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<正> 患者28岁,孕2产0,孕40周,无产兆,于1994年3月28日入院。孕期产检无异常。曾人流一次。查BP16/12kPa,心肺(一),腹围88cm,宫高34cm,LOA,胎心148次/分。先露头半定。肛诊宫颈管未消,宫口未开。孕期曾做3次B超检查无异常发现。于1994年4月1日凌晨,会阴侧切顺产一女婴,外观无明显畸形,体重2600g,脐绕颈一周,较松,后羊水Ⅲ°,阿氏评分1分钟及5分钟均评1分,抢救无效死亡。总产程12小时,二产程1小时25分。产时监护胎心无明显变化。胎盘自剥,