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【关键词】儿童；髁间棘；骨折；关节镜
中图分类号：R694+.55文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.024
胫骨髁间棘骨折是临床上一种比较特殊的膝关节内骨折[1]，为膝关节前交叉韧带损伤的一种特殊类型，常见于8～14岁的儿童[2]。有学者认为其原因是儿童骨骺发育未成熟，前交叉韧带与关节软骨紧密结合所致[3]；而成人骨骺发育成熟，前交叉韧带与软骨下骨紧密结合。所以在外力作用下，儿童容易发生髁间棘撕脱骨折，多因运动扭伤和交通事故所致。当膝关节活动时，上移的髁间棘骨折块会顶在髁间窝，引起髁间窝撞击，膝关节的伸直将受到影响甚至发生创伤性关节炎[4]。对于成人髁间棘骨折固定方式有很多，如：缝线、钢丝、螺钉、锚钉等等，然而对于儿童髁间棘骨折，由于骨骺尚未发育成熟，治疗时应予以考虑。本文就关节镜下儿童髁间棘骨折的治疗进展进行综述。
1胫骨髁间棘骨折分型
MeyersMckeever等[5]在1959年首次提出胫骨髁间棘骨折分型方法，Ⅰ型：骨折块无明显移位或髁间棘前缘轻度抬高；Ⅱ型：骨折前1/3～1/2 部自胫骨平台翘起并分离，侧位 X 线片骨折块呈鸟嘴样；Ⅲ型：骨折块与胫骨平台完全分离。该分型未涉及骨折的旋转移位及粉碎性骨折。Zaricznyj等[6]在此基础上将Ⅲ型分为两个亚型，ⅢA即骨折仅限于交叉韧带止点处而未波及全部髁间棘，骨折块虽有移位但其结构与正常排列相似，ⅢB即全部髁间棘骨折且骨折块发生旋转移位。此后又提出了Ⅳ型骨折即胫骨髁间棘粉碎性骨折。该分型细化了骨折是否旋转、成角移位且增加了胫骨髁间棘粉碎性骨折，进一步完善了髁间棘骨折的分型。
2关节镜下复位内固定术
对于Ⅰ型儿童胫骨髁间棘骨折往往倾向于保守治疗，在麻醉下行手法复位，复位满意后长腿石膏托外固定3～4周。保守治疗的不足之处在于当有半月板嵌入骨块或前交叉韧带松弛等合并损伤时，闭合复位并不能发现并处理这些合并伤。而对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折往往采用手术治疗，切开复位内固定术是没有应用膝关节镜之前的手术方法。打开关节腔在直视下对骨折块进行复位，用钢丝或者螺钉进行固定。但开放手术创伤很大，膝关节正常的生理环境受到影响，手术切开时髌上囊及内、外侧支持带等结构遭到破坏，有可能导致关节僵硬以及关节腔内发生粘连。所以切开复位内固定术目前已基本被摒弃。
随着关节镜技术的应用与发展，胫骨髁间棘骨折时关节镜下治疗往往成为主要的治疗方式[7，8]。关节镜下治疗有很多优点：（1）创伤小，恢复快，对膝关节内环境的影响较小，术后发生感染以及关节粘连的可能性大大降低。（2）术中在关节镜直视下能够清楚地检查关节内部的情况，能够清理关节腔。（3）能够发现并且处理髁间棘骨折时的合并损伤。目前，关节镜下复位内固定有钢丝、可吸收钉、克氏针、缝线、带线锚钉等内固定物可供选择。
2.1钢丝固定关节镜下采用钢丝固定适用于完整及粉碎性胫骨髁间棘骨折。Utukuri等[9]认为当骺板损伤的面积超过9%时骨骺就会停止生长，所以用细克氏针穿过骺板建立骨道再穿入细钢丝就不会影响骨骺的生长。戴峰等人[10]采用关节镜下钢丝固定骺板未闭的胫骨髁间隆突撕脱骨折15例，平均随访12个月，X线均示骨性愈合，内固定在位。王志坤等[11]采用关节镜下骨折复位环形钢丝加压固定治疗17例儿童胫骨髁间嵴骨折，术后随访24个月，临床检查全部患者膝关节活动不受限。钢丝内固定术后1周用支具固定膝关节于伸直位并嘱患儿行股四头肌功能锻炼，3周后带支具伸直位保护下撑双拐负重，5周后拆除支具康复训练。该方法有经济且固定稳定等优点，但传统钢丝固定的缺点在于钢丝的穿入及引出困难，且需要二次手术取出内固定物。
