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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.28
摘 要 目的：探讨剖宫产术中子宫下段横切口撕裂伤的相关因素及临床处理，减少手术并发症的发生。方法：回顾性分析子宫下段横切口剖宫产术600例病例资料。结果：子宫下段横切口撕裂伤52例，占同期剖宫产术的8.67%，枕横位、枕后位、胎先露≥+3cm、胎儿体重≥4000g、麻醉效果差的患者撕伤发生率明显增加。结论：子宫下段横切口撕裂伤是剖宫产术中的常见并发症。胎方位、胎先露、胎儿体重、麻醉效果与切口撕裂伤发生有密切关系，不同产程阶段、切口位置高低以及手术技能也是撕裂伤的有关原因。
关键词 剖宫产术 子宫下段横切口 撕裂伤
Abstract G1～6P0～2Objective：To investigate the lower uterine segment with transverse incisions for caesarean laceration and clinical management of factors，reduce the incidence of postoperative complications.Methods：A retrospective analysis of lower uterine segment cross notch 600 case information.Results：Lower uterine segment transverse incision laceration of 52 cases，accounting for over 8.67% of Cesarean，cross after pillow，fetal presentation should be more than+3cm，fetal weight ≥4000g，especially after poor second stage of formation，lower uterine segment，tore the anesthetic effect of difference in injury rate increased signifi cantly.Fetal position，fetal weight and afetal presentation related to laceration of cuts，different stages of labor，cuts，high and low and surgical skill is also a laceration of the relevant reasons.
key words Cesarean section；Transverse incision in lower segment of uterus；Laceration
剖宮产术是产科中重要的分娩方式，已成为解决难产、高危妊娠及某些产科合并症的治疗措施，降低了难产、死产的发生率，在一定程度上改善了母婴的预后。近年来，随着围产医学、麻醉的发展，同时受社会各方面因素的影响，剖宫产术越来越常见，作为一种有创的分娩方式，其可能带来的术后并发症及对母婴的不良影响越来越受到人们的关注。其中子宫下段切口撕裂伤是一种较常见的手术并发症。现将回顾性分析600例2011～2012年行子宫下段横切口剖宫产术的病例资料，探讨剖宫产术后发生撕裂伤的相关因素及临床处理，降低手术并发症的发生率。
资料与方法
2011-2012年行子宫下段横切口剖宫产术600例，年龄21～40岁，初产妇415例，经产妇185例，孕产次G1～6P0～2，头位563例，臀位35例，横位2例。在512例临产病例中，其中进入第一产程481例，另外31例临床病例进入第二产程。其中52例临床病例发生子宫切口撕裂，发生率为8.67%。在临产前发生撕裂5例，临产后撕裂47例，第一产程中发生42例，第二产程中发生5例。新生儿的平均体重为3610g，其中19例新生儿体重≥4000g。
方法：所有病例均采用腰硬联合麻醉腹膜内子宫下段横切口剖宫产术。腹壁切口耻骨联合上切口，548例横切口和52例中线纵切口。子宫切口选择在膀胱腹膜反折上1.5～2.0cm，横行弧形切口长2～3cm，进入宫腔，首先刺破羊膜，羊水吸净后，将子宫下段肌层向两侧横弧形钝性撕开，切口长10～12cm，然后将胎儿娩出。
标准：形成较好，子宫下段形成≥7cm；形成较差，子宫下段形成≤7cm。如患者痛苦，肌肉不能松弛，限制手术切口暴露，为麻醉效果差，相反情况为麻醉效果满意。
统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2检验比较率的资料，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
