑片状、大片均匀阴影及胸腔积液。
治疗：渗漏期严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量，积极应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）扩充血容量，糖皮质激素抑制炎症反应，降低毛细血管通透性，生长抑素应用，前列地尔的应用以改善微循环，必要时机械通气。恢复期应在严密监测下进行液体治疗防治渗液回收引起肺水肿，一般需要限制补液，甚至应用利尿药物。
结 果
5例患者均安全度过毛细血管渗漏期2～5天。全身水肿逐渐减轻，尿量2000～4000ml/日，随后病情逐渐好转，平均住院天数28天，出院随访水肿消失7～15天。
讨 论
引起CLS的病因有多种，其发病机制尚无定论，分析如下：①可能是某些循环因子的作用改变了血管的通透性，如TNF（肿瘤坏死因子）、IL-1、IL-8等促炎症反应因子加速了毛细血管渗漏综合征的发生。②大的创伤可诱发全身炎性介质的大量释放，而产生全身炎性反应综合征。③一些患者更易发生CLS，如肝硬化患者本身就有肝功能障碍，容易发生低蛋白血症。④体外循環可激活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核-巨噬细胞系统，引起多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎性介质而引起CLS。体外循环术后发生CLS也有较多报道［3］。
诊断毛细血管渗漏综合征的金标准为输入白蛋白后测定细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同反应。此方法安全、无创但价格昂贵，不易临床推广。本组5例均依靠病史、临床表现和常规实验室检查考虑为毛细血管渗漏综合征。
临床上CLS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和恢复期［4］。第1期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期，此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量降低，组织灌注不足。临床上表现为进行性全身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等，此期如治疗不当或治疗不及时，可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。第2期为血管再充盈期，又称恢复期，此期毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质逐渐回吸收，组织间液回流入血管内，血容量增加。临床上表现为全身水肿逐渐消退、体质量减轻、血压及中心静脉压回升、不使用利尿剂的情况下尿量自行增加等，此期若治疗不当，很容易发生急性左心衰和急性肺水肿。
液体治疗是CLS治疗的重要措施。根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行治疗是维持组织器官的灌注并减少并发症的关键。渗漏期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量减低。此时的重点是在严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量。CLS的渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间，血容量难以维持，因此一般不作为首选。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在组织间，维持血容量的效果欠佳，因此，CLS扩容时要少用白蛋白。新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。而羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）是一种比较理想的人工血浆代用品及血容量扩充剂，有效维持血液胶体渗透压作用，作为一种大分子物质可以堵住毛细血管漏。另外，在器官灌注、组织氧供、炎性反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用［5］，加之其来源丰富，价格低廉，故将其作为CLS液体治疗已为大多数学者所接受。此期不主张用白蛋白扩容。另外，此期常会出现少尿甚至无尿，因为是由循环血量不足所造成，故不应使用利尿剂。恢复期毛细血管通透性逐渐恢复，大分子物质回流入血管内，血容量增加。由于机体自身调节，患者尿量多会自行增多，如果根据尿量进行补液，很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗，一般需要限制补液甚至应用利尿药物。
综上所述，CLS具有特殊的病理生理特点和临床表现，对于CLS的治疗有如下体会：①祛除引起CLS的诱因，积极治疗原发病，减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏。②在疾病过程中，需正确的诊断、准确的分期、细致的监测以及恰当地选择液体治疗的时机和种类，CLS时宜首选人工胶体补充血容量。③小剂量应用肾上腺糖皮质激素，因其具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。④必要时应积极进行氧疗以保证组织供氧。
总之，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）作为代血浆的传统产品，是目前临床上可用的治疗CLS的有效药物，大力提倡应用其代血浆，不提倡晶体液和（或）白蛋白等血制品用于CLS的治疗。
参考文献
1 Clarkson B,Thompson D,HorwithM,et al.Cyclical edema and shock due to increased capillary permeability［J］.Am Jmed,1960,29:193-216.
2 许培钦,张水军.布加综合征外科治疗的经验与体会.腹部外科杂志,1996,9（4）:146.
3 刘成军,刘露,许峰,等.小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征的影响因素［J］.中国实用儿科杂志,2006,21（10）:753-755.
4 Tahirkheli NK,Greipp PR.Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutalineand theophylline,A case series ［J］.Ann InternMed,1999,130（11）:905-909.
5 Boldt J.Do plasma substitutes have additional properties beyond correcting volume deficits［J］.Shock,2006,25（2）:103-116.