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[摘要] 目的 总结结肠损伤Ⅰ期手术治疗的经验，分析Ⅰ期手术治疗外伤性结肠损伤的可行性和治疗价值。 方法 对 48例病例术中给予彻底的结肠减压及灌洗，充分的腹腔冲洗及双腔胶管负压引流，留置肛管，行Ⅰ期修补或Ⅰ期切除吻合。 结果 本组48例伤后就诊早于6 h者33例，6～8 h者 9 例，超过8 h者6例。31例行缝合修补术，17例行部分切除吻合术，全部病例均获得痊愈。 结论 结肠损伤早期及时行Ⅰ期修补或Ⅰ期切除肠吻合术，安全可靠，可降低并发症，避免二次手术引起的创伤。
[关键词] 结肠损伤；Ⅰ期手术；临床体会
[中图分类号] R656.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-180-02
结肠损伤是腹部外伤中较常见的损伤，资料显示，几乎10％～20％的腹部损伤是结肠损伤。由于结肠损伤患者多合并其他脏器损伤，易感染，采取Ⅰ期还是Ⅱ期手术目前仍存争议。但随着外科医疗技术的不断进步，结肠损伤Ⅰ期手术的适应证相对拓宽。笔者所在医院于2007年6月～2010年12月间共收治结肠损伤患者73例，其中48例行Ⅰ期修补或Ⅰ期切除吻合，取得较理想效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2007年6月～2010年12月行Ⅰ期手术治疗结肠损伤患者48例。其中男35例，女13例。年龄14～72岁，中位年龄34.5岁。外伤性损伤45例，自发性破例穿孔3例；闭合性损伤37例，开放性损伤11例；降结肠损伤11例，乙状结肠23例，盲肠损伤2例，升结肠损伤5例，横结肠损伤7例；肠管局部全层裂伤31例，浆肌层裂伤10例，广泛挫裂伤7例；合并腹腔以外组织器官损伤18例，合并腹腔内脏器官损伤6例。伤情按Flint分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级36例，Ⅲ级4例。受伤至手术时间45 min～12 h，平均（7.4±2.2）h。所选患者在详细了解受伤原因、致伤部位及作用力方向的基础上，均行腹腔穿刺，穿刺2次以上者13例；均行腹部X光透视，行B超检查37例，行CT检查19例。
1.2 治疗方法
本组48例患者均行Ⅰ期手术修补或切除吻合术。手术前给予有效抗生素、胃肠减压、建立静脉通路纠正休克，维持生命体征。术中先行结肠清洗：在结肠损伤口近端置入内径2 cm的塑料螺纹管，用纱条扎紧。于回盲部前外侧置荷包，中心打孔置入乳胶管。部分患者阑尾有炎性改变，切除阑尾，置入乳胶管，冲洗完毕后荷包缝合。由此用生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔及灌洗肠腔，至结肠空虚、灌洗液清亮，移除结肠损伤口处塑料螺纹管。结肠创口直径＜3 cm或＜肠管横径的1/3者，修剪创缘后全层间断缝合。结肠裂口＞3 cm或有两处以上裂口者，行肠段部分切除，吻合口全层缝合，外再间断缝合浆肌层加固。术后放置双腔引流管于吻合口行结肠减压，引流6～10 d，引流量600～1800 mL/d，置橡胶肛门导管固定于肛门，以减轻肠腔充气引流粪液，促进肠道功能恢复。术后继续给予有效抗生素，并行全胃肠外静脉营养，支持治疗，恢复体能。肛门导管留置直至患者肛门排气排便，腹部不胀为止，本组病例多数于术后3～4 d拔除，腹腔引流管于术后肠道功能恢复且进食后无异常情况后拔除。
2 结果
本组48例病例，结肠行Ⅰ期修补术37例，行Ⅰ期切除吻合术11例。41例Ⅰ期愈合良好，1例膈下脓肿，经B超引导下穿刺引流后治愈；3例切口感染，经对症抗炎、引流、静脉营养后治愈；患者住院时间最短8 d，最长22 d，平均（17.3±3.5）d；术后未发现吻合口瘘等近期并发症。所有病例术后均随访6个月以上，未发现肠瘘、肠粘连、肠梗阻等远期并发症。
3 讨论
结肠损伤复杂多样，常伴有合并伤，一旦确诊则需马上手术，以挽救患者生命。由于结肠壁薄、血运差、逆蠕动频繁有力、小肠恢复蠕动功能比结肠早导致结肠腔内压力较高和内部危害性细菌种类多、密度高等原因，长期以来治疗结肠损伤采取Ⅰ期还是Ⅱ期手术无绝对的标准。随着多种有效抗生素的应用和静脉营养支持等综合治疗水平的不断提高，结肠损伤的处理已渐趋于Ⅰ期修复为主。相关实验观察资料和文献表明，结肠损伤的患者行Ⅰ期手术治疗的适应证包括：（1）结肠损伤至手术时间＜8 h者；（2）年龄不超过60岁且身体素质良好者；（3）无腹腔严重感染、未发生休克或休克已得到纠正者；（4）肠管壁水肿不明显、结肠系膜无严重挫伤，结肠血供无严重受影响者；（5）无高血压、冠心病等影响患者伤口愈合的严重基础疾病者。
