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【摘 要】选取本院46例老年不典型AMI病例，归纳分析其临床特征，提高确诊率，降低误诊率。提出并实施规范化治疗，总结了专业急救护理知识，提高了护理队伍的专业素质，最终降低不典型AMI的死亡率。
【关键词】老年；不典型心肌梗死；临床特征；治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0425-01
老年人不典型急性心肌梗死（AMI）临床初次确诊率较低。AMI典型性特征为：胸骨后持续剧烈疼痛或心前区窒息样压榨性疼痛，依据临床特征，辅以实验室检查及心电图特征性改变大多数可确诊〔1〕。但一些老年AMI患者，无以上典型临床症状，并表现为其他不相关的临床症状，易造成误诊漏诊〔2〕。本院2006年10月～2011年10月间所收治的46例老年人不典型心肌梗死患者，其中，男24例，女22例，年龄60～87〔平均年龄71岁〕；46例患者误诊疾病为急性胃肠炎14例，心力衰竭、低血压、休克9例，畏寒、发热4例，牙痛、咽痛、头痛4例，肩部、颈部持续酸痛5例，肢体活动障碍3例，腹泻2例，无痛性心肌梗死5例。
1 临床特征
1.1 以腹痛、恶心、呕吐为主要表现有 14例，主要是因为心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉；病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。
1.2以心力衰竭、休克为主要表现的有9例，主要是一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部啰音易误诊为感染性休克。
1.3 以畏寒、发热为主要表现的4例，由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。
1.4 以牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感为首发主要表现的有4例，尤其老年人应注意鉴别，在发生AM I时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛、咽痛、头痛等。
1.5 以肩部、颈部持续酸痛5例，肢体活动障碍3例，心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，及肢体活动障碍。
1.6 以腹泻为首发主要表现的有2例，可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。
1.7 无痛性心肌梗死5例，一些老年人痛觉神经功能降低（如糖尿病患者合并心梗），对疼痛耐受力增加（痛阈增加）可出现无痛性AMI，或者因其它表现如心衰、休克、呼吸困难、意识障碍等掩盖了胸痛，易漏诊、误诊。
2 治疗措施
对于高度疑似及确诊AMI病例，入院后立即给予硝酸酯类药物〔3〕及抗血小板、抗凝药物治疗；有溶栓指征的立即行静脉溶栓治疗，尿激酶（UK），以生理盐水100 ml溶解150万U快速静脉输入；根据病情需要及时给予血管紧张素转换酶抑制剂〔4〕、β受体阻滞剂；并采取休息、吸氧等辅助治疗措施，监测心电图、心肌酶变化；同时降低患者心脏前后负荷，对于 异位疼痛患者行止痛疗法，防止心衰，避免低血压及休克的发生；对于合并传导阻滞患者，应用阿托品治疗或者临时起搏治疗；合并低血压的患者，行多巴胺补液治疗。
3 急救护理
3.1 快速准确的识别症状，对老年不典型AMI所发生的恶心、呕吐、腹痛，心力衰竭、低血压、休克，畏寒、发热，牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感，肩部、颈部痛，腹泻等，具有不典型表现的病例，都应该考虑症状不典型AMI的发生。
3.2 做好抢救工作，详细了解患者既往史，准确掌握溶栓适应证、禁忌证，预防三大并发症即心源性休克、心律失常、心力衰竭的发生。
3.3 监测生命体征，针对老年AMI症状不典型、合并症多、语言表达能力差，死亡率高的特点，密切注意病情变化，随时监测生命体征及意识状态的变化，记录24h出入量。
3.4 密切观察，观察患者情绪、言谈举止及精神状态，观察应用药物后患者对药物的反映及心电、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、心肌酶等客观指标，并认真记载及时汇报，同时，保证各种抢救设施随时处于备用状态。
