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摘 要 医疗纠纷的急剧攀升带来许多社会问题，为了解决这一问题我们进行了很多反思，我们的医疗体制，我们的法治进程，都不可避免的要体现这一现象。解决医患纠纷，和谐医患关系。
关键词 医疗纠纷 医疗损害 归责原则 解决机制
作者简介：王亚丽，青海民族大学法学院，法律硕士研究生，研究方向：民商法。
中图分类号：D920.4文献标识码：A文章编号：1009-0592（2013）03-084-02
近年来，随着人们健康意识和维权意识的增加，医疗纠纷不断上升，逐渐成为社会一大热点。据有关网站统计，仅2011年，全国就发生了10起血案，2012年第一季度就有3起。从最初的言语冲突，到肢体暴力，再到恶性伤人，一起起的血案不仅让我们惊诧，更让医务工作者们寒心。一项针对全国270家医院的调查显示，73.33%的医院出现过病人及家属殴打辱骂医务人员的现象。63.48%的医院出现过病人去世后，家属在医院内设灵堂摆花圈众人围攻威胁医生的事件。据不完全统计，另被殴打受伤的医务人员超过一万人，2000年到2010年十年间共有11名医务工作人员被杀害。著名医院管理专家庄一强称，中国目前是全世界医生遭杀害最多的国家。
这一串串数字让我们瞠目结舌，单是因为中国有14亿人口也不能让医疗纠纷恶化到如此程度。如何有效化解医疗纠纷，改善医患关系，减少社会矛盾，事关卫生事业的良好发展，也是学者关注的课题之一。下面将从理论角度来探求医疗纠纷的产生及其解决途径。
医疗纠纷一词是一个中性概念，在没有做出专业性的判断之前我们并不确然是医院的责任。医疗纠纷在大众地话语中是一个很广泛的概念，只要是患者对医疗机构和医务人员的服务不满意，与医方发生争执，都可能引发医疗纠纷。而大多数医疗纠纷是由于患着受到了切实的医疗损害而引起的。对于医疗损害杨立新教授认为应当将医疗损害责任分为医疗管理损害责任、医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任四种类型。一是医疗管理责任是指医疗机构医务人员违背医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者人身損害和财产损害的医疗损害责任。二是医疗伦理损害责任是指医疗机构及医务人员的过错是违反医生职业伦理道德，违反医生良知的过错而造成的损害责任；三是医疗技术损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。四是医疗产品损害责任，是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及血液制品等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。
一、医疗损害责任的构成要件
根据《侵权责任法》第54条规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。
（一）患者在诊疗活动中受有损害
1.医疗机构和医务人员对患者进行了诊疗活动。医疗机构就是指依法取得医疗机构执行许可证的各类机构。其中包括：综合医院、中医医院，中西医结合医院、康复医院、妇幼保健院、民族医院；中心卫生院、街道卫生院、疗养院；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室；急救中心；专科疾病防治所；护理站等其他诊疗机构。医务人员是指依法取得相应资格的从事医疗活动的各类人员及医院中提供相关服务的其他人员及管理者。所谓患者，并非专指病人，是指医疗服务的接受者，包括病人，为预防疾病前去体检的，为参定体检的，妇女进行妇科检查的以及为了美容保健前去医疗机构就诊的人员等等都可称为患者。医疗机构及其医务人员借助其医学知识专业技能、仪器设备及药物等手段为患者提供的救治、检查、诊断、治疗、护理、医疗美容保健康复以及为此服务的的后勤管理等维护患者生命健康等的活动的总合称为诊疗活动。
