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摘 要 本文透过实际案例执行经验，发现公办民营医院风险管理最重要之影响时机是在经营权更换的时候，即在政府设定公告招标条件、评选民间厂商并签定委托经营合同的过程中，决定了政府对于公办民营医院风险的分配与负担程度。招商条件设定、评选项目、及招标流程等三个方面进行改善，避免此问题之发生。
关键词 公办民营医院 促进民间参与 ROT 风险管理
中图分类号：D923.6 文献标识码：A
我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，公办民营医院合作合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，并扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法」办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。现有案例中，公部门欲透过重新公开招标使原有公办民营医院经营绩效更佳，却受到前一期委外经营合同之牵制，致使本公办民营医院再次委外经营权仍为原经营厂商，虽由原有厂商继续经营，是双方所负担之交易成本及不确定风险最小的方案，然在协商过程中回馈金的多寡似乎成了唯一谈判的筹码与依据，对于公共利益之强化、社会福利需求并无法透过再次招标过程而被提升。本案例亦提醒我们信息的不对等，可能造成再次公告招商作业之公平性与公开性受到质疑，本文建议可从。
一、 绪论
（一）公立医院「公办民营」之趋势。
在社会结构改变，民众生活质量之需求日益提高，我国台湾地区政府在公共建设及社会福利支出大幅增加，财政面临极大的压力，政府高层计划从开源及节流两方面着手。在节流方面，参考世界各国之趋势及作法，于2000年立法通过「促进民间参与公共建设法」，使公共设施民营化具有法定之依据，其中「公立医院」亦属于政府计划交由民间经营之公共设施，未来计划将政府所辖之公立医院逐步释出，以节省可观的经费支出，使「公办民营」医院成为社会福利民营化的方式之一。
（二）公立医院民营化之模式。
我国台湾地区公立医院民营化的模式分类，以公立医院所有权的释放程度将其分为业务外包、委托经营、出租、成立财团法人、出售等方式。其中对于「委托经营」之类型，可分为部分委托经营与整体委托经营两种。其中部分委托经营系以合约方式将公立医院所需的医院业务部分委托其他私立医院经营，原有医院人事制度不做变更，政府仍掌握医院资产所有权，包括医疗业务委托、行政管理、经营业务委托。另一种整体委托经营系由主管机关(公部门)与受委托之私立医院依实际订定合约，在不违背公立医院服务宗旨的前提下融入其效率化的经营方式，藉其具有经营管理医疗机构的专业能力与经验的长才。直接委托时，医院所有权与财产不必移转，只委托出经营管理权，其绩效由主管机关监督考核之。
（三）本文研究范畴。
本文研究以整体委托经营之公立医院为研究对象，我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，归纳整理有以下几项特色：释出公办民医院多为地方政府医院系统，九家公办民营医院其中六家为市立医院，二家为县立医院，一家为公营事业机构附设医院之邮政医院；目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，政府仅提供土地及房屋硬件并收取使用费，而不参与营运，亦不作人力安排，而委托之民营医院需提供所有营运所需的仪器设备、人力及管理等资源，因此该公办民营医院人员不具公务人员身份，所有人事任用均由委托医院自行决定，经营权亦为委托医院所有，须自负盈亏，当合约期满后具有优先议约承办权。
公办民营医院之合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，即由县市府卫生局与辅导团体共同保障民众需求，扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家医院签约时政府要求经营者投资金额从3 仟万到1 亿不等，但实际投资金额都高于合约金额，可见目前我国台湾地区接办公营医院之民营医院皆抱持着长期经营之决心，全力以赴。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。
本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法」办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。乃以此次经验作为本文研究之案例，从中探讨公办民营医院重新签订合作合同时，其可能引发公立医院民营化过程中不可避免之争议问题。
（四）研究發問。
公办民营医院如何在以公共利益、居民福祇为最高考虑需求下，建立最低风险之合作经营模式，并且当再次征选厂商时，如何兼顾公平正义之原则，使再次之委托经营案，其公部门与委托经营厂商间的成本最低、居民承受最低之就诊风险，且公办民营医院可发挥最高公共利益。且如果在以最低委外经营风险之考虑下，是否可能造成公办民营医院独占市场之情形发生？是否有因应或其他相关之对策？
二、我国台湾地区公立医院现况及问题分析
（一）现行公立医院执行所面临之问题。
我国台湾地区的公立医院，依其所属机关，可分为五大系统：(一)行政院卫生署所属医院；(二)教育部所属之国立医学院、护理学院附设医院；(三)国防部所属之国军医院；(四)行政院国军退除役官兵辅导委员会所属之荣民医院与荣民总医院；(五)地方政府所属医院，又可再分为直辖市立医院、县市立医院。在现有体制下公立医院的属性为政府组织的一部分，视同一般的公务机关，因此在依法行政原则下，其经营结构面如人事、会计、预算及采购等均受到各行政机关以防弊而非兴利为基本精神的行政法令限制，致使无法提高经营弹性，就现行我国台湾地区公立医院在经营面上面臨之问题分析汇整如下：
