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[摘要] 目的 探讨、提高妊娠期创伤的认识与救治水平。 方法 回顾分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期创伤临床资料，根据急诊抢救流程分为急救创伤救治组（n=20）与多科会诊救治组（n=20），并进一步分析。结果 急救創伤救治组入院至手术时间、住院时间短于多科会诊救治组（P<0.05）。急救创伤救治组并发症发生率为17.50%，多科会诊救治组并发症发生率为35.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组（P<0.05）。 结论 创伤是导致孕妇非产科死亡重要因素，妊娠期创伤救治需要了解妊娠期生理变化，正确认识放射学检查，急救创伤救治能有效提高妊娠期创伤成功救治率。
[关键词] 急救治疗；妊娠期创伤；会诊；脏器损伤；原发伤
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0064-03
[Abstract] Objective To explore and improve the awareness and treatment level of trauma during pregnancy. Methods The clinical data of 40 cases of trauma during pregnancy in our hospital from March 2010 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into emergency trauma care group （n=20） and multidisciplinary consultation treatment group（n=20） according to the emergency rescue procedure， and the further analysis was done. Results The emergency trauma care group had shorter time from admission to surgery and hospitalization time， compared with multidisciplinary consultation treatment group（P<0.05）. The incidence of complications was 17.50% in the emergency trauma care group， lower than 35.00% in the multidisciplinary consultation treatment group （P<0.05）. Conclusion Trauma is an important factor leading to non-obstetric death in pregnant women. The physiological changes during pregnancy and radiological examination need to be understood correctly in pregnancy trauma care. The emergency trauma care can effectively improve the success rate of trauma during pregnancy.
[Key words] Emergency treatment； Trauma during pregnancy； Consultation； Organ damage； Primary injury
近几年来，随着妇女妊娠期生活活跃及交通工具的普及，妊娠期创伤发生率明显增加，也是导致孕妇非产科死亡的重要因素[1]。妊娠期创伤会对母儿生命安全造成严重威胁，关于其救护问题较为棘手，治疗方法会对母儿生存产生直接影响[2]。救护团队一般由急诊创伤医师、产科医师、麻醉医师等组成，由救治团队完成患者救治[3]。本文回顾分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期创伤临床资料，分析其临床认识、救治水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期创伤临床资料，年龄22～38岁，平均（26.75±7.98）岁；孕周14～28周，平均（21.43±4.22）周；多发伤16例，非多发伤24例。致伤原因：坠落伤10例，交通事故伤16例，他人殴打8例，其他6例。着力部位：四肢14例，胸腹部8例，臀背部7例，头颈部5例，不详6例。根据救治方法分为急救创伤救治组（n=20）与多科会诊救治组（n=20），经医院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书，充分知情告知，根据简明损伤分级标准-损伤严重程度评分法（AIS-ISS）评估伤情，严重创伤标准为ISS>16分或AIS>3分，排除胎儿或母体死亡病例[4]。急救创伤救治组：孕妇年龄22～38岁，平均（25.24±5.43）岁；9例早期妊娠，10例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科会诊救治组：年龄23～37岁，平均（26.54±5.45）岁；早期妊娠5例，中期妊娠14例，晚期妊娠1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性[4]。