2.患者受有损害，患者受有损害表现为：人身损害，如造成患者死亡、残疾、组织器官损伤及健康状况恶化等情况，是对患者生命健康权、身体权的侵害；财产损害，主要是反映不必要的医疗费、住院费、药费、护理费、营养费、及为此减少的收入，为转院带来的交通费，住宿费。《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”这些不必要的检查不仅给患者造成经济上的负担，而且给患者造成身体和心理上的压力，可能导致患者精神上的痛苦。除此之外，还有患者的知情权、亲权、隐私权等权益。
3.者的损害是由于医疗机构的及其医务人员的诊疗活动造成的，即患者损害与诊疗活动是因果关系。
（二）医疗机构及其医务人员有过错
我国有学者认识过错一词用在此处并不准确，因为过错包括故意和过失，在医疗侵权中如果出现故意行为，就会构成刑事犯罪行为，不可能是一般侵权行为了。有的学者则认为，医疗事故有故意和过失两种，但以过失为主，《医疗事故处理条例》第2条仅对过失做出了规定，但根据“举轻明重”的精神，过失尚须承担责任，故意自然更应当承担责任了。
二、医疗损害的归责原则及免责事由
（一）一般规则的过错责任原则
《侵权责任法》第54条即患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。也就是由患者来举证医疗机构及其医务人员对于医疗事故的发生具有过错。也就是医疗损害责任属于一般侵权责任。
判断医疗机构及其医务人员有无过错，需要参照《侵权责任法》第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的“诊疗义务”，就是注意义务在诊疗活动中的具体应用，是判断医疗机构及其医务人员有无过错的标准，具体而言，就是要看医务人员在诊疗活动中是否向患者尽到了说明、告知义务，是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，违反了这些义务就是有过错，要承担医疗损害责任。通常医务人员违反注意义务的情形主要有：违反了医疗行为中的不良结果的预见义务、违反了医疗行为中的不良结果的回避义务、违反了医疗行为中的转医义务。同时这一义务又有个性化的特点，“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。”因为医疗水平有地域性和时间性的特性，医疗机构的资质也有很大差异，不同医务人员的技术水平也有很大不同，所以偏远山区与广州武警医院的诊疗义务标准肯定不一样。 （二）医疗机构承担责任
医疗损害责任的行为人是医疗机构及其医务人员，但他们是为了执行工作的行为。《侵权责任法》第34条，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。所以其在诊疗活动中的过错就是医疗机构的过错，所以由医疗机构来承担责任。
（三）例外的过错推定责任
依据《侵权责任法》第58条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
由于患者本来就是弱势群体，而医疗行为又是专业性技术性比较强的行业，他们常常意思不到也证明不了医疗機构和医务人员在诊疗过程中的错误，同时一个损害结果往往不是一个原因造成的，这更加大了患者的证明难度。对于医疗护理中信息的采集，记录都是由医院保管。患者除了手中看不懂的病历之外别无其他证据。在这种情况下再由患者提供证据来证明医方存大过错与否，对患者来说显然是不公平的。鉴于公平原则，在上述三种情形下采取过错推定原则，用举证责任倒置的方式，医疗机构提出反证，证明自己没有过错，推翻上述推定。
（四）无过错责任
我国《侵权责任法》第59条之规定因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构不能以不是自己责任而对抗患者索偿。此处适用的是无过错责任原则。如果医疗机构没有过错，其赔偿后，有权向负有责任的生产者和血液提供机构追偿。
（五）免责事由
1.第三人的原因能够免责。根据《侵权责任法》第59条之规定医疗机构没有过错的，医疗机构承担责任后向有责任的第三人追偿。此系为免责条件之一。
2.其他法定的免责事由。依我国《侵权责任法》第60条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：“（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”。