1、组织结构受制：大多数公立医院的组织架构其分化单位多，管理幅度过大，组织架构易流于僵化，致使公立医院组织中各单位功能无法发挥，造成各科室间劳逸不均而影响工作士气及效能。且许多公立医院仍缺乏在管理上专业的幕僚单位（如企划室、管理中心等），无法提供专业的管理咨询与技术以协助经营医院。
2、人事制度受限：公立医院为公务机关，在人员聘任上受限于「公务人员任用法」「公务人员考绩法」、「公职人员聘用条例」的规定，因此在用人上受到极大的限制。公立医院的人事隶属行政院人事行政局，医院院长受层层法令规章之束缚，无法依实际需要机动调配人力。公立医院的人力编制均须由主管机关核定，且员额编制缺乏弹性，升迁考核制度流于形式，难以长期留任良才，且公务人员受到法令规章的保障，故不论其考绩如何，如非自动辞职，则难以裁彻，使得能力不足或不适任者依此编制僵化之掩护得安稳留任于医院，而影响人事正常的新陈代谢及经营成效。
3、财务会计问题：由于公立医院被视为一般行政机构，为免产生弊端现象，公立医院之会计运作制度多受政府单位之规范与要求，以致产生重重限制，致使公立医院之院长难以因应实际业务需要而加以调配。
4、其他干扰部分：包括政治因素（如民代、立委），如利益团体关说；政策实际执行效率不彰；无法追随管理思潮的演进导致经营管理不善，符合民众需求；经营成本观念欠缺，使得所拥有的资源无法有效运用等。
（二）全国医院评鉴制度及全民健保制度之影响。
1、 全国医院评鉴制度。
1970年代随着医院数量的增加与医疗资源分布的不平均现象，我国台湾地区为均衡医疗资源与确保医院的医疗水平，从1985年开始推行医疗网计划，1986年11月公布施行医疗法，于第63条第1项规定「中央卫生主管机关，为促进医疗资源均衡发展，统筹规划现有公私立医疗机构及人力合理分布，应划分医疗区域，建立分级医疗制度，订定医疗网实施计划」，而为达到分级医疗制度的目标，卫生署并自1987年起开始进行全国性的医院评鉴工作。
根据卫生署所定的医院评鉴标准，医院可区分为三个等级：(1)医学中心；(2)区域医院；(3)地区医院。医院评鉴制度本意系以医院转硬设备建立医疗分级，不过由于劳工保险及健康保险规定其适用之医院，当医院评鉴等级成为健保支付标准依据时，自然加强医疗院所在评鉴等级上争取「升级」的强烈经济诱因，此升级的诱因又会鼓舞我国台湾地区的医院产业朝向大型化发展，进而导致医产业的经营，需逐步整合形成医产业市场的「中心、次中心、边陲」三元位阶结构，而医院评鉴的等级直接影响到健保核付的健保支出分配。
2、全民健保制度。
我国台湾地区自1995年实施全民健保制后，公、私医院的医给付额相同，造成医院所的运作辑完全以迎合健保给付，形成「治胜于预防」的营辑（国明，2003）。在此一前提下，公医院仅再享有优势，而且在医产业市场的竞争之下，许多经营条件较为逊色的公医院如果图变革，将有面被淘汰的危机。
就健保的内涵看，我国台湾地区健保制设计采取似社会保险模式的国民健康保险（National Health Insurance, NHI）模式，属于国民全体强制性保险，以社会医保险为主，经费自个人为大宗，而国家或地方政府的税收支出为辅，体制上是同于英国由政府税收支付的模式。而且医机构涵盖所有公、私医院，民众有自由选择就诊医院的权，民众对于就诊的性及满意较NHS制国家为佳，但这种就医为却是很容产生供给及消费过的问题。
全民健保制实施十二，对于医体系的冲击相当明显，特别是中小型规模的医院或地区医院的经营空间受到严重挤压。从相关的统计据显示，医院型态的分配呈现朝大型化医?组织及小型诊所发展的M型趋向。
三、案例分享
（一）案例介绍。
本研究对象为一地区政府所管辖之市立医院，此市立医院兴建于1980年代，因当时地方极缺乏大型医院，急重症患者需转送其他地区之医院，造成市民就医不便，故于1980年于当时距离市中心较为偏远地方策划兴建，1982年完成医院建筑体工程后，随即因市府财务、医师来源、营运方式及人员任用等因素而告停摆前后达六年之久。至1987年终于寻得一民间厂商有意愿承接市立医院之经营，于1987年市议会表决通过后，以公办民营方式委托此民间厂商经营市立医院，在签定委托经营合同后，经营团队立即派员进驻市立医院，并花费十个月完成医院硬件工程整修及医疗仪器的购置，于1988 年5 月29 日正式开幕，并以6 月8 日为正式营运日。
市立医院于1987年签订第一期委托经营合同，不含整建期，其经营期限为期九年，第一期期满后，复签订第二期委托经营合同，为期九年十个月；第二期将于2007年5月期满。此市立医院属于区域医院，其所处地点因时空之转变及都市发展，目前已为市区之新兴发展的地区，且由于位处行政区之疆界，来诊的客源除本地人数较多以外，其他县市之病患亦为重要的来诊客源。且市立医院在此地经营约二十年，其经营之前十年为顾客快速成长期，目前已达稳定成长的阶段，医疗的口碑与医疗市场占有率大致上已呈稳固的状态。
1980年市府开始兴建市立医院；1982年完成硬件工程；1987年民间厂商有意愿经营；1987年7月市议会表决通过以『公办民营』方式委托民间机构经营；1987年7月市府与民间厂商签定『委托经营契约书』（第一期）；1988年5月正式开幕(9年)；1997年市府与民间厂商进行『委托经营契约书』续约(第二期)；2005年市府委托顾问公司进行市立医院委托经营案(第三期)公告招商之评估；2007年5月第二期续约期满(9年11个月)；2007年5月市府与民间厂商签订短期委托经营合同(4年)。
民间厂商于接手经营市立医院后，陆续投入资金修缮本医院，自2000年至2004年民间厂商在建筑硬件及医疗设备汰旧更新所花费之金额约为台币2.93亿元，另依市府与民间厂商之合同规定，第一期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币600万元之回馈金；第贰期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币700万元之回馈金。
（二）以促进民间参与模式委外之评估过程。
有鉴于市立医院第二期委外经营年限将于2007年5月份期满，台南市府于2005年委托顾问公司进行市立医院委外经营计划之评估，本计划乃依据2000年公布，2001年修正之「促进民间参与公共建设法」进行第三次市立医院之委外计划。