1.2 治疗方法
1.2.1 急救创伤救治组 以急救创伤救治为主，由产科协助诊治。入院后，直接将患者送至急救创伤中心，整个救治过程由急救创伤医生进行，急救创伤科医生负责评估孕妇病情、制定抢救治疗诊疗方案、组织相关科室进行相关手术并负责相关术后治疗，并由产科医生参加协助伤情诊治。14例四肢骨折孕妇中，1例Colles骨折、1例掌骨骨折，采取手法复位，使用石膏外固定；1例尺桡骨骨折、1例锁骨骨折由于患者不接受手术采取保守治疗方法，其他均采取切开复位内固定术。 1.2.2 多科会诊救治组 多个科室同时参与救治，入院后，由急诊创伤科负责对患者进行相关检查，并协助有关专科进行会诊收治。1例颅脑外伤、3例胎盘早剥均采取保守治疗方法。1例血气胸合并皮肤软组织撕脱，及时采取急诊手术，行胸腔闭式引流，患肢采用外固定架固定，配合反取皮植皮。1例骨盆骨折合并腹腔脏器损伤、颅脑外伤或子宫破裂，急诊过程中，采取普外科手术进行充分探查，充分止血，并给予简易固定，固定应用骨科外固定架，通过妇科手术探查子宫切除后死亡例数。术后均采取功能锻炼，以免长期卧床。
1.3 观察指标
观察两组入院至手术时间、住院时间、并发症发生率、死亡情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组入院至手术时间、住院时间比较
急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间均短于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组并发症发生率比较
两组共出现并发症21例，其中，4例腹腔化脓性感染，6例肺部感染，5例创口感染不愈合，6例多器官脏器功能衰竭。急救组并发症发生率为17.50%，多科组并发症发生率为35.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组死亡情况比较
急救组中，2例死亡，1例脾破裂合并骨盆骨折，1例脑挫裂伤继发脑疝。多科组中，6例死亡，2例死于颅内出血继发脑疝，2例重度脑挫裂伤，2例腹腔多发脏器破裂合并骨盆骨折。
3 讨论
急救创伤救治组的并发症和死亡率均低于多科会诊救治组[5]，分析原因：①与非妊娠期比较，妊娠期生理状况会出现一定改变，这会对孕妇创伤救治方法产生直接影响。在妊娠期创伤救治过程中，不仅涉及妇产科，还涉及到许多其他科室，部分专科医师在救治时，不了解妊娠期生理变化是导致失误的常见原因，所以，需要对妊娠期生理特殊性加强认识。妊娠期妇女机体变化所涉及系统器官较多，尤其是妊娠期，变化明显。临床生理变化具体表现为：血容量增加6000 mL，红细胞比容下降35%，血红蛋白降低9～11 g/L；孕中期，心率升高5～15次/min；孕中期，血浆降低10～15 mmHg。在解剖学变化方面，子宫增大最为显著，可能发生下列变化：在发生子宫增大后，会对下腔静脉产生压迫，取患者仰卧位，能减少患者30%回心血量[6]；子宫增大后，会将下腹部肠管推至上腹部，增加腹部穿刺伤对腹部脏器多样性损伤所带来的风险；盆腔内容物增加，患者血管变粗，出现盆骨骨折以后，可能会产生巨大腹膜后血肿。妊娠期还可能会出现其他变化，这可能与创伤诊疗有一定关联。妊娠期间，由于上呼吸道黏膜增厚，导致充血水肿，降低局部抵抗力，易引发呼吸道感染[7]，所以，妊娠会增加气道管理危险性，同时在心肺复苏过程中容易发生插管困难情况。受血容量增加影响，会引发稀释性贫血，加上妊娠后会增强血小板功能、增加合并凝血因子浓度，使血液呈现为高凝状态[8]，导致弥漫性血管内凝血或血栓，间断应用弹力袜、早期步行以及小剂量肝素为常用的预防方法[9]。②正确认识放射学检查，防止发生误诊或漏诊，对于创伤来说，需要采取放射学检查。在孕妇放射学检查方面，很多医生和孕妇均心存顾虑，容易造成误诊或漏诊。辐射、放射对胎儿所产生的影响主要包含3个方面：遗传突变、肿瘤、发育畸形，对于中枢神经系统影响较为常见，例如，畸形、智力发育缓慢等。辐射、放射对胎儿的影响与胎龄、放射剂量等有密切关联[10]。通常情况下，3～8周是胎儿器官发育的重要时期，这一期间采取放射照射容易造成胎儿畸形；孕15周以前，胎儿中枢神经系统对放射比较敏感，容易受到损伤。对于胎儿放射线暴露研究发现，5 rad为安全剂量，与其相比，放射性常规检查均较小。但需要注意，应最大程度减少放射暴露，在采取放射学检查时，需要充分知情告知，向患者及家属告知放射学检查可能出现的风险和使用该项检查的必要性。同时也不能由于放射暴露危害而不采取必要检查，继而导致漏诊。为了尽可能减少放射直射，需要应用铅围裙，对除腰椎或盆骨以外采取放射学检查时，孕妇腹部需要使用铅围裙[11]。在进行腹腔器官檢查、胎儿评估时，超声检查是首选检查方法[12]，对于标准低强度MRI检查[13]，目前并未证实与特定胎儿异常有明显关联，在评估脊椎头颅时，首选检查方式为MRI检查，在不能行MRI情况下，需要综合分析CT检查利弊，通常CT检查能在短时间内完成大范围检查，可在一定程度上减少胎儿放射暴露。③对于孕妇创伤，许多外科医生存有心理顾虑，对创伤孕妇多倾向采取保守治疗方法[14]。妊娠期间，由于激素的原因，母体血液呈现为高凝状态，尤其是受到创伤后制动、长时间卧床影响，均会增加发生血栓危险[15]。有研究证明对孕妇使用麻醉药并不会增加胎儿的死亡率和先天畸形的比率，但会明显增加低体重儿出生率，这可能是由外伤应激后胎儿在宫腔内生长缓慢及发生早产引起的[16]。通常情况下，对比手术延迟采取卧床或制动所产生的风险，妊娠期创伤采取早期手术，安全性相对较高。