为成功进行Ⅰ期手术及防止术后并发症的发生，笔者体会如下：（1）手术时需严格掌握Ⅰ期手术的适应证。全部行腹部X光透视及腹腔穿刺有助于判断肠道损伤程度腹腔渗液情况；行B超检查观察腹腔渗液情况；行CT检查观察上腹部实质性器官损伤情况；（2）术前先进行有效的胃肠减压，同时纠正水电解质、酸碱失衡，静脉滴注抗生素是很必要的；（3）术中尽量清除裂口肠腔内容物，充分游离肠袢，肠管缝合要确实可靠，保证吻合口无张力，血运好，无狭窄，通畅性好；（4）术中结肠灌洗能清除结肠中的粪便，以起临时肠道准备，减少了吻合口周围的细菌[1]，减少了感染机会，减低了并发症的发生率。但是结肠灌洗应严格掌握好时间，长时间会造成水电解质的紊乱、营养物质流失严重，并致使肠黏膜水肿[2]；（5）在吻合口附近放置引流管，用双腔管，术后负压吸引，使吻合口附近不致有渗液储留。引流管拔管时间应在危险期后，在肠道功能恢复并进食后3 d，以便一旦发生肠瘘后可起引流作用。双腔管可抽出内管行冲洗，有堵塞现象可更换内管，更好地保证了引流的通畅；（6）放置肛门导管，可在损伤肠段下或以上，这样肠修补处或吻合口上下的液体、气体可通过肛门导管引出，基本上消除修补处或吻合口近远端的胀气，减轻了肠腔内压力，可保证吻合近远端血供[3]。
通过相关资料和本组病例治疗，笔者有理由认为：在结肠损伤适应证范围内，行Ⅰ期手术治疗能够避免患者经受多次手术的痛苦，降低肠瘘或腹腔脓肿等严重并发症的发生率，缩短住院时间[4]。且手术方法简便易行、安全可靠，值得在临床推广。
[参考文献]
[1] Schein M，Assalia A，Eldar S，et al.Is mechanical bowel preparation necessary before primary colonic anastomosis? An experimental study [J].Dis Colon Rectum，1995，38：749-752.
[2] 潘春球，周望梅，余壁湘.术中结肠灌洗Ⅰ期治疗梗阻性左半结肠癌与常规手术临床对比研究[J].南方医科大学学报，2010，30（3）：605-607.
[3] 宋鹏翔.置肛管在结肠损伤Ⅰ期修补或切除吻合治疗中的应用探讨[J].结直肠肛门外科，2009，15（1）：50-51.
[4] 纪成武，陈增银.90例结肠损伤的Ⅰ期手术治疗[J].中国现代药物应用，2011，5（11）：25-26.
（收稿日期：2012-03-08）
[关键词] 结肠损伤；Ⅰ期手术；临床体会
[中图分类号] R656.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-180-02
结肠损伤是腹部外伤中较常见的损伤，资料显示，几乎10％～20％的腹部损伤是结肠损伤。由于结肠损伤患者多合并其他脏器损伤，易感染，采取Ⅰ期还是Ⅱ期手术目前仍存争议。但随着外科医疗技术的不断进步，结肠损伤Ⅰ期手术的适应证相对拓宽。笔者所在医院于2007年6月～2010年12月间共收治结肠损伤患者73例，其中48例行Ⅰ期修补或Ⅰ期切除吻合，取得较理想效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2007年6月～2010年12月行Ⅰ期手术治疗结肠损伤患者48例。其中男35例，女13例。年龄14～72岁，中位年龄34.5岁。外伤性损伤45例，自发性破例穿孔3例；闭合性损伤37例，开放性损伤11例；降结肠损伤11例，乙状结肠23例，盲肠损伤2例，升结肠损伤5例，横结肠损伤7例；肠管局部全层裂伤31例，浆肌层裂伤10例，广泛挫裂伤7例；合并腹腔以外组织器官损伤18例，合并腹腔内脏器官损伤6例。伤情按Flint分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级36例，Ⅲ级4例。受伤至手术时间45 min～12 h，平均（7.4±2.2）h。所选患者在详细了解受伤原因、致伤部位及作用力方向的基础上，均行腹腔穿刺，穿刺2次以上者13例；均行腹部X光透视，行B超检查37例，行CT检查19例。
1.2 治疗方法