第一款是由于患者的过错，第二款如果医疗机构尽到应有的责任的，第三款完全属于医疗科技风险的，此三种情况下，患者有损害的医疗机构不承担责任。
三、解决途径
医疗纠纷的解决大体上有两种方式：一种是诉讼方式，一种是非诉讼方式。
（一）诉讼方式
随着普法教育的普遍推广，人们法律意识也逐渐增强，医疗纠纷诉讼案件也大幅度上升。《侵权责任法》的出台虽然为我们诉讼解决医疗纠纷提供了一些帮助，但这远远不能应付医疗纠纷案件的复杂性，多变性、专业性等特点。在中国2000多年的儒家文化影响下，人们奉行以“和贵的”思想，不到万不得以还是不会走诉讼这条道路。诉讼方式永远是我们最后的救济方式。它有其不可避免的弊端：其一，一场官司打下来历时很久，往往要几年或是十几年，时间跨度比较长，致使很多患者及家庭被拖垮，处在进退两难的境地。其二，医患双方闹上法庭，使医患关系更加紧张，增加医患对立情绪，社会矛盾社会问题凸显，增加社会的不稳定因素。其三，医疗成本增加，阻碍了医疗技术的进步。西方国家多年也曾以诉讼为解决医疗纠纷的主要方式，但是带来的却是医疗危机和诉讼爆炸的后果。鉴于以上几点，我们在无法调解解决的情况下才鼓励采取诉讼措施。
（二）非诉讼方式
医疗纠纷的非诉解决机制主要包括以下三点：一是医患双方自行协商；二是卫生行政部门的调解；三是行业协会医疗组织的调解。
医患双方自行协商解决不仅节约社会成本，而且简单，快捷、双方平等自愿，减少医患之间的对立。符合中华民族的文化传统。但是双方协商解决一定要遵守国家法律法规。在双方平等自愿的基础上使双方利益最大化，矛盾最小化，伤害最低化。卫生行政部门是医疗卫生机构的主管部门。在处理医疗纠纷的过程中要摆正自己的位置。不能大包大揽事无巨细，也不能冷眼旁观不作为。卫生行政部门要树立自己的权威性，公正性，努力成为医患双方都能信任的中间调解机构。
行业协会医疗组织熟悉行业情况，了解行业知识，由其来调解医疗纠纷较其它组织更具有优势性。
除了以上事后解决机制来解决医疗纠纷以外，我们还要建立科学的医疗保障机制，引入医疗商业保险，分散医疗风险给医患双方带来的压力。同时还要建立医疗纠纷防范体系，增强医务人员的服务意识和职业道德操守，把医疗事故扼杀在萌芽状态。减少医患矛盾，和谐医患关系。
参考文献：
[1]杨立新.侵权法论.人民法院出版社.2011年版.
[2]马俊驹，余延满.民法原论.法律出版社.2010年版.
关键词 医疗纠纷 医疗损害 归责原则 解决机制
作者简介：王亚丽，青海民族大学法学院，法律硕士研究生，研究方向：民商法。
中图分类号：D920.4文献标识码：A文章编号：1009-0592（2013）03-084-02
近年来，随着人们健康意识和维权意识的增加，医疗纠纷不断上升，逐渐成为社会一大热点。据有关网站统计，仅2011年，全国就发生了10起血案，2012年第一季度就有3起。从最初的言语冲突，到肢体暴力，再到恶性伤人，一起起的血案不仅让我们惊诧，更让医务工作者们寒心。一项针对全国270家医院的调查显示，73.33%的医院出现过病人及家属殴打辱骂医务人员的现象。63.48%的医院出现过病人去世后，家属在医院内设灵堂摆花圈众人围攻威胁医生的事件。据不完全统计，另被殴打受伤的医务人员超过一万人，2000年到2010年十年间共有11名医务工作人员被杀害。著名医院管理专家庄一强称，中国目前是全世界医生遭杀害最多的国家。
这一串串数字让我们瞠目结舌，单是因为中国有14亿人口也不能让医疗纠纷恶化到如此程度。如何有效化解医疗纠纷，改善医患关系，减少社会矛盾，事关卫生事业的良好发展，也是学者关注的课题之一。下面将从理论角度来探求医疗纠纷的产生及其解决途径。
医疗纠纷一词是一个中性概念，在没有做出专业性的判断之前我们并不确然是医院的责任。医疗纠纷在大众地话语中是一个很广泛的概念，只要是患者对医疗机构和医务人员的服务不满意，与医方发生争执，都可能引发医疗纠纷。而大多数医疗纠纷是由于患着受到了切实的医疗损害而引起的。对于医疗损害杨立新教授认为应当将医疗损害责任分为医疗管理损害责任、医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任四种类型。一是医疗管理责任是指医疗机构医务人员违背医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者人身損害和财产损害的医疗损害责任。二是医疗伦理损害责任是指医疗机构及医务人员的过错是违反医生职业伦理道德，违反医生良知的过错而造成的损害责任；三是医疗技术损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。四是医疗产品损害责任，是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及血液制品等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。