切口撕裂的相关因素：本组病例资料中52例病例发生切口撕裂伤，临产前5例（9.61%），撕裂率5.68%；临产后47例（90.38%），撕裂率9.18%。比较两组切口撕裂率，临床前撕裂率明显低于临床撕裂率，差异具有统计学意义（P<0.05）。比较不同产程阶段撕裂病例资料发现，42例发生切口撕裂伤在第一产程中，撕裂率为8.73%，5例在发生切口撕裂中第二产程中，撕裂率为16.12%，第一产程撕伤率明显低于第二产程（P<0.05）。48例头位撕伤病例，其中枕前位7例，枕后位21例，枕横位20例，比较后发现枕后位发生撕裂率最高，且枕后位撕裂率明显高于枕前位（P<0.05）。4例臀位发生撕裂伤，其中2例病例为巨大新生儿，横位胎位并未发生撕伤。在头位胎先露中，胎先露≥+3cm中，发生18例撕裂伤，撕裂率为20.45%，比胎先露<+3cm中的撕裂率6.64%明显增高（P<0.05），结果显示胎先露越低者越可能发生切口撕裂伤。麻醉效果及子宫下段形成越差，切口撕裂伤发生率越高，差异具有统计学意义（P<0.05）。其中新生儿体重≥4000g的病例也越容易发生切口撕裂伤。见表1。 切口撕裂类型：在发生切口撕裂伤的52例病例中，其中8例发生右侧撕裂（15.38%），24例发生左侧切口撕裂（46.15%），9例不同程度的“T”形撕裂（17.31%），11例双侧撕裂（21.16%）。其中合并左侧子宫动脉损伤和左侧阔韧带血肿各1例，切口下侧向宫颈方向撕裂伤发生2例。
术中术后处理：术中子宫撕裂伤均采用2-0可吸收线间断全层缝合，边距0.8～1.0cm，针距1.0～1.5cm，浆肌层加固。2例病例在术后给予输血治疗。1例病例进行结扎患侧的子宫动脉术。为了预防术后感染，所有病例术后均给予抗生素治疗，肌肉注射缩宫素2次/日，1次10U治疗。
切口撕裂的并发症：术中出血量明显增加，其中41例病例出血量<500ml，10例出血量500～1000ml，2例出血量>1000ml，最大出血量2000ml。8例出现术后体温升高>38℃，宫体压痛，抗生素预防感染后逐渐好转，术后7天彩超显示子宫撕裂切口恢复愈合良好，未发生切口感染。其中发生阴道流血时间延长，时间>1个月者10例，阴道恶露量增多者20例。
讨 论
子宫下段横切口撕裂是剖宫产术常见的并发症之一。本研究通过回顾性分析600例剖宫产术病例资料，发现发生子宫下段切口撕裂伤病例数总52例，发生率8.67%。其中子宫切口撕裂伤发生在切口左侧者较多，占46.15%，其原因可能在于孕妇子宫在妊娠晚期大多存在不同程度的右旋，这样使切口往往容易偏向左侧，结果左侧血管容就比较易容在术中受到损伤[1]。所以在术前，有必要先将子宫扶正。本研究发现在临产后较易发生切口撕裂伤，特别是在进入第二产程时，进入第二产程孕妇子宫下段发生延伸、变薄，严重时出现缺血、水肿或者胎先露深嵌在盆腔内，从而导致术者手取胎头变得困难[2]，增加切口撕裂风险，因此，严密观察产程进展，及早处理产程异常情况。在切口撕裂病例中，胎方位与撕裂的发生有者密切关系。在发生切口撕裂伤的52例病例中，比较发现与枕前位相比，枕横位、枕后位发生撕裂伤明显增加（P<0.05），且枕后位发生撕裂率最高，这可能因为枕横位和枕后位这两种胎方位娩出胎头时，是以胎儿较大的径线娩出的[3]，因此为了预防子宫横切口撕裂伤的发生，在进行剖宫产术时，最好将胎头转成枕前位后再娩出胎头；而臀位、横位时为了避免切口撕裂伤的发生呢，可将切口两侧向上弧形状适当地延长，然后行臀牵引或内倒转术娩出胎头；本资料显示，头位胎先露中≥+3cm者的撕裂率比胎先露<+3cm者明顯增加，胎头深嵌固定者撕伤率比先露位置高浮和衔接者明显增加。主要是因为经过长时间的阴道试产失败后，子宫下段受到长时间的压迫，出现缺血、水肿，增加了撕伤发生的机会。当胎先露过低时，手法不宜粗暴，选择切口的位置宜低，为了防止损伤膀胱和输尿管，最低位置距离膀胱界不应短于1.5cm[4]。此时术者可试着将胎肩向宫体方向上推，让胎头先退回到骨盆，此时可将右手插入胎头前下方，当胎头达枕额周径平面时可娩出胎头，或者使用产钳助产，或可在无菌条件下，台下助手以手握拳经阴道上推胎头，再由术者娩出胎头，这种方法容易发生宫腔内感染，此时也可采用子宫下段“T”字型切口，可降低切口撕裂伤的发生率。对胎头高浮的病例时切口位置应选择较高，通常选择在子宫下段与宫体交界处下2cm。此时助手可先推宫底使胎头下降至切口处，术者先用右手托住胎头最低点，同时用左手在宫底处加压，右手就顺势缓慢地向上提起娩出胎头。子宫下段形成较差者，剖宫产术后的切口部位的组织弹性较差，导致切口绝对或相对短小，发生切口撕裂伤的几率增加，此时术者应采用切口扩大或改变切口方式[5]。有子宫下段剖宫产史者再次行剖宫产术时，手术切口位置不宜选择在原切口处或者切口的下方，而应选择在原切口上方的2cm处[6]；麻醉效果差也对切口撕裂伤的发生产生影响。麻醉效果差者腹直肌及前鞘松弛不佳，不能有效的暴露子宫切口，限制切口伸展，胎头娩出困难，造成子宫切口撕裂伤。当麻醉效果差时，为了避免子宫切口撕裂伤，此时可采用中线纵切口能较好分离腹直肌。本研究资料显示，新生儿体重≥4000g造成切口撕裂伤的发生率增加，为了减少切口撕裂伤发生，术前应对胎儿大小进行充分的估计，选择适当扩大子宫切口或行腹壁纵切口。
子宫切口撕裂是在临床上剖宫产术中最常见的并发症之一。切口撕裂伤可导致孕妇产后发生出血、产褥感染等增加，严重的晚期产后出血可能会造成子宫切除等严重的后果。因此术前应详细了解产妇和胎儿的情况，如是否临产以及产程、孕周、胎方位、胎头位置高低、胎儿大小等[7]。子宫切口撕裂伤的伤口往往不规则，尤其是重度的切口撕裂伤，造成缝合困难，为了避免造成血液循环障碍，缝合时应避免过密、过多、过紧地缝扎，最终导致不良后果，如组织缺血、坏死、感染及产后并发症等。总之，为了降低子宫切口撕裂伤等术后并发症的发生，掌握正确手术指征，选择恰当的手术时机和提高手术技能是必不可少的。
参考文献
1 王世阆.如何防治剖宫产术后晚期出血[J].实用妇产科杂志，2004，20（2）：118.
