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【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防
喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组共258例，男189例，女69例。年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。然后紧贴神经行甲状腺腺叶切除术或次，全切除术；对照组采用保护解剖区域的方法，不显露喉返神经。
1.3统计学处理运用SPSS17.0软件包进行统计分析。两组样本率的比较采用 检验，检验水准a=0.05。
2结果
两组喉返神经发生率的比较
治疗组术后出现声嘶9例，其中4例为巨大肿瘤；对照组术后出现声嘶12例，其中1例为永久性损伤。出现声嘶者经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限；病人声音恢复后经喉镜检查，除两例声带未恢复正常，其余两侧声带活动正常。两组全组比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。甲状腺癌和二次或多次手术两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
甲状腺手术常常有喉返神经损伤，喉返神经损伤可导致声带不同位置的瘫痪而出现声音嘶哑等「1」。尽管甲状腺术中损伤喉返神经的发生率已经下降，但手术中是否暴露喉返神经一直存有争议。不主张常规显露喉返神经者认为：在暴露神经时，由于钳夹、切断、过度牵拉和热损伤等容易导致喉返神经损伤，尤其是二次多次手术「2」。
主张暴露喉返神经者「3」认为；直视下操作更加安全。我们认为：甲状腺小的病变手术或甲状腺部分囊内切除术，均不必解剖暴露喉返神经；但若是巨大的肿瘤、甲状腺腺叶全切除或恶性病变需同时进行颈部淋巴结清扫术，术中应解剖暴露喉返神经，另外，手术者必须熟悉喉返神经的解剖结构关系，术中精细操作，应用蚊式钳来处理紧贴甲状腺腺体的血管．细致解剖，分离腺体背侧时紧贴甲状腺包膜，将会使喉返神经损伤的发生率大大降低。
喉返神经损伤的原因主要是手术医师对喉返神经的解剖关系不明确，尤其是不显露喉返神经情况下对出血时进行盲目钳夹止血，加上喉返神经的变异，其损伤的可能性增加。
麻醉方式对喉返神经的损伤也有一定的影响。洪志刚「2」采用针灸加局麻或颈丛麻醉下，在不暴露喉返神经的情况下，5 726例甲状腺手术中喉返神经仅有26例损伤，且无一例永久性损伤。因为局麻下患者意识清醒，如果出现声音改变，要及时检查喉返神经。局部麻醉虽然操作简单，但麻醉效果不好，术中疼痛常常引起明显的心血管反应，对于心血管患者不适用，硬膜外麻醉因操作技术难度大，临床上很少用，全麻效果良好，因此，我们选择全麻手术。
二次手术时，因甲状腺体积较大，再加上炎症和严重的粘连，使喉返神经的损伤性增加。王氏「4」也认为二次手术因正常解剖结构遭到破坏，瘢痕粘连较多，其损伤喉返神经的可能性增加。
甲状腺手术中分离喉返神经不可过多，全程暴露喉返神经，切除过多的小血管，将影响甲状腺的血运，如果止血不好，术后形成血肿或瘢痕压迫后返神经，造成损伤。在暴露过程中注意几个易损伤的点，例如下动脉水平、侧韧带水平、入喉处等。在易损伤处暴露即可减少出血，又可以暴露神经，减少喉返神经损伤的机会。
参考文献
[1] 杜忠良.甲状腺手术中喉返神经的解剖特点观察及作用研究[J]..中国当代医药，2010,17（22）:9-11.
[2] 洪志刚.5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会[J]..海南医学，2010,21（13）：74-75.
[3] 何敏霞.230例甲状腺术中喉返神经损伤的分析[J]..福建医药杂志，2009,31（2）:54-55.
[4] 王安林，李德强.甲状腺手术致神经损伤的预防和治疗[J]..中国实用医药，2011,6（10）：252-253.
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防
喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组共258例，男189例，女69例。年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。然后紧贴神经行甲状腺腺叶切除术或次，全切除术；对照组采用保护解剖区域的方法，不显露喉返神经。
1.3统计学处理运用SPSS17.0软件包进行统计分析。两组样本率的比较采用 检验，检验水准a=0.05。
2结果
两组喉返神经发生率的比较
治疗组术后出现声嘶9例，其中4例为巨大肿瘤；对照组术后出现声嘶12例，其中1例为永久性损伤。出现声嘶者经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限；病人声音恢复后经喉镜检查，除两例声带未恢复正常，其余两侧声带活动正常。两组全组比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。甲状腺癌和二次或多次手术两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
甲状腺手术常常有喉返神经损伤，喉返神经损伤可导致声带不同位置的瘫痪而出现声音嘶哑等「1」。尽管甲状腺术中损伤喉返神经的发生率已经下降，但手术中是否暴露喉返神经一直存有争议。不主张常规显露喉返神经者认为：在暴露神经时，由于钳夹、切断、过度牵拉和热损伤等容易导致喉返神经损伤，尤其是二次多次手术「2」。
主张暴露喉返神经者「3」认为；直视下操作更加安全。我们认为：甲状腺小的病变手术或甲状腺部分囊内切除术，均不必解剖暴露喉返神经；但若是巨大的肿瘤、甲状腺腺叶全切除或恶性病变需同时进行颈部淋巴结清扫术，术中应解剖暴露喉返神经，另外，手术者必须熟悉喉返神经的解剖结构关系，术中精细操作，应用蚊式钳来处理紧贴甲状腺腺体的血管．细致解剖，分离腺体背侧时紧贴甲状腺包膜，将会使喉返神经损伤的发生率大大降低。
喉返神经损伤的原因主要是手术医师对喉返神经的解剖关系不明确，尤其是不显露喉返神经情况下对出血时进行盲目钳夹止血，加上喉返神经的变异，其损伤的可能性增加。
麻醉方式对喉返神经的损伤也有一定的影响。洪志刚「2」采用针灸加局麻或颈丛麻醉下，在不暴露喉返神经的情况下，5 726例甲状腺手术中喉返神经仅有26例损伤，且无一例永久性损伤。因为局麻下患者意识清醒，如果出现声音改变，要及时检查喉返神经。局部麻醉虽然操作简单，但麻醉效果不好，术中疼痛常常引起明显的心血管反应，对于心血管患者不适用，硬膜外麻醉因操作技术难度大，临床上很少用，全麻效果良好，因此，我们选择全麻手术。
二次手术时，因甲状腺体积较大，再加上炎症和严重的粘连，使喉返神经的损伤性增加。王氏「4」也认为二次手术因正常解剖结构遭到破坏，瘢痕粘连较多，其损伤喉返神经的可能性增加。
甲状腺手术中分离喉返神经不可过多，全程暴露喉返神经，切除过多的小血管，将影响甲状腺的血运，如果止血不好，术后形成血肿或瘢痕压迫后返神经，造成损伤。在暴露过程中注意几个易损伤的点，例如下动脉水平、侧韧带水平、入喉处等。在易损伤处暴露即可减少出血，又可以暴露神经，减少喉返神经损伤的机会。
参考文献
[1] 杜忠良.甲状腺手术中喉返神经的解剖特点观察及作用研究[J]..中国当代医药，2010,17（22）:9-11.
[2] 洪志刚.5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会[J]..海南医学，2010,21（13）：74-75.
[3] 何敏霞.230例甲状腺术中喉返神经损伤的分析[J]..福建医药杂志，2009,31（2）:54-55.
[4] 王安林，李德强.甲状腺手术致神经损伤的预防和治疗[J]..中国实用医药，2011,6（10）：252-253.