经顾问公司评估，市立医院原有建筑物至2006年第二期委托经营期限届满时，仍具有继续使用之效益，故依据「促进民间参与公共建设法」之规定，建议第三次市立医院之委外计划以R.O.T. (Rehabilitate-Operate-Transfer)模式办理，即「由政府委托民间机构，或由民间机构向政府租赁现有设施，予以扩建、整建后并为营运；营运期间届满后，营运权归还政府(促参法第8条第1项第4款)」。市立医院第三期委外计划案评估，分别从市场、法律、财务及社会可行性等角度进行本案之评估作业，相关评估内容简述如下：
1、市场可行性。
市立医院经第一期、第二期委外经营，其客源上已趋于稳定，在台南市已具有一定的市场占有率，故认为第三期委外案其医疗市场将维持现有市场，并有稳定之成长。
2、法律可行性。
法律之分析为本案之重点。市立医院于1997年与民间厂商签订民事合同，委托民间厂商经营管理，为期九年十一个月，至2007年5月合同到期，其合同内对于合同期满时，资产移转、医事人员处份、民间厂商是否具有优先续约权等规定间接影響了本案后续招商计划之规划。以下简述市立医院第二期之委外经营合同中，影响第三期公开招标作业之规定：
(1) 优先续约权问题。
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…甲方(市府)于本契约期满后，继续委托经营时，乙方有优先续约权。」，此为未附条件之续约条款，如市立医院第三期委外招标直接依本条款给予原委托经营之民间厂商无条件优先续约之权利，恐失公开招标之公平性，且第三期委外招标系依「促进民间参与公共建设法」办理，在该法中明订委托经营厂商，均应受委托单位(公部门)经营之绩效评鉴为优良者，方得给予优先订约之权利。合上述说明，认为优先续约权应解释为「如另有竞争对手可提供更佳之服务，回馈更多之权利金者；在相同条件均可为原受托单位接受时，原受托单位可以优先与委托人成立合同之权」。故原经营厂商(第二期之经营厂商)如欲继续经营，则应参与市立医院第三期公开招标作业，进行公开竞标，其优先续约权之行使方式，为「应于与最优先申请人同一条件」之前提下方得主张优先续约权。
(2)人员移转问题。
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…」原合同规定如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。依上述合同规定，市立医院之员工虽非由市府经由公务人员招考程序聘用之人员，市府仍应在接办单位转变之时，确保市立医院现有人员之工作权，即由接办单位接手聘用院内人员。
分析医院人员与院方(原民间厂商)之关系，依是否适用劳工保险之规定，可将院内人员区分为医生及其他医事人员二部份。其中医生不属于劳工，其与院方仅有雇佣合同，未来如市立医院转手经营，医生与原院方之雇佣合同是否继续，或另与新的经营厂商签订新的雇佣合同，皆由医生及资方供同协商，并不生人员移转承接之问题；除了医生以外，其余院内医事人员、护理人员、行政人员等依法皆属于劳工，享有劳工保险及年资累计之权利，依「劳工基准法」之规定，若本案更换经营团队而留用相关人员，其留用员工之工作年资，新雇主应予以承认，但如原经营者主动提出年资结清，则由原经营者结清员工年资、发放资遣费，员工年资归零，当员工再进入新经营团对时年资应另行计算。惟在新经营团队承接旧有员工时，如何完善之接手原经营团队为提拨劳工退休金所设之专门账户，此为未来可能衍生出后续人员接管及退休金提领之问题。
故在人员承接部分建议市府应于市立医院第三期公开招商时，将医事、护理及行政人员(不包含医生)承接之规定列为招商条件，要求提出申请之民间机构应承接原经营厂商之人员，且申请人可向市府查阅市立医院现有人员之名册、薪资等数据，以作为投资经营评估之使用。
(3)医疗器械设备移转问题
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…」
经法律评估及与市府多次协商讨论后，建议如原经营厂商经评选后非最优申请人，又未依上开约定同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，最优申请人(新经营厂商)无须承接原经营厂商之医疗、行政等器械及设备；如原经营厂商经评选后非最优申请人但同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，但市府不同意由原经营厂商优先续约时，最优申请人(新经营厂商)应承接及价购原经营厂商之医疗、行政等器械及设备。
3、财务可行性
以工程经济学之概念进行财务评估，分别估算了原有建筑物整建及设备增设之期初投资成本、未来医疗市场成长之营运收入及支出情况，进行财务试算，并依财务结果规划未来委托经营年限及回馈金之额度。
如仍由原来市立医院第一、二期经营之民间厂商再行得标经营，其重行整建之成本为约台币壹亿元，第三期委托经营期限九年之整体财务评估结果为具有投资效益，且市府可提高回馈金额度至现有回馈金之二倍。但若是由其他的民间机构得标经营，市府受到前一期合同约定，将现有人事、资产之回收成本转移至本次(第三期招商)招商条件中，则得标厂商期初投资成本除了现有建筑物整建、设备资材添购成本外，还增加了购买之前厂商现有资产，以及之前厂商人事退休金、劳保金、劳保年限等概括承受之成本，其重行整建及现有资产、人事概括承受之成本最高可能高达约台币七亿七千万元，第三期委托经营期限至少需15~20年方具有财务效益，且本次得标厂商额外需承受与前一期经营之厂商间协商、资财人员移转之风险，对市府而言，回馈金仅能维持原有之水平，并承担前后厂商移转时可能造成时间延迟或其他可能风险。
（三）市立医院招商条件设定。
依据上述委外作业评估，以经营风险之高低初步拟定方案A及方案B二招商条件 (如表2)，方案A为经营风险较高之方案，方案B为经营风险较低之方案。二方案相同的部分为：(1)期初整建投入金额应超过台币一亿元；(2)得标厂商应与原第二期经营厂商协议价购现有资产(初步估算约台币三亿)；(3)得标厂商应接收现有市立医院医事、护理、行政人员及其年资(初步估算约台币三亿七千万)；(4)应提供符合卫生署与市府规定之社会福利标准。差异的部分为：(1)委外经营年期不同，方案A为九年，方案B为二十年；(2)回馈金额度不同，方案A为每年台币1800万，方案B为每年1000万。