因此，在发生创伤以后，需及时将妊娠患者送至创伤中心采取救治。对于孕妇生命救治，可以参照非妊娠患者，采取紧急复苏，主要包含液体复苏、心肺复苏，病情稳定后，对孕妇、胎儿情况进一步评估[17]。首先，在血流动力学稳定前提下，采取体格检查，并给予子宫超声检查，明确胎儿是否存活，检查其有无胎盘早剥情况，并采取相应处理措施。其次，在超声检查后，若未出现上述情况则需要采取进一步检查，对于胸部创伤、骨盆损伤可采取CT或X线检查。在妊娠期创伤救治过程中，需要重视解剖学、妊娠生理学变化，与非妊娠期创伤相比，妊娠期创伤病情较为复杂，在评估与检查时易发生漏诊情况。不管是钝器伤，还是锐器伤，由于子宫推挤增加，腹腔脏器会发生移位，受子宫压迫影响，造成上腹部损伤情况加重，若短时间内无感染或出血加重症状，对于疼痛定位不明确，易发生漏诊[18]。羊水栓塞在产科并发症中并不常见，晚期妊娠腹部钝器伤较为多见，但由于病程隐匿，临床以不明原因病情加重为主要表现，容易导致孕妇死亡，一般需要通过尸检确诊。大部分医师只考虑外科疾病，忽略了妊娠期创伤产科并发症[19]。 总之，需要高度重视妊娠期严重创伤救治，通过综合分析病情，创伤对孕妇的危害受到妊娠与创伤的双重影响，妊娠期后孕妇与胎儿所产生的生理反应主要与治疗方案、创伤严重程度有紧密联系[20]。因此，充分了解妊娠期生理、解剖变化，有利于治疗方案制定及伤情评估，需正确认识放射学检查，避免出现误诊或漏诊情况，发生创伤后保持母体情况稳定十分重要，尤其是手术时机与适应证的把握。
[参考文献]
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[19] 梁瑞静，魏艳梅. 护理干预在羊水栓塞产妇护理中的临床效果[J]. 护理与康复，2017，（4）：185-186.
[20] 刘明华，田君. 提高妊娠期创伤的认识与救治水平[J]. 临床急诊杂志，2015，16（8）：571-573.
（收稿日期：2017-04-19）
[关键词] 急救治疗；妊娠期创伤；会诊；脏器损伤；原发伤
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0064-03
[Abstract] Objective To explore and improve the awareness and treatment level of trauma during pregnancy. Methods The clinical data of 40 cases of trauma during pregnancy in our hospital from March 2010 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into emergency trauma care group （n=20） and multidisciplinary consultation treatment group（n=20） according to the emergency rescue procedure， and the further analysis was done. Results The emergency trauma care group had shorter time from admission to surgery and hospitalization time， compared with multidisciplinary consultation treatment group（P<0.05）. The incidence of complications was 17.50% in the emergency trauma care group， lower than 35.00% in the multidisciplinary consultation treatment group （P<0.05）. Conclusion Trauma is an important factor leading to non-obstetric death in pregnant women. The physiological changes during pregnancy and radiological examination need to be understood correctly in pregnancy trauma care. The emergency trauma care can effectively improve the success rate of trauma during pregnancy.