一、医疗损害责任的构成要件
根据《侵权责任法》第54条规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。
（一）患者在诊疗活动中受有损害
1.医疗机构和医务人员对患者进行了诊疗活动。医疗机构就是指依法取得医疗机构执行许可证的各类机构。其中包括：综合医院、中医医院，中西医结合医院、康复医院、妇幼保健院、民族医院；中心卫生院、街道卫生院、疗养院；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室；急救中心；专科疾病防治所；护理站等其他诊疗机构。医务人员是指依法取得相应资格的从事医疗活动的各类人员及医院中提供相关服务的其他人员及管理者。所谓患者，并非专指病人，是指医疗服务的接受者，包括病人，为预防疾病前去体检的，为参定体检的，妇女进行妇科检查的以及为了美容保健前去医疗机构就诊的人员等等都可称为患者。医疗机构及其医务人员借助其医学知识专业技能、仪器设备及药物等手段为患者提供的救治、检查、诊断、治疗、护理、医疗美容保健康复以及为此服务的的后勤管理等维护患者生命健康等的活动的总合称为诊疗活动。
2.患者受有损害，患者受有损害表现为：人身损害，如造成患者死亡、残疾、组织器官损伤及健康状况恶化等情况，是对患者生命健康权、身体权的侵害；财产损害，主要是反映不必要的医疗费、住院费、药费、护理费、营养费、及为此减少的收入，为转院带来的交通费，住宿费。《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”这些不必要的检查不仅给患者造成经济上的负担，而且给患者造成身体和心理上的压力，可能导致患者精神上的痛苦。除此之外，还有患者的知情权、亲权、隐私权等权益。
3.者的损害是由于医疗机构的及其医务人员的诊疗活动造成的，即患者损害与诊疗活动是因果关系。
（二）医疗机构及其医务人员有过错
我国有学者认识过错一词用在此处并不准确，因为过错包括故意和过失，在医疗侵权中如果出现故意行为，就会构成刑事犯罪行为，不可能是一般侵权行为了。有的学者则认为，医疗事故有故意和过失两种，但以过失为主，《医疗事故处理条例》第2条仅对过失做出了规定，但根据“举轻明重”的精神，过失尚须承担责任，故意自然更应当承担责任了。
二、医疗损害的归责原则及免责事由
（一）一般规则的过错责任原则
《侵权责任法》第54条即患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。也就是由患者来举证医疗机构及其医务人员对于医疗事故的发生具有过错。也就是医疗损害责任属于一般侵权责任。
判断医疗机构及其医务人员有无过错，需要参照《侵权责任法》第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的“诊疗义务”，就是注意义务在诊疗活动中的具体应用，是判断医疗机构及其医务人员有无过错的标准，具体而言，就是要看医务人员在诊疗活动中是否向患者尽到了说明、告知义务，是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，违反了这些义务就是有过错，要承担医疗损害责任。通常医务人员违反注意义务的情形主要有：违反了医疗行为中的不良结果的预见义务、违反了医疗行为中的不良结果的回避义务、违反了医疗行为中的转医义务。同时这一义务又有个性化的特点，“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。”因为医疗水平有地域性和时间性的特性，医疗机构的资质也有很大差异，不同医务人员的技术水平也有很大不同，所以偏远山区与广州武警医院的诊疗义务标准肯定不一样。 （二）医疗机构承担责任