以民间厂商投标的角度观之，方案A对原有经营厂商较有利，因为原经营厂商不生资产价购及人员承担之成本，在较短的经营年期与较高的回馈金额之下，原经营厂商获益性必然高于其他投标厂商；相对而言方案B则对其他投标厂商较为有利，因为较长的经营年期基本上足以满足厂商获利需求，倘使新得标厂商愿意承担资产价购及人员接收之成本，并且提出更优惠的回馈措施，则将迫使原有经营厂商重新调整其竞标条件，简言之，较长的经营年限与较低的回馈金需求可以使新投标厂商的竞争力与原有经营厂商较为相当。
以市府的角度观之，如以市府委外效益及风险考虑，方案A似乎为较佳之招商条件方案，因为其委外年限短、每年可收取较高的回馈金、医疗质量及社会服务条件至少可维持在现有水平。然公告招商案除了市府成本效益及风险因素考虑外，招标之公平性亦是市府特别在意的，方案A造成厂商有较高的经营风险，就市场条件评估，此招商条件几乎只有原第二期经营厂商有能力竞标，如以方案A作为招商条件，其公平性将可能受到质疑。
（四）公办民营医院风险分析。
（一）风险分类。
公办民营医院乃以合作合同的方式由政府委托民营医院经营，以合同期限为公办民营医院风险之分界，可将风险归纳为兴建期、营运期及移转期：(1)兴建期：我国台湾地区目前成功之公办民营医院皆为由政府规划兴建医疗硬件设施，再委托民间医院经营，故兴建期兴建成本涨幅、工期延迟等风险主要由政府负担。(2)营运期：民间厂商进驻后添购医疗器材、设备，并雇请医师、相关医疗、护理及行政作业人员，肩负经营管理之风险。(3)移转期：前一期合同终止与后一期招商作业之进行，二者息息相关，原民间厂商尽力追求续约，其他厂商亦追求竞标之可能，政府则肩负招标公开公平与追求交易成本及不确定性最小的风险。
我国台湾地区医院之设置与开发规模皆受中央部门统一管理，行政单位透过医疗评鉴与健保总额给付制度，控制我国台湾地区医疗市场与医疗机构的质量，因此公办民营医院在已经成功委托经营之情况下，其可能的风险主要将发生在经营权更换的时候，即每期之委托合同终止及重新招标时。
（二）招標风险之检讨。
市立医院第三期公告招商条件之设定，考虑市府对医疗福利之需求、对经营管理厂商自身条件之期望，设定投标厂商之投资门坎，相关问题如下：
1、资产收购及医院现有医疗人员安置：考虑前一期合同内容对未来承接厂商之影响，经法律检讨及财务试算，可发现如期初投资成本不同，将影响后续委托经营期限长度、回馈金额度。如仍由第二期厂商得标，期初整建成本约台币1亿元，且无资产收购及人员接收问题；但如由另一厂商得标，则除了期初整建成本之外，将产生资产收购及既有医疗人员安置问题，此将使欲参与本案之另一厂商与市府之履约争议风险大幅提高。
2、医疗服务质量的确保：市府于第二期合同届满前委托专业顾问，针对原厂商进行使用者满意度调查，结果显示原第二期厂商团队所提供之医疗服务质量评分为满意程度，然而市府对于厂商应缴纳回馈金多寡为主要评选考虑原则下，未来另一厂商是否亦能提供优良之服务质量将存有潜在不确定之风险。
3、招标信息之公开：第三期委托作业依促参法第46条，由政府规划后办理公告招商，即由市府提供所有招商信息，包含现有设施情况、资产明细、人员状况等，然设施维护、资产购买、人员聘用状况皆由原民间厂商自行处置，政府在取得相关资料上具有一定的不准确性，在此情况下，不能保证本期招标作业信息完全公开，且不具有公信力，信息的不正确不仅使招标作业公平性招受质疑，更增加其他厂商之竞标风险。
五、结论与建议
由政府委托经营之公办民营医院，乃以合作合同的方式委托民营医院经营，因此招标条件设定与合同内容签订时，为影响公办民营医院风险管理的重要时机。委托经营合同签订后，民间厂商将依招标条件及合同内容设定其投资策略与经营风险分配，并尽力追求再次续约的机会，对公部门而言，如何提供较公平的竞标机制，创造良性的市场竞争机会，以得到最有效率的服务，为公办民营医院最终的目的。
从市立医院第三期公告招商作业分析可知，原经营厂商在长期经营情况下，建立稳定的客源与知名度，并且控管全院之资产与人事资源，此在后续重新进行招标作业时，即造成竞标上之条件之不对等，本文建议可以从三个层面着手，降低此种不对等竞标条件关系：
（一）招标条件设定应为最低门坎。
招标条件为征选厂商之门坎，其标准应尽可能宽松，以最基本公共利益之满足为订定之原则，并以合理的医疗市场经营风险设定委外年期与回馈需求。另外为确保当新旧厂商交接时，医院之营运不中断，病患资料不任意外流，建议此二项目不仅应列于招商条件公告中，在未来签订之委外经营合同中皆应详细规定。
（二）厂商评选之策略。
在厂商竞标的时候，新旧厂商所提出的(1)期初投入金额、(2)使用者认同度、(3)社会福利回馈、及(4)回馈金都将有极大的差异。如将(1)期初投资金额视为厂商开发医疗市场所提出之成本承担风险，而非所欲提供医疗质量之保证、(3)社会福利回馈视为厂商承诺事项，则(1)和(3)在评选上仍具有可比较性；此外目前在(2)使用者认同度方面仍无法评比，如何建立具有公信力之使用者認同度评比，能够同时客观地调查并评估原有厂商及其他厂商之使用者认同度，则为后续可研究之方向；至于(4)回馈金项目则应视为在其他条件相当之情况下，加分或协商之工具。
（三）鼓励民间自提之模式。
由市立医院案例分析可知信息之不公开为重新办理公开招标之最大问题，原因在于本案由政府规划公告，政府对于原民间厂商信息掌握不足，而无法提供公开透明之信息。此问题除了应加强政府对公办民营医院监督之责外，更有效的处理方式可采用促参法第46条，由原民间厂商自行提送重新经营之计划书予市府，将此视为具有优先续约权之条件，由市府审查其投资经营计划书，于审查通过后，公开其计划书内容及条件向其他民间厂商进行邀标。透过计划书审查过程避免原厂商信息之隐瞒，并透过公开邀标之过程，使信息真实而独立地呈现，且保有招标之公平性，在此情况下进行协商议价，可使公办民营医院委外作业更能符合实际市场需求，保障最大公共利益。□