2.2可吸收软骨钉固定关节镜下空心加压螺钉内固定治疗成人胫骨髁间棘骨折已被广泛应用[12，13]。螺钉轴向加压达到坚强内固定的效果，但是因器械条件限制，螺钉的直径较大（4.0 mm），可能会对儿童及青少年的骨骺发育产生影响。刘华江等[14]应用空心加压螺钉治疗胫骨髁间棘骨折57例，术后随访12～31个月，骨折均早期愈合，膝关节功能恢复正常，但57例中仅3例儿童患者，虽观察随访2年未见骨骺发育异常，但儿童组病例较少，故说服力不强。由于儿童的骨骺尚未发育成熟，所以在胫骨棘骨折块复位后选取内固定物时应避免破坏尚未发育成熟的骨骺，以免发生骺早闭，从而影响儿童的生长发育。冯超等人[15]选取直径为1.5 mm，长度不超过2.0 cm的可吸收软骨钉作为内固定材料，在关节镜下治疗11例儿童及青少年胫骨髁间棘骨折，随访10～18个月，患儿膝关节功能良好，大部分患儿并未累及胫骨近端骺板，另外年龄偏小一点的患儿，即使可吸收钉穿过骺板，末次随访并未见骺板早闭的现象，其原因可能为可吸收钉的直径仅为1.5 mm，对骺板损伤的面积比较小且位于骺板中央，所以并未对生长产生影响。杨威等人[16]在关节镜下用直径1.5 mm，长度2.5 cm的软骨钉固定，骨折愈合良好，膝关节伸屈活动正常，骺板及骨骺的发育也未受到影响。儿童髁间棘骨折时应用可吸收软骨钉固定骨折块，维持了膝关节的稳定和屈伸功能，同时避免了对骺板及骨骺发育的影响且不需要二次手术。然而可吸收软骨钉在固定强度方面稍显不足，使得患儿不能够早期进行功能锻炼。
2.3克氏针固定关节镜下交叉克氏针固定操作简单，手术时间短，创伤也比较小，同时二次手术取出克氏针的操作也相对简单。当克氏针直径为1.0 mm或1.5mm时也不影响骺板及骨骺的生长[17]，故可应用于骨骺尚未发育成熟的儿童及青少年。兰宇斌[18]采用关节镜下克氏针固定治疗16例胫骨髁间棘骨折患儿，结果所有患儿膝关节活动度正常且未见创伤性关节炎的发生，同时患儿的骨骺发育并未受到影响，采用2枚克氏针穿入能够稳定并维持固定骨折块，不会造成关节内组织的损伤，从而避免了术后关节内的粘连。而赵其纯等[19]采用关节镜下单枚克氏针结合缝线不经过骨骺线固定治疗21例儿童胫骨髁间隆突骨折，术后6周所有髁间隆突骨折均愈合，无骨折移动且未出现骨骺生长抑制。但是克氏针也有其局限性，如存在固定不牢靠的可能性，同时当骨折块较小时克氏针也难以固定。 2.4缝线固定许多文献报道了用缝线进行胫骨髁间棘骨折内固定。当骨折较大时可采用“四点固定法”；当骨折块较小可采用双股缝线“8”字法固定。缝线分为不可吸收缝线和可吸收缝线。有的学者倾向于选择不可吸收缝线[20，21]，因不可吸收缝线在力学上强度和钢丝相近，而且使用缝线术后能够早期进行功能锻炼，以便恢复膝关节的功能。较之于钢丝、螺钉，不可吸收缝线对骨骺的损伤更小[22]。但是也有学者倾向于选择PDS Ⅱ可吸收缝线[23～25]，因其抗拉强度良好，双股线拉力强度最高可以达到80 kg[26]，骨折块能够固定牢靠。同时，PDS Ⅱ可吸收缝线对组织的损伤小，且能够长时间维持其强度至180天左右才完全降解，也因此避免了钢丝、螺钉以及不可吸收缝线对儿童骨骼发育的影响。Vivek等[27]认为胫骨隧道的直径仅仅为2 mm，故儿童前交叉韧带止点撕脱骨折采用缝线固定对患儿骨骺的生长板影响不大。但是缝线打结时可能会丢失对骨折端的压力，还有可能切割骨桥，最后都有可能造成线结松弛导致骨折块固定失败。
