关键词 胆囊切除术 胆管损伤 防治
　　
　　胆囊结石是胆系常见病，多以胆囊切除为治疗的主要手段。而胆系解剖的变异较多，病变往往局部粘连严重，在行胆囊切除手术时，可能导致胆管损伤。胆囊切除术时可能导致胆管损伤，熟悉胆道的解剖和变异，严格操作规范，方能保证手术的顺利完成。我院2004～2006年行胆囊切除术500余例，损伤胆管者5例，约占1%。
　　
　　资料与方法
　　一般资料：我院5例胆管损伤者中，男1例，女4例，年龄20～40岁2例，41～70岁3例。5例均因右上腹反复胀痛并经肝胆B超检查确诊为“慢性胆囊炎，胆囊结石”收住我科。病程<1年1例，3～5年2例，>10年2例。
　　方法：术前检查均无其他并发症及手术禁忌证，术式选择均为单纯性胆囊切除术。5例胆管损伤均于手术中及时发现，行胆总管修补术，放置T管支撑引流，术后恢复良好，1周后带管出院。4例3～6个月造影未发现异常，拔除T管，后复查B超提示胆道通畅，无狭窄，无不适症状表现；1例于近2个月时不慎将T管脱落体外，后B超提示胆道狭窄(轻度)，偶有上腹部不适表现。
　　
　　讨 论
　　胆囊切除时损伤胆管的主要原因有：①术者对胆道解剖变异情况不熟和病理改变认识不足，手术操作不够严谨，误扎、误切胆管。②术野暴露不良，盲目钳夹、缝合而损伤胆管。③胆管探查时引起管腔损伤。④过度分离引起胆管缺血导致损伤。我院上述5例胆管损伤中，3例因术者对解剖结构不熟和胆囊三角处水肿粘连严重，误扎胆总管；2例因术野暴露不良，鲜血涌出，盲目控制出血，钳夹、结扎而误伤胆管。
　　术中胆管损伤及后期的胆管狭窄是上腹部手术的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不及时诊治后果严重，甚至可危及生命。近年来由于胆道外科的普遍开展，胆管损伤的发生率明显上升。
　　胆管损伤如手术中及时发现，应立即予行胆总管修补术，吻合口须保持无张力，加T管支撑引流以恢复胆道畅通，置放T管时间至少3～6个月方可拔除，拔除过早易致胆瘘并发生胆管狭窄；若胆管断裂，可行胆管断端端端吻合并放置T管支撑，吻合要求精细准确，方可获得满意效果。T管过粗对胆管壁有压迫作用，以致缝合处发生组织坏死，形成胆瘘及致后期狭窄，应选择适宜管径，最好用硅胶管，支撑引流时间以6～12个月为宜^[1]。如果术中胆管损伤未能及时发现，术后可出现胆汁性腹膜炎、阻塞性黄疸等临床表现，B超、CT或其他检查如PTC、ERCP均可帮助确诊并定位。一旦确诊应尽早行腹腔引流，药物控制感染，在身体状况允许下行胆管十二指肠吻合术；如果胆管高位损伤，可采用胆管空肠Roux-en-y吻合术，吻合口直径要求>2cm，以预防术后出现狭窄而影响胆道通畅。
　　医源性胆管损伤是胆囊切除术的并发症，一旦发生后如处理不善，可导致胆管狭窄，不仅使病人承受多次手术痛苦，甚至危及病人生命。这就要求我们手术者一定要熟悉胆道的解剖和变异；手术过程中要求清楚显示并谨慎解剖胆囊三角区，不弄清解剖关系不可轻易结扎或切断任何组织；万一术中出血、视野不清时，千万不可盲目钳夹止血，应立刻控制肝十二指肠韧带，在明确出血部位后仔细止血处理；牵拉或探查时要求手法轻柔，切忌粗暴，以免损伤胆管；只有确认胆囊管与肝总管、胆总管关系后才可钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤的惟一可循的原则^[2]。如此，方能保证胆囊切除术的顺利完成。
　　
　　参考文献
　　1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1997：210.
　　2 黎介寿，吴孟超，主编.手术学全集普通外科卷.北京：人民军医出版社，1998：680.