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【摘要】目的：探讨胸腹联合伤的临床及急诊救治特点,以降低病死率,提高临床疗效。方法：回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的48例胸腹联合伤的病人临床资料。结果：本组48例患者中，就诊后30分钟内死亡未手术的4例，2例死于急诊室手术过程中，2例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为 16.7%。结论：胸腹联合伤伤情复杂，病情变化快，死亡率高，早期诊断、治疗，提高急诊救治水平，缩短院前时间和术前院内时间，是治疗胸腹联合伤的关键。
【关键词】胸腹联合伤；急诊救治；膈肌损伤
胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，伤情复杂，病情变化快，死亡率高。现回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的48例胸腹联合伤的病人临床资料，分析并总结经验教训，以期提高对胸腹联合伤的急诊救治。
1资料与方法
1.1一般资料 本组48例中,男性42例,女性6例,年龄17~75岁,平均32岁。致伤原因：刺伤23例,占47.9%（其中牛角刺伤5例）；车祸伤9例，占18.8%；挤压踩踏伤7例,占14.6%；钝器伤5例，占10.4%；坠落伤4例,占8.3%；受伤后至就诊时间为15分钟至3小时。所有患者在伤后均有不同程度胸闷，呼吸困难。
1.2胸腹部损伤情况
1.2.1胸部损伤血气胸43例（其中双侧血气胸6例），占89.6%；一侧肋骨骨折无血气胸5例,占10.4%；全组肋骨骨折28例，占58.3%。48例患者中合并肺损伤19例，心包破裂2例。所有病例均有膈肌损伤。
1.2.2腹部损伤单个腹腔脏器损伤29例,占33.3%；2个腹腔脏器损伤12例,占22.2%；3个及以上腹腔脏器损伤7例,占44.4%。腹腔脏器损伤发生率最高的是脾32例，其次肝15例、小肠9例、胃5例、结肠5例、胰2例、肾1例。其中失血性休克43例。
1.3治疗及诊断方法
1.3.1一般处理入院后迅速建立两条以上静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，输注晶体液、代血浆、血浆或浓缩红细胞等抗休克治疗，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等，视病情进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流。抗休克的同时及时行床边X线、B超等检查。
1.3.2手术处理本组48例患者中44例行手术治疗，其中开胸+剖腹手术17例，胸腔闭式引流+剖腹手术31例。其中肺裂伤修补术15例，心包修补术2例，剖腹行脾切除术27例，脾修补术5例，肝修补术11例,不规则肝切除术4例，胃修补术5例,小肠修补术8例，小肠部分切除术1例，结肠造瘘术3例，结肠修补术2例，胰尾切除术2例，所以44例病人均行膈修补术。
1.3.3确诊方法 本组48例病人中，44例手术患者均在术中探查膈肌发现膈肌损伤，4例未手术而死亡的病例中，有3例床边X线报告有膈疝，有1例胸腔抽出消化道液体。
2结果
本组48例患者中，4例在就诊后30分钟内死亡未手术，2例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，2例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为 16.7%。其余40例均治愈出院。
3讨论
胸部损伤同时伤及腹部器官，伴有膈肌损伤者称为胸腹联合伤（Thoracoabdominal combined injuries，TACI），此类损伤伤情复杂,多存在不同程度休克,生理紊乱严重,症状相互影响, 病情变化快，对生命威胁大。徐国开曾报道约50%的患者死于创伤现场，25%~35%就诊后死于病情重,变化急剧,呼吸、循环功能紊乱[1]。鲍军等分析指出对胸腹联合伤抢救成功与否的关键是早期诊断及治疗[2]，万亚红等也通过分析指出院前时间和术前院内时间在生存组和死亡组之间差异有显著性意义[3]。本组48例患者中，4例在就诊后30分钟内死亡未手术，2例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克。所以，对于此类病人治疗的关键是积极早期抗休克，早期诊断，努力为手术创造机会，同时尽量完善检查。
