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【摘 要】 目的：探讨感染性心内膜炎（IE）的单纯内科治疗和内科结合积极的外科治疗两者的疗效差异。方法：回顾性的分析我院收治的90例感染性心内膜炎患者的临床资料。将90例IE患者分为两组，对比观察两组的治愈率和死亡率。结果：内科治疗组和内外科联合治疗组的治愈率之间有显著差异（P<0.001）。死亡率也有显著差异（P<0.001）。结论：感染性心内膜炎临床表现复杂，合理的使用抗生素治疗，在抗感染治疗的同时，对手术治疗应采取积极态度，适时手术行内外科联合治疗，可以有效提高IE的临床治愈率。
【关键词】 感染性心内膜炎 内科抗生素治疗 诊治
【中图分类号】 R714.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0098-01
1 資料与方法
2012年7月～20137月年我院收治IE患者90例[单纯内科治疗组（45例）和内外科联合治疗组（45例）]，其中男47例，女43例；发病年龄5～78岁，平均35.6岁。所有病例采用Duke大学诊断IE新标准确诊。其中风心病30例，先心病22例，瓣膜置换术后11例，瓣膜退行性变12例，心脏无基础病变15例。治疗前心功能Ⅱ级者25例，Ⅲ级者43例，Ⅳ级者22例。
1.1 临床表现
发热63例，进行性贫血39例，心脏杂音57例，肌肉骨骼症状24例，肝肿大18例，脾肿大15例，肺部病变18例，动脉栓塞12例，血尿15例，皮肤黏膜出血21例，急性心衰6例。
1.2 辅助检查
①超声心动图检查：57例发现心脏瓣膜赘生物。赘生物在主动脉瓣24例，在二尖瓣上18例，在肺动脉瓣18例，其中6例在三尖瓣同时有赘生物。其中赘生物最大者1.0cm×2.0cm，最小者0.2cm×0.2cm。②患者入院后行细胞培养及药敏试验，其中52例血培养阳性，主要致病菌为金黄色葡萄球菌6例，草绿色链球菌12例，粪肠球菌6例，真菌6株，大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌个3例。药敏试验结果显示，9例草绿色链球菌对青霉素和头孢唑林敏感我，所有革兰阳性菌均对万古霉素敏感，革兰阴性菌中对头孢噻亏和环丙沙星类抗生素有一定的耐受性。
1.3 IE治愈标准
体温正常，心力衰竭改善，血流动力学稳定，血管栓塞阴性，赘生物稳定，减少或消失，血培养阴性，免疫学结果阴性，且随访1年无复发[1]。 1.4 治疗方法
单纯内科治疗组：在血培养及药敏结果未知时，选用广谱抗生素，采用2～3中抗生素联合应用，首选大剂量青霉素加丁胺卡那霉素进行经验性治疗；考虑耐青霉素的金葡菌感染首选笨唑青霉素，新灭菌或万古霉素等加用氨基糖苷类抗生素。在血培养及药敏结果已知时，根据其结果选用对致病菌敏感的抗生素，调整治疗方案。疗程至少4周，在治疗期间同时支持疗法。
内外科联合治疗组：瓣膜置换或修复整形术-所有的病人在外科治疗前均进行正规的抗生素治疗，在有外科手术治疗指征时手术治疗。手术采取低温体外循环下行心内直视病灶清除术和人工机械瓣膜置换术和/或瓣膜成形术。其中14例行二尖瓣置换术，6例行二尖瓣置换术加三尖瓣成形术，10例行主动脉瓣置换术，6例行房缺修补术加二尖瓣成形术，3例行主动脉瓣和二尖瓣置换术加室间隔缺损修补术。术前术后用抗生素，总疗程4～6周。
1.5 统计学处理
用SAS8.2软件进行统计学处理，各项数据均以X±S表示，组间比较采用X2检验。
2 结果
内外科联合治疗组治愈36例，治愈率为80%，显著高于单纯内科治疗组19例（42.2%）（P<0.001）；内外科联合治疗组死亡患者9例，死亡率20%，而单纯的内科治疗组，死亡26例，死亡率57.8%（P<0.001），见表1（略）。
3 讨论
在IE中，赘生物形成是其特征性改变，其中以瓣膜赘生物的形成及其产生的血流动力学改变尤为重要，瓣膜赘生物一旦脱落将引起重要器官栓塞或炎症蔓延而危及生命，死亡率很高[2]。因此，对疑似感染性心内膜炎的患者应及早行超声心动图和血培养检查，明确其有无赘生物及致病菌[3]。根据病史，临床症状，体征，血培养和超声心动图等综合判断确诊后，必须立即给予抗生素治疗。致病菌未知的情况下，通常给予2～3种广谱抗生素联合用药，血培养阳性则根据药敏试验结果选用抗生素，用药原则为大剂量，高浓度，长疗程（>6周），静脉给药[4]。早期诊断，早期使用敏感抗生素治疗，可以明显提高感染性心内膜炎的治愈率。本文内外科联合治疗组，在手术前后均采取常规抗生素治疗4～6个疗程，以尽量杀灭致病菌，防止复发[1]。此方法费用较贵，在患者同意且经济许可的条件下，应积极采取此种治疗方法。我们在对比单纯内科治疗和采取内外科联合治疗的临床经验中发现，在抗感染治疗的同时，对手术治疗应采取积极态度，适时手术行内外科联合治疗，可以有效提高IE的临床治愈率，降低死亡率。
参考文献
[1] 章文龙，李勇生，杨文东等 .感染性心内膜炎32例临床分析.中国现代医生，2012，47（15），1139-1140.
[2] 杨星梅，智光 张亚平等.感染性心内膜炎31例的临床及超声心动图诊断.中华中西医杂志，2012，10（15）：1365-1366.
