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[摘要] 目的 分析脑卒中病人健康素养与功能锻炼依从性的关系。方法 选取脑卒中病人230例为研究对象，问卷调查其健康素养信息，并追踪其3次住院期间功能锻炼的依从性。以功能锻炼依从性为因变量，健康素养为自变量，拟合广义估计方程（GEE）。结果 脑卒中病人的健康素养总得分为（89.73±12.35）分，健康素养不充足者占73.5%。GEE分析显示，控制有关混杂因素后，除身体参与锻炼依从性评分外，其余3个维度在各时间点的评分健康素养充足组皆大于健康素养不足组，差异有统计学意义。但总的来讲，随着时间的推移，两组各维度评分差异逐渐减小。结论 健康素养影响脑卒中病人功能锻炼依从性。
[关键词] 卒中;健康素养;身体锻炼;病人依从
[中图分类号] R181;R743 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0645-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.156 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1444.006.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the association between health literacy and compliance with functional exercise in patients with stroke. Methods A total of 230 patients with stroke were selected as subjects. A questionnaire was used to investigate their health literacy， and compliance with functional exercise was tracked during the three times of hospitalization. A genera-lized estimating equation （GEE） was fitted with compliance with functional exercise as the dependent variable and health literacy as the independent variable. Results The total score of health literacy was 89.73±12.35 for the patients with stroke， among whom 73.5% had inadequate health literacy. The GEE analysis showed that after adjustment for all confounding factors， the adequate health literacy group had significantly higher scores on all dimensions except compliance with physical exercise compared with the inadequate health literacy group; however， such differences gradually decreased over time. Conclusion Health literacy may affect the compliance with functional exercise in patients with stroke.
[KEY WORDS] stroke; health literacy; exercise movement techniques; patient compliance
腦卒中为近年来我国的首位致残、致死性疾病，现有病人约7 000万人，其功能障碍的发生率高达70%[1-5]。循证医学证实，功能锻炼是恢复脑卒中病人功能障碍的重要方法，而提高功能锻炼依从性对促进病人早日康复有重要意义[6]。一些研究表明，健康素养是治疗依从性的重要影响因子，国外已有脑卒中健康素养与功能锻炼依从性相关研究[7]，国内的健康素养研究主要集中在服药依从性和治疗依从性等领域[8-13]，缺乏与脑卒中功能锻炼依从性关系的报道。故本研究采用问卷调查的方法对脑卒中病人进行纵向追踪，旨在探讨脑卒中健康素养与功能锻炼依从性的相关性。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年12月—2019年6月，选取在某市两所医院康复科住院的脑卒中病人230例作为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑血管病的诊断标准[14]，经CT或MRI证实为脑卒中;②经影像学检查和病史询问证实为首次发病[15]，且病程在2个月之内，首次接受康复治疗;③存在不同程度的肢体功能障碍;④能独立地或在研究者的帮助下正确回答或填写调查问卷;⑤知情并同意参与研究。排除标准：①在研究的过程中并发其他严重疾病或死亡者;②病人或家属不愿参与或不配合者。
1.2 研究工具
1.2.1 脑卒中一般资料登记表 包括病人年龄、性别、婚姻、文化程度、职业、年收入、陪护者、医保类型、既往史、疾病诊断类型与确诊时间等。
