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摘要：目的：探讨冠状动脉瘘的超声心动图诊断价值。方法：分析2012年2月～2013年2月收治的28例冠状动脉瘘患者的超声心动图表现进行分析。结果：28例冠状动脉瘘患者，其中左冠状动脉瘘15例，右冠状动脉瘘10例，左右冠状动脉瘘2例；漏诊1例，均为单发瘘口。结论：超声心动图已成为冠状动脉瘘重要的诊断方法，大多数病例能明确的显示瘘管行程及引流出口，对少数难以显示而又高度怀疑的患者，需经食管超声或选择性冠状动脉造影来确定诊断。
关键词：冠状动脉瘘；超声心动图；临床价值
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0272-01
在冠状动脉先天性畸形中冠状动脉瘘是常见的。冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。超声心动图对冠状动脉瘘的诊断具有十分重要的价值，其应为首选检查方式[1]。选取我院2012年2月～2013年2月收治的28例冠状动脉瘘患者的超声心动图表现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的28例冠状动脉瘘患者，其中20例，女8例，年龄30～66岁，平均年龄45.5岁。合并高血压8例，糖尿病4例。均表现为劳累后胸闷、憋气，心功能Ⅰ级16例，心功能Ⅱ级12例。心前区闻及双期连续性杂音20例，单纯舒张期杂音4例。
1.2 方法
1.2.1.二维心动图 TTE显示冠状动脉的基本切面，胸骨旁主动脉短轴切面，显示主动脉瓣水平短轴后声束平面缓慢上移，顺时针或逆时针调整声束角度可分别显示左右冠状动脉，或在心尖五腔心切面基础上调整声束平面可分别获得左、右冠状动脉图像，由于受累冠状动脉主干及相关分支扩张，在大多数病例可分段获得从主干开口至瘘口的全程图像，以便测量血管内径，确定血管狭窄或形成动脉瘤的部位及累及范围、瘘口在受血心腔的具体位置及大小[2]。在瘘口显像不佳时彩色多普勒血流显像（CDFI）有助定位。冠状动脉相对于心脏的其他血管而言更为纡曲，在同一平面上不能显示一支冠状血管从起始至终末的全程，因此，在发现某支冠状动脉扩张时，应循该血管的长轴，不断调整声束平面的位置与角度，逐段显示血管长轴直至找到与心腔间的交汇部，在检查过程中，位于房室交界区，或房间隔的左右侧以及心腔中的环形回声，多为冠状动脉的横截面，以这些血管为线索，将其转变为长轴图像，以这种逐段推进的检查方式直至显示其远端的血管。单纯依靠二维超声心动图完成上述检查过程有相当的难度，同步CDFI可起到引导作用。TEE显示冠状动脉的切面采用经食管上段0°主动脉短轴，显示冠状动脉与心腔之间关系的切面可包括四腔心、两腔心等切面。
1.2.2多普勒检查 血流特征，冠状动脉内血流信号增强，瘘口心腔喷射性双期连续性血流。扩张的冠状动脉内血流信号明显增强，为双期连续性血流，在冠状动脉内血流基本为层流状态，在受血心腔一侧检测到双期连续性喷射性血流，喷射起始处即瘘口所在位置，在恰当极限频率（或极限速度）与增益设置条件下，喷射束的起始宽度可代表瘘口直径。血流的主体色彩，取决于声束方向与血流流动方向之间的相对关系，因此可根据主体色彩判断目标血管的走向，从而帮助2DE对冠状动脉起始位置到瘘口的全程显示。由于冠状动脉瘘者存在多发瘘口的可能性，沿冠状动脉走行观察邻近心腔是否出现喷射性血流可提高检测多发瘘口的成功率。在彩色多普勒的引导下，获取频谱，以测定流速与压差。在冠状动脉内，血流频谱可显示舒张与收缩两峰，流速不高；在瘘口汇入的心腔检测到高速分流，分流谱形态呈台阶状。由于瘘口形态与位置的不确定性，分流喷射方向与声束间夹角不仅存在低估流速的可能性，也影响获取轮廓完整的频谱。
2 表现与结果
2.1 心动图表现
2.1 二维超声心动图 冠状动脉扩张均显示扩张的右冠状动脉或左冠状动脉，起始段可呈瘤样改变。瘘口采用变换切面角度、扫描追踪粗大迂曲的冠状动脉，直达引流入腔管的瘘口。瘘口多为单发，亦可多发，极少数瘘口如侧壁"窗口样"，被冠状动脉覆盖。瘘口进入的心腔或血管内径，因血流量增加而扩大。