为了达到尽量缩短病人的院前时间及术前院内时间，我们的治疗体会是：1.积极与基层卫生院及120急救医师沟通，提醒他们在接到疑似胸腹联合伤的病人时，尽量能做到给病人建立两条静脉留置针通道。发现患者有面色苍白、四肢冰凉、大汗淋漓等休克早期的表现，即使血压正常，也应输注1000~2000ml的晶体液，而不是达到现场后仅用头皮针静脉输注500ml的晶体液甚至不输液，为了缩短时间将病人抬入救护车往医院赶。在急救现场快速输注晶体液，就等于将抗休克提前到在救护车上进行，可以很大程度上缩短病人的理论院前时间；2.在接到基层卫生院或120医师要转送疑似胸腹联合伤的病人时，将常用的晶体液、胶体液准备好，同时准备好配血所需的试管等，并且及时通知心胸外科及普外科等医师到急诊科等候，在病人到达后可以尽快地继续抗休克和及时专科会诊；3.病人入院后应遵循边治疗边检查或先治疗后检查的抢救原则，力争缩短病人休克时间。在治疗的同时尽快进行必要检查，明确诊断。胸腹联合伤的病人在积极进行抗休克等治疗的同时，首先要纠正胸腔的生理紊乱，如有开放性胸部伤口的, 应立即用多层无菌纱布覆盖，防止血气胸加重；对于行胸腔穿刺后考虑为张力性气胸或血胸的，立即行胸腔闭式引流；对腹内脏器外露者因考虑污染不能还纳，先以无菌纱布浸湿生理盐水后包裹，以防干燥和污染加重。力求改善患者情况，积极为手术争取时间；4.在现在医疗纠纷逐渐增多，医患关系较为紧张的情况下，入院时在不影响救治的情况下保留一份辅助检查资料是非常必要的，同时也可以了解伤情及出血情况，指导治疗和观察评估疗效。由于胸腹联合伤伤情严重，常伴有严重的失血性休克，病情变化快，所以不允许做过多的复杂辅助检查。尽管CT 检查对腹部损伤诊断比较准确，对膈肌损伤诊断也有一定帮助，但因需离开急诊室，不易观察病情变化，在病情变化时抢救也较困难，所以一般不行CT 检查。X 线可确定血胸、气胸、纵隔气肿及肺萎陷和膈下游离气体等，但对膈肌损伤的诊断无特异性，若已有胃肠疝入胸腔则可确诊，而B超则可以确定肝脾损伤、腹水和气腹等。这两种检查一般不影响抗休克及观察病情，故在在抗休克的同时可及时申请行床边X 线及B超检查；5.对于如何快速诊断胸腹联合伤，傅仁勇等对诊断胸腹联合伤较有意义的几种临床表现进行了总结[4]，我们也认为对临床比较有帮助：(1)有腹膜炎症状同时伴有血胸、血气胸、纵隔向健侧移位，同时伴有呼吸困难，伤侧呼吸音减弱或消失，或可听到肠鸣音，气管偏移等；(2)胸腹结合部外伤者伤侧膈影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位；(3)血胸、血气胸者同时伴有膈下游离气体；(4)对高度怀疑有胸腹联合伤而又不能立即确诊的病人，可根据伤情，行胸腔或腹腔穿刺，对于胸腔抽出消化道液体的可确诊。
胸腹联合伤除有多脏器受损外同时合并呼吸、循环系统的改变，病情变化快，所以一经诊断胸腹联合伤，均应积极手术治疗。手术方案可参考唐继超等提出分型治疗胸腹联合伤的经验[5]，根据胸部和腹部的具体情况而定，按先重后轻的原则, 首先处理致命伤。对于经积极抗休克处理血压仍不平稳或血压正常后再次逐渐下降的，不必要求血压维持正常值，只要血压达到70/50mmHg，就可以立即在急诊手术室手术，不必将病人送至病房手术室再行手术。这样可以快速手术止血，尽最大程度地挽救病人的生命。在本组44例手术病人中，8例在急诊手术室手术，其中2例在手术过程中死亡，死因均为严重失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，其余5例均治愈出院。
总之，胸腹联合伤伤情复杂，病情变化快，死亡率高。而积极早期抗休克，早期诊断、治疗，提高急诊救治水平，缩短院前时间和术前院内时间，是治疗胸腹联合伤的关键。
参考文献
[1] 徐国开.胸腹联合损伤的诊治[J].安徽医学,2002，23(6)：53-54
[2] 鲍军,蔡高翔,薛洁皓,等.52例胸腹联合伤早期诊治的临床分析[J].安徽医学,2008，29（4）：462-463