1.2.2 健康素养评价表 采用孙浩林[16]汉化的《慢性病病人健康素养调查量表》，表中包括4个维度（信息获取能力、改善健康意愿、交流互动能力和经济支持意愿）24个条目[17]。每个条目有5个选项，得分在1～5分，分值范围24～120分，总分或各维度评分大于80%以上者界定为总体健康素养充足或该维度健康素养充足[18]。该问卷在原创作者同意前提下用于本次研究。孙浩林等[19]报道，该量表的Cronbach’s α系数为0.894，重测信度Pearson相关系数为0.683（P<0.001）;该量表在本次研究中的Cronbach’s α系数为0.878。 1.2.3 脑卒中病人功能锻炼依从性量表 应用林蓓蕾等[20]设计的脑卒中康复锻炼依从性问卷。该问卷包括3个维度，即康复锻炼依从性、康复锻炼效果监测依从性、主动寻求建议依从性。共14个条目，每一个条目采用1～4级评分，分别计1～4分，满分56分。该问卷具有良好的内容效度，内容效度指数（CVI）为0.95，内部一致性系数Cronbach’s α为0.923[21];在本次研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.882。
1.3 研究方法
统一解读量表和问卷的填写说明，在征得病人或家属的同意并签署知情同意书后，采集病人的一般资料和患病前健康素养情况;病人功能锻炼依从性分别在其第1、2、3次入院的48 h内调查记录。所有资料经双人核对后录入电脑保存。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，功能锻炼依从性与健康素养得分以±s表示，采用广义估计方程（GEE）探究健康素养对功能锻炼依从性的影响，工作相关矩阵采用非结构化矩阵。
2 结 果
2.1 研究对象的基本情况
本组病人230例，男性164例（71.3%），女性66例（28.7%）;年龄38～99岁;已婚224例（97.4%），未婚6例（2.6%）;小学及以下文化48例（20.8%），初中文化90例（39.1%），高中及以上文化92例（40.1%）;性格内向59例（25.7%），性格外向167例（72.6%），性格中性4例（1.7%）;出血性脑卒中92例（40.0%），缺血性脑卒中125例（54.3%），混合型脑卒中13例（5.7%）;个人年收入<1万元者35例（15.2%），1～5万元118例（51.3%），>5万元77例（33.5%）;并发高血压180例（78.3%），高糖血症81例（35.2%），冠心病73例（31.7%）。
2.2 脑卒中病人健康素养水平
脑卒中病人健康素养各维度评分中，信息获取能力得分较高，改善健康意愿得分最低;经济支持意愿、交流互动能力和改善健康意愿维度不充足的比例均较高。见表1。
2.3 脑卒中病人功能锻炼依从性各维度得分及总分情况
健康素养充足组与不足组脑卒中病人在住院期间的功能锻炼依从性总体及各维度得分见表2。由表2可知，随着时间的推移，两组病人功能锻炼依从性总体及各维度得分均呈上升趋势。
2.4 脑卒中病人基线健康素养与功能锻炼依从性的关系
利用GEE分析，控制有关潜在混杂因素后，所建模型如表3。不同时间点健康素养充足组与不足组的功能锻炼依从性对比分析见表4。由表4可知，除身体参与锻炼依从性评分外，其余3个维度在各时间点的评分健康素养充足组皆大于健康素养不足组，差异有统计学意义。但总的来讲，随着时间的推移，两组各维度评分差异逐渐减小。
3 讨 论
3.1 脑卒中病人健康素养水平偏低
本研究结果显示，脑卒中病人健康素养充足率仅为26.5%，低于有关研究的结果[22-24]。这可能与健康素养的调查时间有关，本研究调查的是病人患病前的健康素养情况，而上述研究调查的是病人住院期间的健康素养水平，住院期间医护人员所做的健康宣教可使病人健康素养提高。这一差别恰恰反映出，在脑卒中病人一级预防中进行有针对性的健康素养干预是有必要的。
3.2 脑卒中病人功能锻炼依从性整体呈上升趋势
有研究结果显示，脑卒中病人功能锻炼依从性呈横“S”型变化，1～6周呈上升趋势，7～22周处于下降趋势[20，25-26]。而本研究结果显示，在3次住院期间，脑卒中病人功能锻炼依从性随时间推移均有上升，第3次与第2次住院期间比较上升幅度明顯小于第2次与第1次之间的比较。其原因可能为：刚开始康复时，大部分病人表现出强烈的康复欲望，在家人与医护人员帮助下依从性上升较快，随着时间延长，病人感觉康复速度缓慢，出现心理落差，加上医护人员的监督管理逐渐较少，导致病人功能锻炼依从性上升缓慢。从功能锻炼依从性各维度得分情况来看，得分最低的是锻炼效果监督依从性。这提示医护人员的干预措施具有一定的时效性，当干预效果不明显时，医护人员应该及时给予“再干预”，尤其在第2、3次住院期间，医护人员应强化教育，加强对锻炼效果监督依从性的监督管理，从而提升病人的依从性水平。
3.3 脑卒中病人健康素养可影响功能锻炼依从性
关于健康素养对依从性的影响研究，国内大多为横断面调查，如有研究显示，健康素养与健康行为、服药依从性和健康产出呈正相关[27-30]。本研究对230例脑卒中病人进行3次住院期间的纵向追踪，并拟合GEE，结果显示，与健康素养不足组相比，健康素养充足组始终保持着更高的功能锻炼依从性。这可能与健康素养水平低的病人交流互动能力有限，不能较好地与医护人员沟通，对疾病的认识不足有关。但随着时间延长，健康素养不足者功能锻炼依从性上升趋势明显好于健康素养充足者，这可能是因为，健康素养充足者从一开始依从性就较好，在医护人员的指导下，上升幅度稍小，而健康素养不足者在医护人员的有效指导下依从性上升明显。在第2、3次常规调查时，两组身体参与锻炼依从性比较差异无统计学意义，说明病人健康素养高并不一定代表身体参与锻炼依从性高。基于以上结果，临床上在制定脑卒中病人功能锻炼依从性干预措施时，应着重针对健康素养不足的人群，加强锻炼效果监督，提高其健康素养，从而提高病人患病后的整体依从性，而健康素养充足者在住院期间应着重加强身体参与锻炼依从性，这可能是提高脑卒中病人康复锻炼依从性的有效途径。