2.2多普勒超声心动图 冠状动脉记录到以舒张期为主的双期连续性血流频谱。于左心室长轴切面，彩色多普勒血流显像显示右冠状动脉为红色血流信号，大动脉短轴切面示左冠状动脉不显色，但是，若冠脉走行稍朝向探头的话，仍为红色。彩色多普勒血流显像时瘘口处为鲜亮的五彩镶嵌分流束，借此可确定瘘口部位。冠状动脉瘘入静脉系统时，频谱多普勒显示双期连续高速射流；若瘘入左心室时，瘘口仅呈舒张期血流频谱。
2.3 结果 28例冠状动脉瘘患者，其中左冠状动脉瘘15例，右冠状动脉瘘10例，左右冠状动脉瘘2例；漏诊1例，均为单发瘘口。
3 讨论
超声心动图已成为冠状动脉瘘重要的诊断方法，大多数病例能明确的显示瘘管行程及引流出口，对少数难以显示而又高度怀疑的患者，需经食管超声或选择性冠状动脉造影来确定诊断。
右冠状动脉瘘可在左室长轴切面显示扩张的右冠状动脉向右室流出道走行；大动脉短轴切面在9～10点处显示，并见向右走行；心尖四腔切面在右房室沟走行。左冠状动脉瘘在大动脉短轴切面2～3点处显示扩张左冠状动脉；心尖五腔切面可见增粗左冠状动脉在左房室沟走行。显示冠状动脉瘘口时，应采用多声窗、多个切面及调整探头角度，追踪增粗迂曲的冠状动脉走行，可直至瘘口。右心室瘘的瘘口多在右房室沟处、右心室的圆锥部、右室心尖部[3]；右心房瘘的瘘口多在右心房前壁、房间隔右房侧、上腔静脉入口处；左心室瘘的瘘口多在左室流出道近主动脉根部、左室的后基底部；左心房瘘的瘘口多在房间隔左房侧、左心房前壁；肺动脉瘘的瘘口多在近端的前壁或左右肺动脉分叉的前壁。
由于冠状动脉瘘口难以自行闭合，所有确诊冠状动脉瘘的患者都有手术适应证，手术切口视瘘口开口部位及扩张的冠状动脉易于显露的部位而定。因此，超声心动图明确冠状动脉瘘口部位和数目，有利于临床医师确定手术方案。
参考文献：
[1] 刘延玲，熊鉴然主编.临床超声心动图学.北京：科学出版社，2001.293-301
[2] 秦永文，陈金明，赵仙先主编.实用先天性心脏病介入治疗.上海：上海科学技术出版社，2005.261-264
[3] 邢恒国，沈英杰，王明明，等.冠状动脉瘘的彩色多普勒超声心动图研究.中华超声影像学杂志，2003，12（12）：755
关键词：冠状动脉瘘；超声心动图；临床价值
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0272-01
在冠状动脉先天性畸形中冠状动脉瘘是常见的。冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。超声心动图对冠状动脉瘘的诊断具有十分重要的价值，其应为首选检查方式[1]。选取我院2012年2月～2013年2月收治的28例冠状动脉瘘患者的超声心动图表现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组收治的28例冠状动脉瘘患者，其中20例，女8例，年龄30～66岁，平均年龄45.5岁。合并高血压8例，糖尿病4例。均表现为劳累后胸闷、憋气，心功能Ⅰ级16例，心功能Ⅱ级12例。心前区闻及双期连续性杂音20例，单纯舒张期杂音4例。
1.2 方法
1.2.1.二维心动图 TTE显示冠状动脉的基本切面，胸骨旁主动脉短轴切面，显示主动脉瓣水平短轴后声束平面缓慢上移，顺时针或逆时针调整声束角度可分别显示左右冠状动脉，或在心尖五腔心切面基础上调整声束平面可分别获得左、右冠状动脉图像，由于受累冠状动脉主干及相关分支扩张，在大多数病例可分段获得从主干开口至瘘口的全程图像，以便测量血管内径，确定血管狭窄或形成动脉瘤的部位及累及范围、瘘口在受血心腔的具体位置及大小[2]。在瘘口显像不佳时彩色多普勒血流显像（CDFI）有助定位。冠状动脉相对于心脏的其他血管而言更为纡曲，在同一平面上不能显示一支冠状血管从起始至终末的全程，因此，在发现某支冠状动脉扩张时，应循该血管的长轴，不断调整声束平面的位置与角度，逐段显示血管长轴直至找到与心腔间的交汇部，在检查过程中，位于房室交界区，或房间隔的左右侧以及心腔中的环形回声，多为冠状动脉的横截面，以这些血管为线索，将其转变为长轴图像，以这种逐段推进的检查方式直至显示其远端的血管。单纯依靠二维超声心动图完成上述检查过程有相当的难度，同步CDFI可起到引导作用。TEE显示冠状动脉的切面采用经食管上段0°主动脉短轴，显示冠状动脉与心腔之间关系的切面可包括四腔心、两腔心等切面。