3.5 卧床休息，对急性期患者12h应严格卧床休息，若无并发症，24h后鼓励患者在床上做肢体运动，第3天可在病房内走动，第4～5天逐步增加活动量。
3.6 心理护理，减轻患者心理压力。对患者要耐心安慰，减少探视，保持室内安静，避免精神刺激的言谈及行为。
3.7 合理饮食，急性期患者的饮食，以低脂、低胆固醇、低盐、高維生素、高纤维、优质蛋白及少食多餐为主，病情好转后逐渐进食半流质饮食，选择清淡、易消化食物。
3.8 溶栓护理，密切观察心肌再灌注及溶栓治疗，AMI早期溶栓治疗能快速完全缓解胸痛，最初2h内给于溶栓治疗的患者，死亡率明显下降，溶栓治疗前护士要详细了解患者是否有脑血管病病史、活动性出血等。护士常规抽血检查血常规、出凝血时间和血型，定时抽血检验心肌酶，观察心肌酶高度曲线，准确、迅速配制并按限定的时间输注溶栓药物。常用的药物有：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原复合物。给药途径有：静脉给药和冠脉内给药，溶栓过程中要密切观察患者的心电图及血压变化，如有异常应及时采取相应措施及记录。
3.9 出院指导，老年人发生AMI康复出院后要做好健康宣教，对患者及家属介绍心梗的常识、有效的治疗方法，按时、按量服药，进食不宜过饱，保持大便通畅，保持心理平和，定期测量血压、血脂、血糖等，防止心肌梗死的再次发生。
对老年不典型急性心肌梗死患者，医务人员在接诊时应详细问询患者病史并针对其临床症状进行分析，同时结合患者的心电图动态对比并明确是否急性心肌梗死高危对象，避免误诊，及时进行后期治疗及护理，以降低病死率。
参考文献：
[1] 陈康玉，严激.急性心肌梗死左主干与前降支近段病变心电图ST段压低的对照分析〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009；23（5）：417-9.
[2] 戴晓慧，朱月潜.急性不典型心肌梗死早期误诊58例临床分析〔J〕.南京医科大学学报，2004；24（6）：678-81.
[3] 王禹，张国明，苏绍萍，等.预防性冠状动脉注射硝酸甘油和地尔硫艹卓对急性心肌梗死心肌微灌注影响的临床研究〔J〕.中国循环杂志，2007；22（6）：411-4.
[4] 顾卫霞.卡托普利对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察〔J〕.中华心血管病杂志，2005；33（9）：809.
【关键词】老年；不典型心肌梗死；临床特征；治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0425-01
老年人不典型急性心肌梗死（AMI）临床初次确诊率较低。AMI典型性特征为：胸骨后持续剧烈疼痛或心前区窒息样压榨性疼痛，依据临床特征，辅以实验室检查及心电图特征性改变大多数可确诊〔1〕。但一些老年AMI患者，无以上典型临床症状，并表现为其他不相关的临床症状，易造成误诊漏诊〔2〕。本院2006年10月～2011年10月间所收治的46例老年人不典型心肌梗死患者，其中，男24例，女22例，年龄60～87〔平均年龄71岁〕；46例患者误诊疾病为急性胃肠炎14例，心力衰竭、低血压、休克9例，畏寒、发热4例，牙痛、咽痛、头痛4例，肩部、颈部持续酸痛5例，肢体活动障碍3例，腹泻2例，无痛性心肌梗死5例。
1 临床特征
1.1 以腹痛、恶心、呕吐为主要表现有 14例，主要是因为心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉；病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。
1.2以心力衰竭、休克为主要表现的有9例，主要是一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部啰音易误诊为感染性休克。
1.3 以畏寒、发热为主要表现的4例，由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。
1.4 以牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感为首发主要表现的有4例，尤其老年人应注意鉴别，在发生AM I时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛、咽痛、头痛等。
1.5 以肩部、颈部持续酸痛5例，肢体活动障碍3例，心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，及肢体活动障碍。