综上所述，健康素养影响脑卒中病人功能锻炼依从性，提高健康素养水平有利于加强功能锻炼依从性，从而提升康复效果。另外，虽然本次GEE分析中控制了许多协变量，但残存的混杂因素仍可能使结果产生一定的偏倚，这有待于在后续研究中进一步完善。 [参考文献]
[1] 王陇德. 中国脑卒中防治报告（2016）[M]. 北京：人民卫生出版社， 2016：1-10.
[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑卒中早期康复治疗指南[J]. 中华神经科杂志， 2017，50（6）：405-412.
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[4] WANG W， JIANG B， SUN H， et al. Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China： results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J]. Circulation， 2017，135（8）：759-771.
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[6] 张卫梅，李华娟. 缺血性脑卒中恢复期患者采用综合康复护理对自我效能及功能锻炼依从性的影响[J]. 中国处方药， 2019，17（9）：168-170.
[7] POLUNINA N V， KOSTENKO E V. An effect of education and health literacy on the efficacy of rehabilitation of post-stroke patients[J]. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii Im S S Korsakova， 2017，117（3.Vyp.2）：48-54.
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[29] 赵晓云. 健康素养对缺血性脑卒中患者服药信念与服药依从性的影响[D]. 延吉：延边大学， 2017.
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（本文编辑 马伟平）
[关键词] 卒中;健康素养;身体锻炼;病人依从
[中图分类号] R181;R743 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0645-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.156 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1444.006.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the association between health literacy and compliance with functional exercise in patients with stroke. Methods A total of 230 patients with stroke were selected as subjects. A questionnaire was used to investigate their health literacy， and compliance with functional exercise was tracked during the three times of hospitalization. A genera-lized estimating equation （GEE） was fitted with compliance with functional exercise as the dependent variable and health literacy as the independent variable. Results The total score of health literacy was 89.73±12.35 for the patients with stroke， among whom 73.5% had inadequate health literacy. The GEE analysis showed that after adjustment for all confounding factors， the adequate health literacy group had significantly higher scores on all dimensions except compliance with physical exercise compared with the inadequate health literacy group; however， such differences gradually decreased over time. Conclusion Health literacy may affect the compliance with functional exercise in patients with stroke.