[3] 衡红军 高洋洋 李新宇等.39例感染性心内膜炎回顾性分析.医学信息，2012，（6）：1437-1438.
[4] 张红，张敬文，吴朝光等.51例感染性心内膜炎额综合诊治.解放军医学杂志，2013，33（10）：1276.---1278
【关键词】 感染性心内膜炎 内科抗生素治疗 诊治
【中图分类号】 R714.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0098-01
1 資料与方法
2012年7月～20137月年我院收治IE患者90例[单纯内科治疗组（45例）和内外科联合治疗组（45例）]，其中男47例，女43例；发病年龄5～78岁，平均35.6岁。所有病例采用Duke大学诊断IE新标准确诊。其中风心病30例，先心病22例，瓣膜置换术后11例，瓣膜退行性变12例，心脏无基础病变15例。治疗前心功能Ⅱ级者25例，Ⅲ级者43例，Ⅳ级者22例。
1.1 临床表现
发热63例，进行性贫血39例，心脏杂音57例，肌肉骨骼症状24例，肝肿大18例，脾肿大15例，肺部病变18例，动脉栓塞12例，血尿15例，皮肤黏膜出血21例，急性心衰6例。
1.2 辅助检查
①超声心动图检查：57例发现心脏瓣膜赘生物。赘生物在主动脉瓣24例，在二尖瓣上18例，在肺动脉瓣18例，其中6例在三尖瓣同时有赘生物。其中赘生物最大者1.0cm×2.0cm，最小者0.2cm×0.2cm。②患者入院后行细胞培养及药敏试验，其中52例血培养阳性，主要致病菌为金黄色葡萄球菌6例，草绿色链球菌12例，粪肠球菌6例，真菌6株，大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌个3例。药敏试验结果显示，9例草绿色链球菌对青霉素和头孢唑林敏感我，所有革兰阳性菌均对万古霉素敏感，革兰阴性菌中对头孢噻亏和环丙沙星类抗生素有一定的耐受性。
1.3 IE治愈标准
体温正常，心力衰竭改善，血流动力学稳定，血管栓塞阴性，赘生物稳定，减少或消失，血培养阴性，免疫学结果阴性，且随访1年无复发[1]。 1.4 治疗方法
单纯内科治疗组：在血培养及药敏结果未知时，选用广谱抗生素，采用2～3中抗生素联合应用，首选大剂量青霉素加丁胺卡那霉素进行经验性治疗；考虑耐青霉素的金葡菌感染首选笨唑青霉素，新灭菌或万古霉素等加用氨基糖苷类抗生素。在血培养及药敏结果已知时，根据其结果选用对致病菌敏感的抗生素，调整治疗方案。疗程至少4周，在治疗期间同时支持疗法。
内外科联合治疗组：瓣膜置换或修复整形术-所有的病人在外科治疗前均进行正规的抗生素治疗，在有外科手术治疗指征时手术治疗。手术采取低温体外循环下行心内直视病灶清除术和人工机械瓣膜置换术和/或瓣膜成形术。其中14例行二尖瓣置换术，6例行二尖瓣置换术加三尖瓣成形术，10例行主动脉瓣置换术，6例行房缺修补术加二尖瓣成形术，3例行主动脉瓣和二尖瓣置换术加室间隔缺损修补术。术前术后用抗生素，总疗程4～6周。
1.5 统计学处理
用SAS8.2软件进行统计学处理，各项数据均以X±S表示，组间比较采用X2检验。
2 结果
内外科联合治疗组治愈36例，治愈率为80%，显著高于单纯内科治疗组19例（42.2%）（P<0.001）；内外科联合治疗组死亡患者9例，死亡率20%，而单纯的内科治疗组，死亡26例，死亡率57.8%（P<0.001），见表1（略）。
3 讨论
在IE中，赘生物形成是其特征性改变，其中以瓣膜赘生物的形成及其产生的血流动力学改变尤为重要，瓣膜赘生物一旦脱落将引起重要器官栓塞或炎症蔓延而危及生命，死亡率很高[2]。因此，对疑似感染性心内膜炎的患者应及早行超声心动图和血培养检查，明确其有无赘生物及致病菌[3]。根据病史，临床症状，体征，血培养和超声心动图等综合判断确诊后，必须立即给予抗生素治疗。致病菌未知的情况下，通常给予2～3种广谱抗生素联合用药，血培养阳性则根据药敏试验结果选用抗生素，用药原则为大剂量，高浓度，长疗程（>6周），静脉给药[4]。早期诊断，早期使用敏感抗生素治疗，可以明显提高感染性心内膜炎的治愈率。本文内外科联合治疗组，在手术前后均采取常规抗生素治疗4～6个疗程，以尽量杀灭致病菌，防止复发[1]。此方法费用较贵，在患者同意且经济许可的条件下，应积极采取此种治疗方法。我们在对比单纯内科治疗和采取内外科联合治疗的临床经验中发现，在抗感染治疗的同时，对手术治疗应采取积极态度，适时手术行内外科联合治疗，可以有效提高IE的临床治愈率，降低死亡率。
参考文献
[1] 章文龙，李勇生，杨文东等 .感染性心内膜炎32例临床分析.中国现代医生，2012，47（15），1139-1140.
[2] 杨星梅，智光 张亚平等.感染性心内膜炎31例的临床及超声心动图诊断.中华中西医杂志，2012，10（15）：1365-1366.
[3] 衡红军 高洋洋 李新宇等.39例感染性心内膜炎回顾性分析.医学信息，2012，（6）：1437-1438.
[4] 张红，张敬文，吴朝光等.51例感染性心内膜炎额综合诊治.解放军医学杂志，2013，33（10）：1276.---1278