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近几年来，随着妇女妊娠期生活活跃及交通工具的普及，妊娠期创伤发生率明显增加，也是导致孕妇非产科死亡的重要因素[1]。妊娠期创伤会对母儿生命安全造成严重威胁，关于其救护问题较为棘手，治疗方法会对母儿生存产生直接影响[2]。救护团队一般由急诊创伤医师、产科医师、麻醉医师等组成，由救治团队完成患者救治[3]。本文回顾分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期创伤临床资料，分析其临床认识、救治水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期创伤临床资料，年龄22～38岁，平均（26.75±7.98）岁；孕周14～28周，平均（21.43±4.22）周；多发伤16例，非多发伤24例。致伤原因：坠落伤10例，交通事故伤16例，他人殴打8例，其他6例。着力部位：四肢14例，胸腹部8例，臀背部7例，头颈部5例，不详6例。根据救治方法分为急救创伤救治组（n=20）与多科会诊救治组（n=20），经医院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书，充分知情告知，根据简明损伤分级标准-损伤严重程度评分法（AIS-ISS）评估伤情，严重创伤标准为ISS>16分或AIS>3分，排除胎儿或母体死亡病例[4]。急救创伤救治组：孕妇年龄22～38岁，平均（25.24±5.43）岁；9例早期妊娠，10例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科会诊救治组：年龄23～37岁，平均（26.54±5.45）岁；早期妊娠5例，中期妊娠14例，晚期妊娠1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性[4]。
1.2 治疗方法
1.2.1 急救创伤救治组 以急救创伤救治为主，由产科协助诊治。入院后，直接将患者送至急救创伤中心，整个救治过程由急救创伤医生进行，急救创伤科医生负责评估孕妇病情、制定抢救治疗诊疗方案、组织相关科室进行相关手术并负责相关术后治疗，并由产科医生参加协助伤情诊治。14例四肢骨折孕妇中，1例Colles骨折、1例掌骨骨折，采取手法复位，使用石膏外固定；1例尺桡骨骨折、1例锁骨骨折由于患者不接受手术采取保守治疗方法，其他均采取切开复位内固定术。 1.2.2 多科会诊救治组 多个科室同时参与救治，入院后，由急诊创伤科负责对患者进行相关检查，并协助有关专科进行会诊收治。1例颅脑外伤、3例胎盘早剥均采取保守治疗方法。1例血气胸合并皮肤软组织撕脱，及时采取急诊手术，行胸腔闭式引流，患肢采用外固定架固定，配合反取皮植皮。1例骨盆骨折合并腹腔脏器损伤、颅脑外伤或子宫破裂，急诊过程中，采取普外科手术进行充分探查，充分止血，并给予简易固定，固定应用骨科外固定架，通过妇科手术探查子宫切除后死亡例数。术后均采取功能锻炼，以免长期卧床。
1.3 观察指标
观察两组入院至手术时间、住院时间、并发症发生率、死亡情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组入院至手术时间、住院时间比较
急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间均短于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组并发症发生率比较
两组共出现并发症21例，其中，4例腹腔化脓性感染，6例肺部感染，5例创口感染不愈合，6例多器官脏器功能衰竭。急救组并发症发生率为17.50%，多科组并发症发生率为35.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组死亡情况比较
急救组中，2例死亡，1例脾破裂合并骨盆骨折，1例脑挫裂伤继发脑疝。多科组中，6例死亡，2例死于颅内出血继发脑疝，2例重度脑挫裂伤，2例腹腔多发脏器破裂合并骨盆骨折。
3 讨论