2.5带线锚钉固定带线锚钉应用于胫骨髁间棘骨折是一项最新的技术[28，29]。当缝线绕过前交叉韧带打结之后，使缝线呈“8”字固定骨折块。无论骨折块较大或者较小其固定效果都比较可靠，同时还能防止骨块前缘翘起；当出现粉碎性骨块时使用带线锚钉固定能够防止固定松脱[30]。梁锦英等[31]在关节镜下应用Utrabraid缝线结合FOOTPRINT外排锚钉治疗了19例青少年前交叉韧带撕脱骨折，18例患者获得了1～3年随访，膝关节活动良好。带线锚钉治疗青少年胫骨髁间棘骨折的优点如下：（1）胫骨隧道直径仅2 mm，不会破坏骨骺生长板，同时锚钉固定在骨骺下方也不会损伤骨骺。（2）避免单根缝线或钢丝对骨折块的切割损害。（3）对骨折的固定相对牢固而且无须二次手术取内固定物。
3结语
关节镜下治疗儿童胫骨髁间棘骨折因损伤小、恢复快、并发症少等优点而成为主要治疗方法。对于骨骺未闭的儿童胫骨髁间棘骨折，在植入内固定物时理论上应该避免损伤骨骺，一般认为钻孔应该尽量小，在没有破坏血供的情况下，几毫米的缺损将会由软骨修复[32]。也有学者认为对于青春期后期的患者胫骨近端已经没有太大的生长潜力，在内固定物的选取及治疗上可以像成人一样[33，34]。虽然缝线对骨骺影响不大，但固定并不稳定。可吸收钉无须二次手术取出但固定也不牢固。钢丝固定较为牢固，但是传统钢丝固定的缺点在于钢丝的穿入及引出困难。克氏针操作简便，明显缩短手术时间，但抗拔能力有限。带线锚钉适用于不同大小骨折块的髁间棘骨折固定，且利于保持骨折块的完整，还能避免单根缝线或钢丝对骨折块的切割损伤，同时固定牢固，具有良好的治疗效果，近年来已成为关节镜下治疗儿童髁间棘骨折的主要固定方式。
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（收稿日期：2016-03-28修回日期：2016-06-03）
（编辑：潘明志）±s）[n=30，n（%）]
中图分类号：R694+.55文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.024
胫骨髁间棘骨折是临床上一种比较特殊的膝关节内骨折[1]，为膝关节前交叉韧带损伤的一种特殊类型，常见于8～14岁的儿童[2]。有学者认为其原因是儿童骨骺发育未成熟，前交叉韧带与关节软骨紧密结合所致[3]；而成人骨骺发育成熟，前交叉韧带与软骨下骨紧密结合。所以在外力作用下，儿童容易发生髁间棘撕脱骨折，多因运动扭伤和交通事故所致。当膝关节活动时，上移的髁间棘骨折块会顶在髁间窝，引起髁间窝撞击，膝关节的伸直将受到影响甚至发生创伤性关节炎[4]。对于成人髁间棘骨折固定方式有很多，如：缝线、钢丝、螺钉、锚钉等等，然而对于儿童髁间棘骨折，由于骨骺尚未发育成熟，治疗时应予以考虑。本文就关节镜下儿童髁间棘骨折的治疗进展进行综述。
1胫骨髁间棘骨折分型
MeyersMckeever等[5]在1959年首次提出胫骨髁间棘骨折分型方法，Ⅰ型：骨折块无明显移位或髁间棘前缘轻度抬高；Ⅱ型：骨折前1/3～1/2 部自胫骨平台翘起并分离，侧位 X 线片骨折块呈鸟嘴样；Ⅲ型：骨折块与胫骨平台完全分离。该分型未涉及骨折的旋转移位及粉碎性骨折。Zaricznyj等[6]在此基础上将Ⅲ型分为两个亚型，ⅢA即骨折仅限于交叉韧带止点处而未波及全部髁间棘，骨折块虽有移位但其结构与正常排列相似，ⅢB即全部髁间棘骨折且骨折块发生旋转移位。此后又提出了Ⅳ型骨折即胫骨髁间棘粉碎性骨折。该分型细化了骨折是否旋转、成角移位且增加了胫骨髁间棘粉碎性骨折，进一步完善了髁间棘骨折的分型。
2关节镜下复位内固定术