1.2.2多普勒检查 血流特征，冠状动脉内血流信号增强，瘘口心腔喷射性双期连续性血流。扩张的冠状动脉内血流信号明显增强，为双期连续性血流，在冠状动脉内血流基本为层流状态，在受血心腔一侧检测到双期连续性喷射性血流，喷射起始处即瘘口所在位置，在恰当极限频率（或极限速度）与增益设置条件下，喷射束的起始宽度可代表瘘口直径。血流的主体色彩，取决于声束方向与血流流动方向之间的相对关系，因此可根据主体色彩判断目标血管的走向，从而帮助2DE对冠状动脉起始位置到瘘口的全程显示。由于冠状动脉瘘者存在多发瘘口的可能性，沿冠状动脉走行观察邻近心腔是否出现喷射性血流可提高检测多发瘘口的成功率。在彩色多普勒的引导下，获取频谱，以测定流速与压差。在冠状动脉内，血流频谱可显示舒张与收缩两峰，流速不高；在瘘口汇入的心腔检测到高速分流，分流谱形态呈台阶状。由于瘘口形态与位置的不确定性，分流喷射方向与声束间夹角不仅存在低估流速的可能性，也影响获取轮廓完整的频谱。
2 表现与结果
2.1 心动图表现
2.1 二维超声心动图 冠状动脉扩张均显示扩张的右冠状动脉或左冠状动脉，起始段可呈瘤样改变。瘘口采用变换切面角度、扫描追踪粗大迂曲的冠状动脉，直达引流入腔管的瘘口。瘘口多为单发，亦可多发，极少数瘘口如侧壁"窗口样"，被冠状动脉覆盖。瘘口进入的心腔或血管内径，因血流量增加而扩大。
2.2多普勒超声心动图 冠状动脉记录到以舒张期为主的双期连续性血流频谱。于左心室长轴切面，彩色多普勒血流显像显示右冠状动脉为红色血流信号，大动脉短轴切面示左冠状动脉不显色，但是，若冠脉走行稍朝向探头的话，仍为红色。彩色多普勒血流显像时瘘口处为鲜亮的五彩镶嵌分流束，借此可确定瘘口部位。冠状动脉瘘入静脉系统时，频谱多普勒显示双期连续高速射流；若瘘入左心室时，瘘口仅呈舒张期血流频谱。
2.3 结果 28例冠状动脉瘘患者，其中左冠状动脉瘘15例，右冠状动脉瘘10例，左右冠状动脉瘘2例；漏诊1例，均为单发瘘口。
3 讨论
超声心动图已成为冠状动脉瘘重要的诊断方法，大多数病例能明确的显示瘘管行程及引流出口，对少数难以显示而又高度怀疑的患者，需经食管超声或选择性冠状动脉造影来确定诊断。
右冠状动脉瘘可在左室长轴切面显示扩张的右冠状动脉向右室流出道走行；大动脉短轴切面在9～10点处显示，并见向右走行；心尖四腔切面在右房室沟走行。左冠状动脉瘘在大动脉短轴切面2～3点处显示扩张左冠状动脉；心尖五腔切面可见增粗左冠状动脉在左房室沟走行。显示冠状动脉瘘口时，应采用多声窗、多个切面及调整探头角度，追踪增粗迂曲的冠状动脉走行，可直至瘘口。右心室瘘的瘘口多在右房室沟处、右心室的圆锥部、右室心尖部[3]；右心房瘘的瘘口多在右心房前壁、房间隔右房侧、上腔静脉入口处；左心室瘘的瘘口多在左室流出道近主动脉根部、左室的后基底部；左心房瘘的瘘口多在房间隔左房侧、左心房前壁；肺动脉瘘的瘘口多在近端的前壁或左右肺动脉分叉的前壁。
由于冠状动脉瘘口难以自行闭合，所有确诊冠状动脉瘘的患者都有手术适应证，手术切口视瘘口开口部位及扩张的冠状动脉易于显露的部位而定。因此，超声心动图明确冠状动脉瘘口部位和数目，有利于临床医师确定手术方案。
参考文献：
[1] 刘延玲，熊鉴然主编.临床超声心动图学.北京：科学出版社，2001.293-301
[2] 秦永文，陈金明，赵仙先主编.实用先天性心脏病介入治疗.上海：上海科学技术出版社，2005.261-264
[3] 邢恒国，沈英杰，王明明，等.冠状动脉瘘的彩色多普勒超声心动图研究.中华超声影像学杂志，2003，12（12）：755