1.6 以腹泻为首发主要表现的有2例，可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。
1.7 无痛性心肌梗死5例，一些老年人痛觉神经功能降低（如糖尿病患者合并心梗），对疼痛耐受力增加（痛阈增加）可出现无痛性AMI，或者因其它表现如心衰、休克、呼吸困难、意识障碍等掩盖了胸痛，易漏诊、误诊。
2 治疗措施
对于高度疑似及确诊AMI病例，入院后立即给予硝酸酯类药物〔3〕及抗血小板、抗凝药物治疗；有溶栓指征的立即行静脉溶栓治疗，尿激酶（UK），以生理盐水100 ml溶解150万U快速静脉输入；根据病情需要及时给予血管紧张素转换酶抑制剂〔4〕、β受体阻滞剂；并采取休息、吸氧等辅助治疗措施，监测心电图、心肌酶变化；同时降低患者心脏前后负荷，对于 异位疼痛患者行止痛疗法，防止心衰，避免低血压及休克的发生；对于合并传导阻滞患者，应用阿托品治疗或者临时起搏治疗；合并低血压的患者，行多巴胺补液治疗。
3 急救护理
3.1 快速准确的识别症状，对老年不典型AMI所发生的恶心、呕吐、腹痛，心力衰竭、低血压、休克，畏寒、发热，牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感，肩部、颈部痛，腹泻等，具有不典型表现的病例，都应该考虑症状不典型AMI的发生。
3.2 做好抢救工作，详细了解患者既往史，准确掌握溶栓适应证、禁忌证，预防三大并发症即心源性休克、心律失常、心力衰竭的发生。
3.3 监测生命体征，针对老年AMI症状不典型、合并症多、语言表达能力差，死亡率高的特点，密切注意病情变化，随时监测生命体征及意识状态的变化，记录24h出入量。
3.4 密切观察，观察患者情绪、言谈举止及精神状态，观察应用药物后患者对药物的反映及心电、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、心肌酶等客观指标，并认真记载及时汇报，同时，保证各种抢救设施随时处于备用状态。
3.5 卧床休息，对急性期患者12h应严格卧床休息，若无并发症，24h后鼓励患者在床上做肢体运动，第3天可在病房内走动，第4～5天逐步增加活动量。
3.6 心理护理，减轻患者心理压力。对患者要耐心安慰，减少探视，保持室内安静，避免精神刺激的言谈及行为。
3.7 合理饮食，急性期患者的饮食，以低脂、低胆固醇、低盐、高維生素、高纤维、优质蛋白及少食多餐为主，病情好转后逐渐进食半流质饮食，选择清淡、易消化食物。
3.8 溶栓护理，密切观察心肌再灌注及溶栓治疗，AMI早期溶栓治疗能快速完全缓解胸痛，最初2h内给于溶栓治疗的患者，死亡率明显下降，溶栓治疗前护士要详细了解患者是否有脑血管病病史、活动性出血等。护士常规抽血检查血常规、出凝血时间和血型，定时抽血检验心肌酶，观察心肌酶高度曲线，准确、迅速配制并按限定的时间输注溶栓药物。常用的药物有：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原复合物。给药途径有：静脉给药和冠脉内给药，溶栓过程中要密切观察患者的心电图及血压变化，如有异常应及时采取相应措施及记录。
3.9 出院指导，老年人发生AMI康复出院后要做好健康宣教，对患者及家属介绍心梗的常识、有效的治疗方法，按时、按量服药，进食不宜过饱，保持大便通畅，保持心理平和，定期测量血压、血脂、血糖等，防止心肌梗死的再次发生。
对老年不典型急性心肌梗死患者，医务人员在接诊时应详细问询患者病史并针对其临床症状进行分析，同时结合患者的心电图动态对比并明确是否急性心肌梗死高危对象，避免误诊，及时进行后期治疗及护理，以降低病死率。
参考文献：
[1] 陈康玉，严激.急性心肌梗死左主干与前降支近段病变心电图ST段压低的对照分析〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009；23（5）：417-9.
[2] 戴晓慧，朱月潜.急性不典型心肌梗死早期误诊58例临床分析〔J〕.南京医科大学学报，2004；24（6）：678-81.
[3] 王禹，张国明，苏绍萍，等.预防性冠状动脉注射硝酸甘油和地尔硫艹卓对急性心肌梗死心肌微灌注影响的临床研究〔J〕.中国循环杂志，2007；22（6）：411-4.
[4] 顾卫霞.卡托普利对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察〔J〕.中华心血管病杂志，2005；33（9）：809.