[3] 万亚红,石应康,杨建,等.胸部穿透性损伤解剖评分重伤值的探讨[J].中华创伤杂志,2001，17(3)：135-137
[4] 傅仁勇,董 昕,杨 明,等.穿透性胸腹联合伤诊治体会[J]，创伤外科杂志，2008，10（1）：75
[5] 唐继超，李常青，马天民，等.分型治疗胸腹联合伤56例报告[J].川北医学院学报，2000，15（3）：25-26
【关键词】胸腹联合伤；急诊救治；膈肌损伤
胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，伤情复杂，病情变化快，死亡率高。现回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的48例胸腹联合伤的病人临床资料，分析并总结经验教训，以期提高对胸腹联合伤的急诊救治。
1资料与方法
1.1一般资料 本组48例中,男性42例,女性6例,年龄17~75岁,平均32岁。致伤原因：刺伤23例,占47.9%（其中牛角刺伤5例）；车祸伤9例，占18.8%；挤压踩踏伤7例,占14.6%；钝器伤5例，占10.4%；坠落伤4例,占8.3%；受伤后至就诊时间为15分钟至3小时。所有患者在伤后均有不同程度胸闷，呼吸困难。
1.2胸腹部损伤情况
1.2.1胸部损伤血气胸43例（其中双侧血气胸6例），占89.6%；一侧肋骨骨折无血气胸5例,占10.4%；全组肋骨骨折28例，占58.3%。48例患者中合并肺损伤19例，心包破裂2例。所有病例均有膈肌损伤。
1.2.2腹部损伤单个腹腔脏器损伤29例,占33.3%；2个腹腔脏器损伤12例,占22.2%；3个及以上腹腔脏器损伤7例,占44.4%。腹腔脏器损伤发生率最高的是脾32例，其次肝15例、小肠9例、胃5例、结肠5例、胰2例、肾1例。其中失血性休克43例。
1.3治疗及诊断方法
1.3.1一般处理入院后迅速建立两条以上静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，输注晶体液、代血浆、血浆或浓缩红细胞等抗休克治疗，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等，视病情进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流。抗休克的同时及时行床边X线、B超等检查。
1.3.2手术处理本组48例患者中44例行手术治疗，其中开胸+剖腹手术17例，胸腔闭式引流+剖腹手术31例。其中肺裂伤修补术15例，心包修补术2例，剖腹行脾切除术27例，脾修补术5例，肝修补术11例,不规则肝切除术4例，胃修补术5例,小肠修补术8例，小肠部分切除术1例，结肠造瘘术3例，结肠修补术2例，胰尾切除术2例，所以44例病人均行膈修补术。
1.3.3确诊方法 本组48例病人中，44例手术患者均在术中探查膈肌发现膈肌损伤，4例未手术而死亡的病例中，有3例床边X线报告有膈疝，有1例胸腔抽出消化道液体。
2结果
本组48例患者中，4例在就诊后30分钟内死亡未手术，2例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，2例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为 16.7%。其余40例均治愈出院。
3讨论
胸部损伤同时伤及腹部器官，伴有膈肌损伤者称为胸腹联合伤（Thoracoabdominal combined injuries，TACI），此类损伤伤情复杂,多存在不同程度休克,生理紊乱严重,症状相互影响, 病情变化快，对生命威胁大。徐国开曾报道约50%的患者死于创伤现场，25%~35%就诊后死于病情重,变化急剧,呼吸、循环功能紊乱[1]。鲍军等分析指出对胸腹联合伤抢救成功与否的关键是早期诊断及治疗[2]，万亚红等也通过分析指出院前时间和术前院内时间在生存组和死亡组之间差异有显著性意义[3]。本组48例患者中，4例在就诊后30分钟内死亡未手术，2例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克。所以，对于此类病人治疗的关键是积极早期抗休克，早期诊断，努力为手术创造机会，同时尽量完善检查。