（作者：中国政法大学民商经济法学院10级博士研究生）
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关键词 公办民营医院 促进民间参与 ROT 风险管理
中图分类号：D923.6 文献标识码：A
我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，公办民营医院合作合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，并扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法」办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。现有案例中，公部门欲透过重新公开招标使原有公办民营医院经营绩效更佳，却受到前一期委外经营合同之牵制，致使本公办民营医院再次委外经营权仍为原经营厂商，虽由原有厂商继续经营，是双方所负担之交易成本及不确定风险最小的方案，然在协商过程中回馈金的多寡似乎成了唯一谈判的筹码与依据，对于公共利益之强化、社会福利需求并无法透过再次招标过程而被提升。本案例亦提醒我们信息的不对等，可能造成再次公告招商作业之公平性与公开性受到质疑，本文建议可从。
一、 绪论
（一）公立医院「公办民营」之趋势。
在社会结构改变，民众生活质量之需求日益提高，我国台湾地区政府在公共建设及社会福利支出大幅增加，财政面临极大的压力，政府高层计划从开源及节流两方面着手。在节流方面，参考世界各国之趋势及作法，于2000年立法通过「促进民间参与公共建设法」，使公共设施民营化具有法定之依据，其中「公立医院」亦属于政府计划交由民间经营之公共设施，未来计划将政府所辖之公立医院逐步释出，以节省可观的经费支出，使「公办民营」医院成为社会福利民营化的方式之一。
（二）公立医院民营化之模式。
我国台湾地区公立医院民营化的模式分类，以公立医院所有权的释放程度将其分为业务外包、委托经营、出租、成立财团法人、出售等方式。其中对于「委托经营」之类型，可分为部分委托经营与整体委托经营两种。其中部分委托经营系以合约方式将公立医院所需的医院业务部分委托其他私立医院经营，原有医院人事制度不做变更，政府仍掌握医院资产所有权，包括医疗业务委托、行政管理、经营业务委托。另一种整体委托经营系由主管机关(公部门)与受委托之私立医院依实际订定合约，在不违背公立医院服务宗旨的前提下融入其效率化的经营方式，藉其具有经营管理医疗机构的专业能力与经验的长才。直接委托时，医院所有权与财产不必移转，只委托出经营管理权，其绩效由主管机关监督考核之。
（三）本文研究范畴。
本文研究以整体委托经营之公立医院为研究对象，我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，归纳整理有以下几项特色：释出公办民医院多为地方政府医院系统，九家公办民营医院其中六家为市立医院，二家为县立医院，一家为公营事业机构附设医院之邮政医院；目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，政府仅提供土地及房屋硬件并收取使用费，而不参与营运，亦不作人力安排，而委托之民营医院需提供所有营运所需的仪器设备、人力及管理等资源，因此该公办民营医院人员不具公务人员身份，所有人事任用均由委托医院自行决定，经营权亦为委托医院所有，须自负盈亏，当合约期满后具有优先议约承办权。
公办民营医院之合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，即由县市府卫生局与辅导团体共同保障民众需求，扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家医院签约时政府要求经营者投资金额从3 仟万到1 亿不等，但实际投资金额都高于合约金额，可见目前我国台湾地区接办公营医院之民营医院皆抱持着长期经营之决心，全力以赴。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。
本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法」办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。乃以此次经验作为本文研究之案例，从中探讨公办民营医院重新签订合作合同时，其可能引发公立医院民营化过程中不可避免之争议问题。
（四）研究發問。
公办民营医院如何在以公共利益、居民福祇为最高考虑需求下，建立最低风险之合作经营模式，并且当再次征选厂商时，如何兼顾公平正义之原则，使再次之委托经营案，其公部门与委托经营厂商间的成本最低、居民承受最低之就诊风险，且公办民营医院可发挥最高公共利益。且如果在以最低委外经营风险之考虑下，是否可能造成公办民营医院独占市场之情形发生？是否有因应或其他相关之对策？
二、我国台湾地区公立医院现况及问题分析
（一）现行公立医院执行所面临之问题。
我国台湾地区的公立医院，依其所属机关，可分为五大系统：(一)行政院卫生署所属医院；(二)教育部所属之国立医学院、护理学院附设医院；(三)国防部所属之国军医院；(四)行政院国军退除役官兵辅导委员会所属之荣民医院与荣民总医院；(五)地方政府所属医院，又可再分为直辖市立医院、县市立医院。在现有体制下公立医院的属性为政府组织的一部分，视同一般的公务机关，因此在依法行政原则下，其经营结构面如人事、会计、预算及采购等均受到各行政机关以防弊而非兴利为基本精神的行政法令限制，致使无法提高经营弹性，就现行我国台湾地区公立医院在经营面上面臨之问题分析汇整如下：
1、组织结构受制：大多数公立医院的组织架构其分化单位多，管理幅度过大，组织架构易流于僵化，致使公立医院组织中各单位功能无法发挥，造成各科室间劳逸不均而影响工作士气及效能。且许多公立医院仍缺乏在管理上专业的幕僚单位（如企划室、管理中心等），无法提供专业的管理咨询与技术以协助经营医院。