对于Ⅰ型儿童胫骨髁间棘骨折往往倾向于保守治疗，在麻醉下行手法复位，复位满意后长腿石膏托外固定3～4周。保守治疗的不足之处在于当有半月板嵌入骨块或前交叉韧带松弛等合并损伤时，闭合复位并不能发现并处理这些合并伤。而对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折往往采用手术治疗，切开复位内固定术是没有应用膝关节镜之前的手术方法。打开关节腔在直视下对骨折块进行复位，用钢丝或者螺钉进行固定。但开放手术创伤很大，膝关节正常的生理环境受到影响，手术切开时髌上囊及内、外侧支持带等结构遭到破坏，有可能导致关节僵硬以及关节腔内发生粘连。所以切开复位内固定术目前已基本被摒弃。
随着关节镜技术的应用与发展，胫骨髁间棘骨折时关节镜下治疗往往成为主要的治疗方式[7，8]。关节镜下治疗有很多优点：（1）创伤小，恢复快，对膝关节内环境的影响较小，术后发生感染以及关节粘连的可能性大大降低。（2）术中在关节镜直视下能够清楚地检查关节内部的情况，能够清理关节腔。（3）能够发现并且处理髁间棘骨折时的合并损伤。目前，关节镜下复位内固定有钢丝、可吸收钉、克氏针、缝线、带线锚钉等内固定物可供选择。
2.1钢丝固定关节镜下采用钢丝固定适用于完整及粉碎性胫骨髁间棘骨折。Utukuri等[9]认为当骺板损伤的面积超过9%时骨骺就会停止生长，所以用细克氏针穿过骺板建立骨道再穿入细钢丝就不会影响骨骺的生长。戴峰等人[10]采用关节镜下钢丝固定骺板未闭的胫骨髁间隆突撕脱骨折15例，平均随访12个月，X线均示骨性愈合，内固定在位。王志坤等[11]采用关节镜下骨折复位环形钢丝加压固定治疗17例儿童胫骨髁间嵴骨折，术后随访24个月，临床检查全部患者膝关节活动不受限。钢丝内固定术后1周用支具固定膝关节于伸直位并嘱患儿行股四头肌功能锻炼，3周后带支具伸直位保护下撑双拐负重，5周后拆除支具康复训练。该方法有经济且固定稳定等优点，但传统钢丝固定的缺点在于钢丝的穿入及引出困难，且需要二次手术取出内固定物。
2.2可吸收软骨钉固定关节镜下空心加压螺钉内固定治疗成人胫骨髁间棘骨折已被广泛应用[12，13]。螺钉轴向加压达到坚强内固定的效果，但是因器械条件限制，螺钉的直径较大（4.0 mm），可能会对儿童及青少年的骨骺发育产生影响。刘华江等[14]应用空心加压螺钉治疗胫骨髁间棘骨折57例，术后随访12～31个月，骨折均早期愈合，膝关节功能恢复正常，但57例中仅3例儿童患者，虽观察随访2年未见骨骺发育异常，但儿童组病例较少，故说服力不强。由于儿童的骨骺尚未发育成熟，所以在胫骨棘骨折块复位后选取内固定物时应避免破坏尚未发育成熟的骨骺，以免发生骺早闭，从而影响儿童的生长发育。冯超等人[15]选取直径为1.5 mm，长度不超过2.0 cm的可吸收软骨钉作为内固定材料，在关节镜下治疗11例儿童及青少年胫骨髁间棘骨折，随访10～18个月，患儿膝关节功能良好，大部分患儿并未累及胫骨近端骺板，另外年龄偏小一点的患儿，即使可吸收钉穿过骺板，末次随访并未见骺板早闭的现象，其原因可能为可吸收钉的直径仅为1.5 mm，对骺板损伤的面积比较小且位于骺板中央，所以并未对生长产生影响。杨威等人[16]在关节镜下用直径1.5 mm，长度2.5 cm的软骨钉固定，骨折愈合良好，膝关节伸屈活动正常，骺板及骨骺的发育也未受到影响。儿童髁间棘骨折时应用可吸收软骨钉固定骨折块，维持了膝关节的稳定和屈伸功能，同时避免了对骺板及骨骺发育的影响且不需要二次手术。然而可吸收软骨钉在固定强度方面稍显不足，使得患儿不能够早期进行功能锻炼。