为了达到尽量缩短病人的院前时间及术前院内时间，我们的治疗体会是：1.积极与基层卫生院及120急救医师沟通，提醒他们在接到疑似胸腹联合伤的病人时，尽量能做到给病人建立两条静脉留置针通道。发现患者有面色苍白、四肢冰凉、大汗淋漓等休克早期的表现，即使血压正常，也应输注1000~2000ml的晶体液，而不是达到现场后仅用头皮针静脉输注500ml的晶体液甚至不输液，为了缩短时间将病人抬入救护车往医院赶。在急救现场快速输注晶体液，就等于将抗休克提前到在救护车上进行，可以很大程度上缩短病人的理论院前时间；2.在接到基层卫生院或120医师要转送疑似胸腹联合伤的病人时，将常用的晶体液、胶体液准备好，同时准备好配血所需的试管等，并且及时通知心胸外科及普外科等医师到急诊科等候，在病人到达后可以尽快地继续抗休克和及时专科会诊；3.病人入院后应遵循边治疗边检查或先治疗后检查的抢救原则，力争缩短病人休克时间。在治疗的同时尽快进行必要检查，明确诊断。胸腹联合伤的病人在积极进行抗休克等治疗的同时，首先要纠正胸腔的生理紊乱，如有开放性胸部伤口的, 应立即用多层无菌纱布覆盖，防止血气胸加重；对于行胸腔穿刺后考虑为张力性气胸或血胸的，立即行胸腔闭式引流；对腹内脏器外露者因考虑污染不能还纳，先以无菌纱布浸湿生理盐水后包裹，以防干燥和污染加重。力求改善患者情况，积极为手术争取时间；4.在现在医疗纠纷逐渐增多，医患关系较为紧张的情况下，入院时在不影响救治的情况下保留一份辅助检查资料是非常必要的，同时也可以了解伤情及出血情况，指导治疗和观察评估疗效。由于胸腹联合伤伤情严重，常伴有严重的失血性休克，病情变化快，所以不允许做过多的复杂辅助检查。尽管CT 检查对腹部损伤诊断比较准确，对膈肌损伤诊断也有一定帮助，但因需离开急诊室，不易观察病情变化，在病情变化时抢救也较困难，所以一般不行CT 检查。X 线可确定血胸、气胸、纵隔气肿及肺萎陷和膈下游离气体等，但对膈肌损伤的诊断无特异性，若已有胃肠疝入胸腔则可确诊，而B超则可以确定肝脾损伤、腹水和气腹等。这两种检查一般不影响抗休克及观察病情，故在在抗休克的同时可及时申请行床边X 线及B超检查；5.对于如何快速诊断胸腹联合伤，傅仁勇等对诊断胸腹联合伤较有意义的几种临床表现进行了总结[4]，我们也认为对临床比较有帮助：(1)有腹膜炎症状同时伴有血胸、血气胸、纵隔向健侧移位，同时伴有呼吸困难，伤侧呼吸音减弱或消失，或可听到肠鸣音，气管偏移等；(2)胸腹结合部外伤者伤侧膈影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位；(3)血胸、血气胸者同时伴有膈下游离气体；(4)对高度怀疑有胸腹联合伤而又不能立即确诊的病人，可根据伤情，行胸腔或腹腔穿刺，对于胸腔抽出消化道液体的可确诊。
胸腹联合伤除有多脏器受损外同时合并呼吸、循环系统的改变，病情变化快，所以一经诊断胸腹联合伤，均应积极手术治疗。手术方案可参考唐继超等提出分型治疗胸腹联合伤的经验[5]，根据胸部和腹部的具体情况而定，按先重后轻的原则, 首先处理致命伤。对于经积极抗休克处理血压仍不平稳或血压正常后再次逐渐下降的，不必要求血压维持正常值，只要血压达到70/50mmHg，就可以立即在急诊手术室手术，不必将病人送至病房手术室再行手术。这样可以快速手术止血，尽最大程度地挽救病人的生命。在本组44例手术病人中，8例在急诊手术室手术，其中2例在手术过程中死亡，死因均为严重失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，其余5例均治愈出院。
总之，胸腹联合伤伤情复杂，病情变化快，死亡率高。而积极早期抗休克，早期诊断、治疗，提高急诊救治水平，缩短院前时间和术前院内时间，是治疗胸腹联合伤的关键。
参考文献
[1] 徐国开.胸腹联合损伤的诊治[J].安徽医学,2002，23(6)：53-54
[2] 鲍军,蔡高翔,薛洁皓,等.52例胸腹联合伤早期诊治的临床分析[J].安徽医学,2008，29（4）：462-463
[3] 万亚红,石应康,杨建,等.胸部穿透性损伤解剖评分重伤值的探讨[J].中华创伤杂志,2001，17(3)：135-137
[4] 傅仁勇,董 昕,杨 明,等.穿透性胸腹联合伤诊治体会[J]，创伤外科杂志，2008，10（1）：75
[5] 唐继超，李常青，马天民，等.分型治疗胸腹联合伤56例报告[J].川北医学院学报，2000，15（3）：25-26