本组48例患者均行Ⅰ期手术修补或切除吻合术。手术前给予有效抗生素、胃肠减压、建立静脉通路纠正休克，维持生命体征。术中先行结肠清洗：在结肠损伤口近端置入内径2 cm的塑料螺纹管，用纱条扎紧。于回盲部前外侧置荷包，中心打孔置入乳胶管。部分患者阑尾有炎性改变，切除阑尾，置入乳胶管，冲洗完毕后荷包缝合。由此用生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔及灌洗肠腔，至结肠空虚、灌洗液清亮，移除结肠损伤口处塑料螺纹管。结肠创口直径＜3 cm或＜肠管横径的1/3者，修剪创缘后全层间断缝合。结肠裂口＞3 cm或有两处以上裂口者，行肠段部分切除，吻合口全层缝合，外再间断缝合浆肌层加固。术后放置双腔引流管于吻合口行结肠减压，引流6～10 d，引流量600～1800 mL/d，置橡胶肛门导管固定于肛门，以减轻肠腔充气引流粪液，促进肠道功能恢复。术后继续给予有效抗生素，并行全胃肠外静脉营养，支持治疗，恢复体能。肛门导管留置直至患者肛门排气排便，腹部不胀为止，本组病例多数于术后3～4 d拔除，腹腔引流管于术后肠道功能恢复且进食后无异常情况后拔除。
2 结果
本组48例病例，结肠行Ⅰ期修补术37例，行Ⅰ期切除吻合术11例。41例Ⅰ期愈合良好，1例膈下脓肿，经B超引导下穿刺引流后治愈；3例切口感染，经对症抗炎、引流、静脉营养后治愈；患者住院时间最短8 d，最长22 d，平均（17.3±3.5）d；术后未发现吻合口瘘等近期并发症。所有病例术后均随访6个月以上，未发现肠瘘、肠粘连、肠梗阻等远期并发症。
3 讨论
结肠损伤复杂多样，常伴有合并伤，一旦确诊则需马上手术，以挽救患者生命。由于结肠壁薄、血运差、逆蠕动频繁有力、小肠恢复蠕动功能比结肠早导致结肠腔内压力较高和内部危害性细菌种类多、密度高等原因，长期以来治疗结肠损伤采取Ⅰ期还是Ⅱ期手术无绝对的标准。随着多种有效抗生素的应用和静脉营养支持等综合治疗水平的不断提高，结肠损伤的处理已渐趋于Ⅰ期修复为主。相关实验观察资料和文献表明，结肠损伤的患者行Ⅰ期手术治疗的适应证包括：（1）结肠损伤至手术时间＜8 h者；（2）年龄不超过60岁且身体素质良好者；（3）无腹腔严重感染、未发生休克或休克已得到纠正者；（4）肠管壁水肿不明显、结肠系膜无严重挫伤，结肠血供无严重受影响者；（5）无高血压、冠心病等影响患者伤口愈合的严重基础疾病者。
为成功进行Ⅰ期手术及防止术后并发症的发生，笔者体会如下：（1）手术时需严格掌握Ⅰ期手术的适应证。全部行腹部X光透视及腹腔穿刺有助于判断肠道损伤程度腹腔渗液情况；行B超检查观察腹腔渗液情况；行CT检查观察上腹部实质性器官损伤情况；（2）术前先进行有效的胃肠减压，同时纠正水电解质、酸碱失衡，静脉滴注抗生素是很必要的；（3）术中尽量清除裂口肠腔内容物，充分游离肠袢，肠管缝合要确实可靠，保证吻合口无张力，血运好，无狭窄，通畅性好；（4）术中结肠灌洗能清除结肠中的粪便，以起临时肠道准备，减少了吻合口周围的细菌[1]，减少了感染机会，减低了并发症的发生率。但是结肠灌洗应严格掌握好时间，长时间会造成水电解质的紊乱、营养物质流失严重，并致使肠黏膜水肿[2]；（5）在吻合口附近放置引流管，用双腔管，术后负压吸引，使吻合口附近不致有渗液储留。引流管拔管时间应在危险期后，在肠道功能恢复并进食后3 d，以便一旦发生肠瘘后可起引流作用。双腔管可抽出内管行冲洗，有堵塞现象可更换内管，更好地保证了引流的通畅；（6）放置肛门导管，可在损伤肠段下或以上，这样肠修补处或吻合口上下的液体、气体可通过肛门导管引出，基本上消除修补处或吻合口近远端的胀气，减轻了肠腔内压力，可保证吻合近远端血供[3]。
通过相关资料和本组病例治疗，笔者有理由认为：在结肠损伤适应证范围内，行Ⅰ期手术治疗能够避免患者经受多次手术的痛苦，降低肠瘘或腹腔脓肿等严重并发症的发生率，缩短住院时间[4]。且手术方法简便易行、安全可靠，值得在临床推广。
[参考文献]
[1] Schein M，Assalia A，Eldar S，et al.Is mechanical bowel preparation necessary before primary colonic anastomosis? An experimental study [J].Dis Colon Rectum，1995，38：749-752.
[2] 潘春球，周望梅，余壁湘.术中结肠灌洗Ⅰ期治疗梗阻性左半结肠癌与常规手术临床对比研究[J].南方医科大学学报，2010，30（3）：605-607.
[3] 宋鹏翔.置肛管在结肠损伤Ⅰ期修补或切除吻合治疗中的应用探讨[J].结直肠肛门外科，2009，15（1）：50-51.
[4] 纪成武，陈增银.90例结肠损伤的Ⅰ期手术治疗[J].中国现代药物应用，2011，5（11）：25-26.
（收稿日期：2012-03-08）