2、人事制度受限：公立医院为公务机关，在人员聘任上受限于「公务人员任用法」「公务人员考绩法」、「公职人员聘用条例」的规定，因此在用人上受到极大的限制。公立医院的人事隶属行政院人事行政局，医院院长受层层法令规章之束缚，无法依实际需要机动调配人力。公立医院的人力编制均须由主管机关核定，且员额编制缺乏弹性，升迁考核制度流于形式，难以长期留任良才，且公务人员受到法令规章的保障，故不论其考绩如何，如非自动辞职，则难以裁彻，使得能力不足或不适任者依此编制僵化之掩护得安稳留任于医院，而影响人事正常的新陈代谢及经营成效。
3、财务会计问题：由于公立医院被视为一般行政机构，为免产生弊端现象，公立医院之会计运作制度多受政府单位之规范与要求，以致产生重重限制，致使公立医院之院长难以因应实际业务需要而加以调配。
4、其他干扰部分：包括政治因素（如民代、立委），如利益团体关说；政策实际执行效率不彰；无法追随管理思潮的演进导致经营管理不善，符合民众需求；经营成本观念欠缺，使得所拥有的资源无法有效运用等。
（二）全国医院评鉴制度及全民健保制度之影响。
1、 全国医院评鉴制度。
1970年代随着医院数量的增加与医疗资源分布的不平均现象，我国台湾地区为均衡医疗资源与确保医院的医疗水平，从1985年开始推行医疗网计划，1986年11月公布施行医疗法，于第63条第1项规定「中央卫生主管机关，为促进医疗资源均衡发展，统筹规划现有公私立医疗机构及人力合理分布，应划分医疗区域，建立分级医疗制度，订定医疗网实施计划」，而为达到分级医疗制度的目标，卫生署并自1987年起开始进行全国性的医院评鉴工作。
根据卫生署所定的医院评鉴标准，医院可区分为三个等级：(1)医学中心；(2)区域医院；(3)地区医院。医院评鉴制度本意系以医院转硬设备建立医疗分级，不过由于劳工保险及健康保险规定其适用之医院，当医院评鉴等级成为健保支付标准依据时，自然加强医疗院所在评鉴等级上争取「升级」的强烈经济诱因，此升级的诱因又会鼓舞我国台湾地区的医院产业朝向大型化发展，进而导致医产业的经营，需逐步整合形成医产业市场的「中心、次中心、边陲」三元位阶结构，而医院评鉴的等级直接影响到健保核付的健保支出分配。
2、全民健保制度。
我国台湾地区自1995年实施全民健保制后，公、私医院的医给付额相同，造成医院所的运作辑完全以迎合健保给付，形成「治胜于预防」的营辑（国明，2003）。在此一前提下，公医院仅再享有优势，而且在医产业市场的竞争之下，许多经营条件较为逊色的公医院如果图变革，将有面被淘汰的危机。
就健保的内涵看，我国台湾地区健保制设计采取似社会保险模式的国民健康保险（National Health Insurance, NHI）模式，属于国民全体强制性保险，以社会医保险为主，经费自个人为大宗，而国家或地方政府的税收支出为辅，体制上是同于英国由政府税收支付的模式。而且医机构涵盖所有公、私医院，民众有自由选择就诊医院的权，民众对于就诊的性及满意较NHS制国家为佳，但这种就医为却是很容产生供给及消费过的问题。
全民健保制实施十二，对于医体系的冲击相当明显，特别是中小型规模的医院或地区医院的经营空间受到严重挤压。从相关的统计据显示，医院型态的分配呈现朝大型化医?组织及小型诊所发展的M型趋向。
三、案例分享
（一）案例介绍。
本研究对象为一地区政府所管辖之市立医院，此市立医院兴建于1980年代，因当时地方极缺乏大型医院，急重症患者需转送其他地区之医院，造成市民就医不便，故于1980年于当时距离市中心较为偏远地方策划兴建，1982年完成医院建筑体工程后，随即因市府财务、医师来源、营运方式及人员任用等因素而告停摆前后达六年之久。至1987年终于寻得一民间厂商有意愿承接市立医院之经营，于1987年市议会表决通过后，以公办民营方式委托此民间厂商经营市立医院，在签定委托经营合同后，经营团队立即派员进驻市立医院，并花费十个月完成医院硬件工程整修及医疗仪器的购置，于1988 年5 月29 日正式开幕，并以6 月8 日为正式营运日。
市立医院于1987年签订第一期委托经营合同，不含整建期，其经营期限为期九年，第一期期满后，复签订第二期委托经营合同，为期九年十个月；第二期将于2007年5月期满。此市立医院属于区域医院，其所处地点因时空之转变及都市发展，目前已为市区之新兴发展的地区，且由于位处行政区之疆界，来诊的客源除本地人数较多以外，其他县市之病患亦为重要的来诊客源。且市立医院在此地经营约二十年，其经营之前十年为顾客快速成长期，目前已达稳定成长的阶段，医疗的口碑与医疗市场占有率大致上已呈稳固的状态。
1980年市府开始兴建市立医院；1982年完成硬件工程；1987年民间厂商有意愿经营；1987年7月市议会表决通过以『公办民营』方式委托民间机构经营；1987年7月市府与民间厂商签定『委托经营契约书』（第一期）；1988年5月正式开幕(9年)；1997年市府与民间厂商进行『委托经营契约书』续约(第二期)；2005年市府委托顾问公司进行市立医院委托经营案(第三期)公告招商之评估；2007年5月第二期续约期满(9年11个月)；2007年5月市府与民间厂商签订短期委托经营合同(4年)。
民间厂商于接手经营市立医院后，陆续投入资金修缮本医院，自2000年至2004年民间厂商在建筑硬件及医疗设备汰旧更新所花费之金额约为台币2.93亿元，另依市府与民间厂商之合同规定，第一期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币600万元之回馈金；第贰期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币700万元之回馈金。
（二）以促进民间参与模式委外之评估过程。
有鉴于市立医院第二期委外经营年限将于2007年5月份期满，台南市府于2005年委托顾问公司进行市立医院委外经营计划之评估，本计划乃依据2000年公布，2001年修正之「促进民间参与公共建设法」进行第三次市立医院之委外计划。