[KEY WORDS] stroke; health literacy; exercise movement techniques; patient compliance
腦卒中为近年来我国的首位致残、致死性疾病，现有病人约7 000万人，其功能障碍的发生率高达70%[1-5]。循证医学证实，功能锻炼是恢复脑卒中病人功能障碍的重要方法，而提高功能锻炼依从性对促进病人早日康复有重要意义[6]。一些研究表明，健康素养是治疗依从性的重要影响因子，国外已有脑卒中健康素养与功能锻炼依从性相关研究[7]，国内的健康素养研究主要集中在服药依从性和治疗依从性等领域[8-13]，缺乏与脑卒中功能锻炼依从性关系的报道。故本研究采用问卷调查的方法对脑卒中病人进行纵向追踪，旨在探讨脑卒中健康素养与功能锻炼依从性的相关性。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年12月—2019年6月，选取在某市两所医院康复科住院的脑卒中病人230例作为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑血管病的诊断标准[14]，经CT或MRI证实为脑卒中;②经影像学检查和病史询问证实为首次发病[15]，且病程在2个月之内，首次接受康复治疗;③存在不同程度的肢体功能障碍;④能独立地或在研究者的帮助下正确回答或填写调查问卷;⑤知情并同意参与研究。排除标准：①在研究的过程中并发其他严重疾病或死亡者;②病人或家属不愿参与或不配合者。
1.2 研究工具
1.2.1 脑卒中一般资料登记表 包括病人年龄、性别、婚姻、文化程度、职业、年收入、陪护者、医保类型、既往史、疾病诊断类型与确诊时间等。
1.2.2 健康素养评价表 采用孙浩林[16]汉化的《慢性病病人健康素养调查量表》，表中包括4个维度（信息获取能力、改善健康意愿、交流互动能力和经济支持意愿）24个条目[17]。每个条目有5个选项，得分在1～5分，分值范围24～120分，总分或各维度评分大于80%以上者界定为总体健康素养充足或该维度健康素养充足[18]。该问卷在原创作者同意前提下用于本次研究。孙浩林等[19]报道，该量表的Cronbach’s α系数为0.894，重测信度Pearson相关系数为0.683（P<0.001）;该量表在本次研究中的Cronbach’s α系数为0.878。 1.2.3 脑卒中病人功能锻炼依从性量表 应用林蓓蕾等[20]设计的脑卒中康复锻炼依从性问卷。该问卷包括3个维度，即康复锻炼依从性、康复锻炼效果监测依从性、主动寻求建议依从性。共14个条目，每一个条目采用1～4级评分，分别计1～4分，满分56分。该问卷具有良好的内容效度，内容效度指数（CVI）为0.95，内部一致性系数Cronbach’s α为0.923[21];在本次研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.882。
1.3 研究方法
统一解读量表和问卷的填写说明，在征得病人或家属的同意并签署知情同意书后，采集病人的一般资料和患病前健康素养情况;病人功能锻炼依从性分别在其第1、2、3次入院的48 h内调查记录。所有资料经双人核对后录入电脑保存。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，功能锻炼依从性与健康素养得分以±s表示，采用广义估计方程（GEE）探究健康素养对功能锻炼依从性的影响，工作相关矩阵采用非结构化矩阵。
2 结 果
2.1 研究对象的基本情况
本组病人230例，男性164例（71.3%），女性66例（28.7%）;年龄38～99岁;已婚224例（97.4%），未婚6例（2.6%）;小学及以下文化48例（20.8%），初中文化90例（39.1%），高中及以上文化92例（40.1%）;性格内向59例（25.7%），性格外向167例（72.6%），性格中性4例（1.7%）;出血性脑卒中92例（40.0%），缺血性脑卒中125例（54.3%），混合型脑卒中13例（5.7%）;个人年收入<1万元者35例（15.2%），1～5万元118例（51.3%），>5万元77例（33.5%）;并发高血压180例（78.3%），高糖血症81例（35.2%），冠心病73例（31.7%）。
2.2 脑卒中病人健康素养水平
脑卒中病人健康素养各维度评分中，信息获取能力得分较高，改善健康意愿得分最低;经济支持意愿、交流互动能力和改善健康意愿维度不充足的比例均较高。见表1。
2.3 脑卒中病人功能锻炼依从性各维度得分及总分情况
健康素养充足组与不足组脑卒中病人在住院期间的功能锻炼依从性总体及各维度得分见表2。由表2可知，随着时间的推移，两组病人功能锻炼依从性总体及各维度得分均呈上升趋势。
2.4 脑卒中病人基线健康素养与功能锻炼依从性的关系