急救创伤救治组的并发症和死亡率均低于多科会诊救治组[5]，分析原因：①与非妊娠期比较，妊娠期生理状况会出现一定改变，这会对孕妇创伤救治方法产生直接影响。在妊娠期创伤救治过程中，不仅涉及妇产科，还涉及到许多其他科室，部分专科医师在救治时，不了解妊娠期生理变化是导致失误的常见原因，所以，需要对妊娠期生理特殊性加强认识。妊娠期妇女机体变化所涉及系统器官较多，尤其是妊娠期，变化明显。临床生理变化具体表现为：血容量增加6000 mL，红细胞比容下降35%，血红蛋白降低9～11 g/L；孕中期，心率升高5～15次/min；孕中期，血浆降低10～15 mmHg。在解剖学变化方面，子宫增大最为显著，可能发生下列变化：在发生子宫增大后，会对下腔静脉产生压迫，取患者仰卧位，能减少患者30%回心血量[6]；子宫增大后，会将下腹部肠管推至上腹部，增加腹部穿刺伤对腹部脏器多样性损伤所带来的风险；盆腔内容物增加，患者血管变粗，出现盆骨骨折以后，可能会产生巨大腹膜后血肿。妊娠期还可能会出现其他变化，这可能与创伤诊疗有一定关联。妊娠期间，由于上呼吸道黏膜增厚，导致充血水肿，降低局部抵抗力，易引发呼吸道感染[7]，所以，妊娠会增加气道管理危险性，同时在心肺复苏过程中容易发生插管困难情况。受血容量增加影响，会引发稀释性贫血，加上妊娠后会增强血小板功能、增加合并凝血因子浓度，使血液呈现为高凝状态[8]，导致弥漫性血管内凝血或血栓，间断应用弹力袜、早期步行以及小剂量肝素为常用的预防方法[9]。②正确认识放射学检查，防止发生误诊或漏诊，对于创伤来说，需要采取放射学检查。在孕妇放射学检查方面，很多医生和孕妇均心存顾虑，容易造成误诊或漏诊。辐射、放射对胎儿所产生的影响主要包含3个方面：遗传突变、肿瘤、发育畸形，对于中枢神经系统影响较为常见，例如，畸形、智力发育缓慢等。辐射、放射对胎儿的影响与胎龄、放射剂量等有密切关联[10]。通常情况下，3～8周是胎儿器官发育的重要时期，这一期间采取放射照射容易造成胎儿畸形；孕15周以前，胎儿中枢神经系统对放射比较敏感，容易受到损伤。对于胎儿放射线暴露研究发现，5 rad为安全剂量，与其相比，放射性常规检查均较小。但需要注意，应最大程度减少放射暴露，在采取放射学检查时，需要充分知情告知，向患者及家属告知放射学检查可能出现的风险和使用该项检查的必要性。同时也不能由于放射暴露危害而不采取必要检查，继而导致漏诊。为了尽可能减少放射直射，需要应用铅围裙，对除腰椎或盆骨以外采取放射学检查时，孕妇腹部需要使用铅围裙[11]。在进行腹腔器官檢查、胎儿评估时，超声检查是首选检查方法[12]，对于标准低强度MRI检查[13]，目前并未证实与特定胎儿异常有明显关联，在评估脊椎头颅时，首选检查方式为MRI检查，在不能行MRI情况下，需要综合分析CT检查利弊，通常CT检查能在短时间内完成大范围检查，可在一定程度上减少胎儿放射暴露。③对于孕妇创伤，许多外科医生存有心理顾虑，对创伤孕妇多倾向采取保守治疗方法[14]。妊娠期间，由于激素的原因，母体血液呈现为高凝状态，尤其是受到创伤后制动、长时间卧床影响，均会增加发生血栓危险[15]。有研究证明对孕妇使用麻醉药并不会增加胎儿的死亡率和先天畸形的比率，但会明显增加低体重儿出生率，这可能是由外伤应激后胎儿在宫腔内生长缓慢及发生早产引起的[16]。通常情况下，对比手术延迟采取卧床或制动所产生的风险，妊娠期创伤采取早期手术，安全性相对较高。
因此，在发生创伤以后，需及时将妊娠患者送至创伤中心采取救治。对于孕妇生命救治，可以参照非妊娠患者，采取紧急复苏，主要包含液体复苏、心肺复苏，病情稳定后，对孕妇、胎儿情况进一步评估[17]。首先，在血流动力学稳定前提下，采取体格检查，并给予子宫超声检查，明确胎儿是否存活，检查其有无胎盘早剥情况，并采取相应处理措施。其次，在超声检查后，若未出现上述情况则需要采取进一步检查，对于胸部创伤、骨盆损伤可采取CT或X线检查。在妊娠期创伤救治过程中，需要重视解剖学、妊娠生理学变化，与非妊娠期创伤相比，妊娠期创伤病情较为复杂，在评估与检查时易发生漏诊情况。不管是钝器伤，还是锐器伤，由于子宫推挤增加，腹腔脏器会发生移位，受子宫压迫影响，造成上腹部损伤情况加重，若短时间内无感染或出血加重症状，对于疼痛定位不明确，易发生漏诊[18]。羊水栓塞在产科并发症中并不常见，晚期妊娠腹部钝器伤较为多见，但由于病程隐匿，临床以不明原因病情加重为主要表现，容易导致孕妇死亡，一般需要通过尸检确诊。大部分医师只考虑外科疾病，忽略了妊娠期创伤产科并发症[19]。 总之，需要高度重视妊娠期严重创伤救治，通过综合分析病情，创伤对孕妇的危害受到妊娠与创伤的双重影响，妊娠期后孕妇与胎儿所产生的生理反应主要与治疗方案、创伤严重程度有紧密联系[20]。因此，充分了解妊娠期生理、解剖变化，有利于治疗方案制定及伤情评估，需正确认识放射学检查，避免出现误诊或漏诊情况，发生创伤后保持母体情况稳定十分重要，尤其是手术时机与适应证的把握。
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（收稿日期：2017-04-19）