经顾问公司评估，市立医院原有建筑物至2006年第二期委托经营期限届满时，仍具有继续使用之效益，故依据「促进民间参与公共建设法」之规定，建议第三次市立医院之委外计划以R.O.T. (Rehabilitate-Operate-Transfer)模式办理，即「由政府委托民间机构，或由民间机构向政府租赁现有设施，予以扩建、整建后并为营运；营运期间届满后，营运权归还政府(促参法第8条第1项第4款)」。市立医院第三期委外计划案评估，分别从市场、法律、财务及社会可行性等角度进行本案之评估作业，相关评估内容简述如下：
1、市场可行性。
市立医院经第一期、第二期委外经营，其客源上已趋于稳定，在台南市已具有一定的市场占有率，故认为第三期委外案其医疗市场将维持现有市场，并有稳定之成长。
2、法律可行性。
法律之分析为本案之重点。市立医院于1997年与民间厂商签订民事合同，委托民间厂商经营管理，为期九年十一个月，至2007年5月合同到期，其合同内对于合同期满时，资产移转、医事人员处份、民间厂商是否具有优先续约权等规定间接影響了本案后续招商计划之规划。以下简述市立医院第二期之委外经营合同中，影响第三期公开招标作业之规定：
(1) 优先续约权问题。
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…甲方(市府)于本契约期满后，继续委托经营时，乙方有优先续约权。」，此为未附条件之续约条款，如市立医院第三期委外招标直接依本条款给予原委托经营之民间厂商无条件优先续约之权利，恐失公开招标之公平性，且第三期委外招标系依「促进民间参与公共建设法」办理，在该法中明订委托经营厂商，均应受委托单位(公部门)经营之绩效评鉴为优良者，方得给予优先订约之权利。合上述说明，认为优先续约权应解释为「如另有竞争对手可提供更佳之服务，回馈更多之权利金者；在相同条件均可为原受托单位接受时，原受托单位可以优先与委托人成立合同之权」。故原经营厂商(第二期之经营厂商)如欲继续经营，则应参与市立医院第三期公开招标作业，进行公开竞标，其优先续约权之行使方式，为「应于与最优先申请人同一条件」之前提下方得主张优先续约权。
(2)人员移转问题。
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…」原合同规定如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。依上述合同规定，市立医院之员工虽非由市府经由公务人员招考程序聘用之人员，市府仍应在接办单位转变之时，确保市立医院现有人员之工作权，即由接办单位接手聘用院内人员。
分析医院人员与院方(原民间厂商)之关系，依是否适用劳工保险之规定，可将院内人员区分为医生及其他医事人员二部份。其中医生不属于劳工，其与院方仅有雇佣合同，未来如市立医院转手经营，医生与原院方之雇佣合同是否继续，或另与新的经营厂商签订新的雇佣合同，皆由医生及资方供同协商，并不生人员移转承接之问题；除了医生以外，其余院内医事人员、护理人员、行政人员等依法皆属于劳工，享有劳工保险及年资累计之权利，依「劳工基准法」之规定，若本案更换经营团队而留用相关人员，其留用员工之工作年资，新雇主应予以承认，但如原经营者主动提出年资结清，则由原经营者结清员工年资、发放资遣费，员工年资归零，当员工再进入新经营团对时年资应另行计算。惟在新经营团队承接旧有员工时，如何完善之接手原经营团队为提拨劳工退休金所设之专门账户，此为未来可能衍生出后续人员接管及退休金提领之问题。
故在人员承接部分建议市府应于市立医院第三期公开招商时，将医事、护理及行政人员(不包含医生)承接之规定列为招商条件，要求提出申请之民间机构应承接原经营厂商之人员，且申请人可向市府查阅市立医院现有人员之名册、薪资等数据，以作为投资经营评估之使用。
(3)医疗器械设备移转问题
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…」
经法律评估及与市府多次协商讨论后，建议如原经营厂商经评选后非最优申请人，又未依上开约定同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，最优申请人(新经营厂商)无须承接原经营厂商之医疗、行政等器械及设备；如原经营厂商经评选后非最优申请人但同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，但市府不同意由原经营厂商优先续约时，最优申请人(新经营厂商)应承接及价购原经营厂商之医疗、行政等器械及设备。
3、财务可行性
以工程经济学之概念进行财务评估，分别估算了原有建筑物整建及设备增设之期初投资成本、未来医疗市场成长之营运收入及支出情况，进行财务试算，并依财务结果规划未来委托经营年限及回馈金之额度。
如仍由原来市立医院第一、二期经营之民间厂商再行得标经营，其重行整建之成本为约台币壹亿元，第三期委托经营期限九年之整体财务评估结果为具有投资效益，且市府可提高回馈金额度至现有回馈金之二倍。但若是由其他的民间机构得标经营，市府受到前一期合同约定，将现有人事、资产之回收成本转移至本次(第三期招商)招商条件中，则得标厂商期初投资成本除了现有建筑物整建、设备资材添购成本外，还增加了购买之前厂商现有资产，以及之前厂商人事退休金、劳保金、劳保年限等概括承受之成本，其重行整建及现有资产、人事概括承受之成本最高可能高达约台币七亿七千万元，第三期委托经营期限至少需15~20年方具有财务效益，且本次得标厂商额外需承受与前一期经营之厂商间协商、资财人员移转之风险，对市府而言，回馈金仅能维持原有之水平，并承担前后厂商移转时可能造成时间延迟或其他可能风险。
（三）市立医院招商条件设定。
依据上述委外作业评估，以经营风险之高低初步拟定方案A及方案B二招商条件 (如表2)，方案A为经营风险较高之方案，方案B为经营风险较低之方案。二方案相同的部分为：(1)期初整建投入金额应超过台币一亿元；(2)得标厂商应与原第二期经营厂商协议价购现有资产(初步估算约台币三亿)；(3)得标厂商应接收现有市立医院医事、护理、行政人员及其年资(初步估算约台币三亿七千万)；(4)应提供符合卫生署与市府规定之社会福利标准。差异的部分为：(1)委外经营年期不同，方案A为九年，方案B为二十年；(2)回馈金额度不同，方案A为每年台币1800万，方案B为每年1000万。