利用GEE分析，控制有关潜在混杂因素后，所建模型如表3。不同时间点健康素养充足组与不足组的功能锻炼依从性对比分析见表4。由表4可知，除身体参与锻炼依从性评分外，其余3个维度在各时间点的评分健康素养充足组皆大于健康素养不足组，差异有统计学意义。但总的来讲，随着时间的推移，两组各维度评分差异逐渐减小。
3 讨 论
3.1 脑卒中病人健康素养水平偏低
本研究结果显示，脑卒中病人健康素养充足率仅为26.5%，低于有关研究的结果[22-24]。这可能与健康素养的调查时间有关，本研究调查的是病人患病前的健康素养情况，而上述研究调查的是病人住院期间的健康素养水平，住院期间医护人员所做的健康宣教可使病人健康素养提高。这一差别恰恰反映出，在脑卒中病人一级预防中进行有针对性的健康素养干预是有必要的。
3.2 脑卒中病人功能锻炼依从性整体呈上升趋势
有研究结果显示，脑卒中病人功能锻炼依从性呈横“S”型变化，1～6周呈上升趋势，7～22周处于下降趋势[20，25-26]。而本研究结果显示，在3次住院期间，脑卒中病人功能锻炼依从性随时间推移均有上升，第3次与第2次住院期间比较上升幅度明顯小于第2次与第1次之间的比较。其原因可能为：刚开始康复时，大部分病人表现出强烈的康复欲望，在家人与医护人员帮助下依从性上升较快，随着时间延长，病人感觉康复速度缓慢，出现心理落差，加上医护人员的监督管理逐渐较少，导致病人功能锻炼依从性上升缓慢。从功能锻炼依从性各维度得分情况来看，得分最低的是锻炼效果监督依从性。这提示医护人员的干预措施具有一定的时效性，当干预效果不明显时，医护人员应该及时给予“再干预”，尤其在第2、3次住院期间，医护人员应强化教育，加强对锻炼效果监督依从性的监督管理，从而提升病人的依从性水平。
3.3 脑卒中病人健康素养可影响功能锻炼依从性
关于健康素养对依从性的影响研究，国内大多为横断面调查，如有研究显示，健康素养与健康行为、服药依从性和健康产出呈正相关[27-30]。本研究对230例脑卒中病人进行3次住院期间的纵向追踪，并拟合GEE，结果显示，与健康素养不足组相比，健康素养充足组始终保持着更高的功能锻炼依从性。这可能与健康素养水平低的病人交流互动能力有限，不能较好地与医护人员沟通，对疾病的认识不足有关。但随着时间延长，健康素养不足者功能锻炼依从性上升趋势明显好于健康素养充足者，这可能是因为，健康素养充足者从一开始依从性就较好，在医护人员的指导下，上升幅度稍小，而健康素养不足者在医护人员的有效指导下依从性上升明显。在第2、3次常规调查时，两组身体参与锻炼依从性比较差异无统计学意义，说明病人健康素养高并不一定代表身体参与锻炼依从性高。基于以上结果，临床上在制定脑卒中病人功能锻炼依从性干预措施时，应着重针对健康素养不足的人群，加强锻炼效果监督，提高其健康素养，从而提高病人患病后的整体依从性，而健康素养充足者在住院期间应着重加强身体参与锻炼依从性，这可能是提高脑卒中病人康复锻炼依从性的有效途径。
综上所述，健康素养影响脑卒中病人功能锻炼依从性，提高健康素养水平有利于加强功能锻炼依从性，从而提升康复效果。另外，虽然本次GEE分析中控制了许多协变量，但残存的混杂因素仍可能使结果产生一定的偏倚，这有待于在后续研究中进一步完善。 [参考文献]
[1] 王陇德. 中国脑卒中防治报告（2016）[M]. 北京：人民卫生出版社， 2016：1-10.
[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑卒中早期康复治疗指南[J]. 中华神经科杂志， 2017，50（6）：405-412.
[3] 刘珊珊，张振香. 国内脑卒中患者连续康复护理干预的实施现状[J]. 护理实践与研究， 2016，13（2）：17-18.
[4] WANG W， JIANG B， SUN H， et al. Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China： results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J]. Circulation， 2017，135（8）：759-771.
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[6] 张卫梅，李华娟. 缺血性脑卒中恢复期患者采用综合康复护理对自我效能及功能锻炼依从性的影响[J]. 中国处方药， 2019，17（9）：168-170.
[7] POLUNINA N V， KOSTENKO E V. An effect of education and health literacy on the efficacy of rehabilitation of post-stroke patients[J]. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii Im S S Korsakova， 2017，117（3.Vyp.2）：48-54.
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（本文编辑 马伟平）