医疗损害责任的行为人是医疗机构及其医务人员，但他们是为了执行工作的行为。《侵权责任法》第34条，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。所以其在诊疗活动中的过错就是医疗机构的过错，所以由医疗机构来承担责任。
（三）例外的过错推定责任
依据《侵权责任法》第58条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
由于患者本来就是弱势群体，而医疗行为又是专业性技术性比较强的行业，他们常常意思不到也证明不了医疗機构和医务人员在诊疗过程中的错误，同时一个损害结果往往不是一个原因造成的，这更加大了患者的证明难度。对于医疗护理中信息的采集，记录都是由医院保管。患者除了手中看不懂的病历之外别无其他证据。在这种情况下再由患者提供证据来证明医方存大过错与否，对患者来说显然是不公平的。鉴于公平原则，在上述三种情形下采取过错推定原则，用举证责任倒置的方式，医疗机构提出反证，证明自己没有过错，推翻上述推定。
（四）无过错责任
我国《侵权责任法》第59条之规定因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构不能以不是自己责任而对抗患者索偿。此处适用的是无过错责任原则。如果医疗机构没有过错，其赔偿后，有权向负有责任的生产者和血液提供机构追偿。
（五）免责事由
1.第三人的原因能够免责。根据《侵权责任法》第59条之规定医疗机构没有过错的，医疗机构承担责任后向有责任的第三人追偿。此系为免责条件之一。
2.其他法定的免责事由。依我国《侵权责任法》第60条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：“（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”。
第一款是由于患者的过错，第二款如果医疗机构尽到应有的责任的，第三款完全属于医疗科技风险的，此三种情况下，患者有损害的医疗机构不承担责任。
三、解决途径
医疗纠纷的解决大体上有两种方式：一种是诉讼方式，一种是非诉讼方式。
（一）诉讼方式
随着普法教育的普遍推广，人们法律意识也逐渐增强，医疗纠纷诉讼案件也大幅度上升。《侵权责任法》的出台虽然为我们诉讼解决医疗纠纷提供了一些帮助，但这远远不能应付医疗纠纷案件的复杂性，多变性、专业性等特点。在中国2000多年的儒家文化影响下，人们奉行以“和贵的”思想，不到万不得以还是不会走诉讼这条道路。诉讼方式永远是我们最后的救济方式。它有其不可避免的弊端：其一，一场官司打下来历时很久，往往要几年或是十几年，时间跨度比较长，致使很多患者及家庭被拖垮，处在进退两难的境地。其二，医患双方闹上法庭，使医患关系更加紧张，增加医患对立情绪，社会矛盾社会问题凸显，增加社会的不稳定因素。其三，医疗成本增加，阻碍了医疗技术的进步。西方国家多年也曾以诉讼为解决医疗纠纷的主要方式，但是带来的却是医疗危机和诉讼爆炸的后果。鉴于以上几点，我们在无法调解解决的情况下才鼓励采取诉讼措施。
（二）非诉讼方式
医疗纠纷的非诉解决机制主要包括以下三点：一是医患双方自行协商；二是卫生行政部门的调解；三是行业协会医疗组织的调解。
医患双方自行协商解决不仅节约社会成本，而且简单，快捷、双方平等自愿，减少医患之间的对立。符合中华民族的文化传统。但是双方协商解决一定要遵守国家法律法规。在双方平等自愿的基础上使双方利益最大化，矛盾最小化，伤害最低化。卫生行政部门是医疗卫生机构的主管部门。在处理医疗纠纷的过程中要摆正自己的位置。不能大包大揽事无巨细，也不能冷眼旁观不作为。卫生行政部门要树立自己的权威性，公正性，努力成为医患双方都能信任的中间调解机构。
行业协会医疗组织熟悉行业情况，了解行业知识，由其来调解医疗纠纷较其它组织更具有优势性。
除了以上事后解决机制来解决医疗纠纷以外，我们还要建立科学的医疗保障机制，引入医疗商业保险，分散医疗风险给医患双方带来的压力。同时还要建立医疗纠纷防范体系，增强医务人员的服务意识和职业道德操守，把医疗事故扼杀在萌芽状态。减少医患矛盾，和谐医患关系。
参考文献：
[1]杨立新.侵权法论.人民法院出版社.2011年版.
[2]马俊驹，余延满.民法原论.法律出版社.2010年版.