以民间厂商投标的角度观之，方案A对原有经营厂商较有利，因为原经营厂商不生资产价购及人员承担之成本，在较短的经营年期与较高的回馈金额之下，原经营厂商获益性必然高于其他投标厂商；相对而言方案B则对其他投标厂商较为有利，因为较长的经营年期基本上足以满足厂商获利需求，倘使新得标厂商愿意承担资产价购及人员接收之成本，并且提出更优惠的回馈措施，则将迫使原有经营厂商重新调整其竞标条件，简言之，较长的经营年限与较低的回馈金需求可以使新投标厂商的竞争力与原有经营厂商较为相当。
以市府的角度观之，如以市府委外效益及风险考虑，方案A似乎为较佳之招商条件方案，因为其委外年限短、每年可收取较高的回馈金、医疗质量及社会服务条件至少可维持在现有水平。然公告招商案除了市府成本效益及风险因素考虑外，招标之公平性亦是市府特别在意的，方案A造成厂商有较高的经营风险，就市场条件评估，此招商条件几乎只有原第二期经营厂商有能力竞标，如以方案A作为招商条件，其公平性将可能受到质疑。
（四）公办民营医院风险分析。
（一）风险分类。
公办民营医院乃以合作合同的方式由政府委托民营医院经营，以合同期限为公办民营医院风险之分界，可将风险归纳为兴建期、营运期及移转期：(1)兴建期：我国台湾地区目前成功之公办民营医院皆为由政府规划兴建医疗硬件设施，再委托民间医院经营，故兴建期兴建成本涨幅、工期延迟等风险主要由政府负担。(2)营运期：民间厂商进驻后添购医疗器材、设备，并雇请医师、相关医疗、护理及行政作业人员，肩负经营管理之风险。(3)移转期：前一期合同终止与后一期招商作业之进行，二者息息相关，原民间厂商尽力追求续约，其他厂商亦追求竞标之可能，政府则肩负招标公开公平与追求交易成本及不确定性最小的风险。
我国台湾地区医院之设置与开发规模皆受中央部门统一管理，行政单位透过医疗评鉴与健保总额给付制度，控制我国台湾地区医疗市场与医疗机构的质量，因此公办民营医院在已经成功委托经营之情况下，其可能的风险主要将发生在经营权更换的时候，即每期之委托合同终止及重新招标时。
（二）招標风险之检讨。
市立医院第三期公告招商条件之设定，考虑市府对医疗福利之需求、对经营管理厂商自身条件之期望，设定投标厂商之投资门坎，相关问题如下：
1、资产收购及医院现有医疗人员安置：考虑前一期合同内容对未来承接厂商之影响，经法律检讨及财务试算，可发现如期初投资成本不同，将影响后续委托经营期限长度、回馈金额度。如仍由第二期厂商得标，期初整建成本约台币1亿元，且无资产收购及人员接收问题；但如由另一厂商得标，则除了期初整建成本之外，将产生资产收购及既有医疗人员安置问题，此将使欲参与本案之另一厂商与市府之履约争议风险大幅提高。
2、医疗服务质量的确保：市府于第二期合同届满前委托专业顾问，针对原厂商进行使用者满意度调查，结果显示原第二期厂商团队所提供之医疗服务质量评分为满意程度，然而市府对于厂商应缴纳回馈金多寡为主要评选考虑原则下，未来另一厂商是否亦能提供优良之服务质量将存有潜在不确定之风险。
3、招标信息之公开：第三期委托作业依促参法第46条，由政府规划后办理公告招商，即由市府提供所有招商信息，包含现有设施情况、资产明细、人员状况等，然设施维护、资产购买、人员聘用状况皆由原民间厂商自行处置，政府在取得相关资料上具有一定的不准确性，在此情况下，不能保证本期招标作业信息完全公开，且不具有公信力，信息的不正确不仅使招标作业公平性招受质疑，更增加其他厂商之竞标风险。
五、结论与建议
由政府委托经营之公办民营医院，乃以合作合同的方式委托民营医院经营，因此招标条件设定与合同内容签订时，为影响公办民营医院风险管理的重要时机。委托经营合同签订后，民间厂商将依招标条件及合同内容设定其投资策略与经营风险分配，并尽力追求再次续约的机会，对公部门而言，如何提供较公平的竞标机制，创造良性的市场竞争机会，以得到最有效率的服务，为公办民营医院最终的目的。
从市立医院第三期公告招商作业分析可知，原经营厂商在长期经营情况下，建立稳定的客源与知名度，并且控管全院之资产与人事资源，此在后续重新进行招标作业时，即造成竞标上之条件之不对等，本文建议可以从三个层面着手，降低此种不对等竞标条件关系：
（一）招标条件设定应为最低门坎。
招标条件为征选厂商之门坎，其标准应尽可能宽松，以最基本公共利益之满足为订定之原则，并以合理的医疗市场经营风险设定委外年期与回馈需求。另外为确保当新旧厂商交接时，医院之营运不中断，病患资料不任意外流，建议此二项目不仅应列于招商条件公告中，在未来签订之委外经营合同中皆应详细规定。
（二）厂商评选之策略。
在厂商竞标的时候，新旧厂商所提出的(1)期初投入金额、(2)使用者认同度、(3)社会福利回馈、及(4)回馈金都将有极大的差异。如将(1)期初投资金额视为厂商开发医疗市场所提出之成本承担风险，而非所欲提供医疗质量之保证、(3)社会福利回馈视为厂商承诺事项，则(1)和(3)在评选上仍具有可比较性；此外目前在(2)使用者认同度方面仍无法评比，如何建立具有公信力之使用者認同度评比，能够同时客观地调查并评估原有厂商及其他厂商之使用者认同度，则为后续可研究之方向；至于(4)回馈金项目则应视为在其他条件相当之情况下，加分或协商之工具。
（三）鼓励民间自提之模式。
由市立医院案例分析可知信息之不公开为重新办理公开招标之最大问题，原因在于本案由政府规划公告，政府对于原民间厂商信息掌握不足，而无法提供公开透明之信息。此问题除了应加强政府对公办民营医院监督之责外，更有效的处理方式可采用促参法第46条，由原民间厂商自行提送重新经营之计划书予市府，将此视为具有优先续约权之条件，由市府审查其投资经营计划书，于审查通过后，公开其计划书内容及条件向其他民间厂商进行邀标。透过计划书审查过程避免原厂商信息之隐瞒，并透过公开邀标之过程，使信息真实而独立地呈现，且保有招标之公平性，在此情况下进行协商议价，可使公办民营医院委外作业更能符合实际市场需求，保障最大公共利益。□
（作者：中国政法大学民商经济法学院10级博士研究生）
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