2.3克氏针固定关节镜下交叉克氏针固定操作简单，手术时间短，创伤也比较小，同时二次手术取出克氏针的操作也相对简单。当克氏针直径为1.0 mm或1.5mm时也不影响骺板及骨骺的生长[17]，故可应用于骨骺尚未发育成熟的儿童及青少年。兰宇斌[18]采用关节镜下克氏针固定治疗16例胫骨髁间棘骨折患儿，结果所有患儿膝关节活动度正常且未见创伤性关节炎的发生，同时患儿的骨骺发育并未受到影响，采用2枚克氏针穿入能够稳定并维持固定骨折块，不会造成关节内组织的损伤，从而避免了术后关节内的粘连。而赵其纯等[19]采用关节镜下单枚克氏针结合缝线不经过骨骺线固定治疗21例儿童胫骨髁间隆突骨折，术后6周所有髁间隆突骨折均愈合，无骨折移动且未出现骨骺生长抑制。但是克氏针也有其局限性，如存在固定不牢靠的可能性，同时当骨折块较小时克氏针也难以固定。 2.4缝线固定许多文献报道了用缝线进行胫骨髁间棘骨折内固定。当骨折较大时可采用“四点固定法”；当骨折块较小可采用双股缝线“8”字法固定。缝线分为不可吸收缝线和可吸收缝线。有的学者倾向于选择不可吸收缝线[20，21]，因不可吸收缝线在力学上强度和钢丝相近，而且使用缝线术后能够早期进行功能锻炼，以便恢复膝关节的功能。较之于钢丝、螺钉，不可吸收缝线对骨骺的损伤更小[22]。但是也有学者倾向于选择PDS Ⅱ可吸收缝线[23～25]，因其抗拉强度良好，双股线拉力强度最高可以达到80 kg[26]，骨折块能够固定牢靠。同时，PDS Ⅱ可吸收缝线对组织的损伤小，且能够长时间维持其强度至180天左右才完全降解，也因此避免了钢丝、螺钉以及不可吸收缝线对儿童骨骼发育的影响。Vivek等[27]认为胫骨隧道的直径仅仅为2 mm，故儿童前交叉韧带止点撕脱骨折采用缝线固定对患儿骨骺的生长板影响不大。但是缝线打结时可能会丢失对骨折端的压力，还有可能切割骨桥，最后都有可能造成线结松弛导致骨折块固定失败。
2.5带线锚钉固定带线锚钉应用于胫骨髁间棘骨折是一项最新的技术[28，29]。当缝线绕过前交叉韧带打结之后，使缝线呈“8”字固定骨折块。无论骨折块较大或者较小其固定效果都比较可靠，同时还能防止骨块前缘翘起；当出现粉碎性骨块时使用带线锚钉固定能够防止固定松脱[30]。梁锦英等[31]在关节镜下应用Utrabraid缝线结合FOOTPRINT外排锚钉治疗了19例青少年前交叉韧带撕脱骨折，18例患者获得了1～3年随访，膝关节活动良好。带线锚钉治疗青少年胫骨髁间棘骨折的优点如下：（1）胫骨隧道直径仅2 mm，不会破坏骨骺生长板，同时锚钉固定在骨骺下方也不会损伤骨骺。（2）避免单根缝线或钢丝对骨折块的切割损害。（3）对骨折的固定相对牢固而且无须二次手术取内固定物。
3结语
关节镜下治疗儿童胫骨髁间棘骨折因损伤小、恢复快、并发症少等优点而成为主要治疗方法。对于骨骺未闭的儿童胫骨髁间棘骨折，在植入内固定物时理论上应该避免损伤骨骺，一般认为钻孔应该尽量小，在没有破坏血供的情况下，几毫米的缺损将会由软骨修复[32]。也有学者认为对于青春期后期的患者胫骨近端已经没有太大的生长潜力，在内固定物的选取及治疗上可以像成人一样[33，34]。虽然缝线对骨骺影响不大，但固定并不稳定。可吸收钉无须二次手术取出但固定也不牢固。钢丝固定较为牢固，但是传统钢丝固定的缺点在于钢丝的穿入及引出困难。克氏针操作简便，明显缩短手术时间，但抗拔能力有限。带线锚钉适用于不同大小骨折块的髁间棘骨折固定，且利于保持骨折块的完整，还能避免单根缝线或钢丝对骨折块的切割损伤，同时固定牢固，具有良好的治疗效果，近年来已成为关节镜下治疗儿童髁间棘骨折的主要固定方式。
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（收稿日期：2016-03-28修回日期：2016-06-03）
（编辑：潘明志）±s）[n=30，n（%）]