2 周汉娥，伍宗惠.剖宫产术子宫下段横切口撕伤61例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（4）：248-249.
3 何春梅.剖宫产术子宫下段切口撕裂80例分析[J].现代医院，2008，8（6）：356.
4 元荣华，何欣，赵守红，等.探讨新式剖宫产术中胎头娩出困难的影响因素及处理[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（6）：78-79.
5 高雪清.剖宫产术子宫下段切口撕裂56例分析[J].基层医学论当代医学，2011，17（23）.
6 骆萌东，杨素梅，荣艳霞，等.不同产程阶段行剖宫产术与子宫切口撕裂的关系[J].中国妇幼保健，2008，23（24）：3395-3396.
7 徐秋红.新式剖宫产术胎头娩出困难218例分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（1）：94.
摘 要 目的：探讨剖宫产术中子宫下段横切口撕裂伤的相关因素及临床处理，减少手术并发症的发生。方法：回顾性分析子宫下段横切口剖宫产术600例病例资料。结果：子宫下段横切口撕裂伤52例，占同期剖宫产术的8.67%，枕横位、枕后位、胎先露≥+3cm、胎儿体重≥4000g、麻醉效果差的患者撕伤发生率明显增加。结论：子宫下段横切口撕裂伤是剖宫产术中的常见并发症。胎方位、胎先露、胎儿体重、麻醉效果与切口撕裂伤发生有密切关系，不同产程阶段、切口位置高低以及手术技能也是撕裂伤的有关原因。
关键词 剖宫产术 子宫下段横切口 撕裂伤
Abstract G1～6P0～2Objective：To investigate the lower uterine segment with transverse incisions for caesarean laceration and clinical management of factors，reduce the incidence of postoperative complications.Methods：A retrospective analysis of lower uterine segment cross notch 600 case information.Results：Lower uterine segment transverse incision laceration of 52 cases，accounting for over 8.67% of Cesarean，cross after pillow，fetal presentation should be more than+3cm，fetal weight ≥4000g，especially after poor second stage of formation，lower uterine segment，tore the anesthetic effect of difference in injury rate increased signifi cantly.Fetal position，fetal weight and afetal presentation related to laceration of cuts，different stages of labor，cuts，high and low and surgical skill is also a laceration of the relevant reasons.
key words Cesarean section；Transverse incision in lower segment of uterus；Laceration
剖宮产术是产科中重要的分娩方式，已成为解决难产、高危妊娠及某些产科合并症的治疗措施，降低了难产、死产的发生率，在一定程度上改善了母婴的预后。近年来，随着围产医学、麻醉的发展，同时受社会各方面因素的影响，剖宫产术越来越常见，作为一种有创的分娩方式，其可能带来的术后并发症及对母婴的不良影响越来越受到人们的关注。其中子宫下段切口撕裂伤是一种较常见的手术并发症。现将回顾性分析600例2011～2012年行子宫下段横切口剖宫产术的病例资料，探讨剖宫产术后发生撕裂伤的相关因素及临床处理，降低手术并发症的发生率。
资料与方法
2011-2012年行子宫下段横切口剖宫产术600例，年龄21～40岁，初产妇415例，经产妇185例，孕产次G1～6P0～2，头位563例，臀位35例，横位2例。在512例临产病例中，其中进入第一产程481例，另外31例临床病例进入第二产程。其中52例临床病例发生子宫切口撕裂，发生率为8.67%。在临产前发生撕裂5例，临产后撕裂47例，第一产程中发生42例，第二产程中发生5例。新生儿的平均体重为3610g，其中19例新生儿体重≥4000g。
方法：所有病例均采用腰硬联合麻醉腹膜内子宫下段横切口剖宫产术。腹壁切口耻骨联合上切口，548例横切口和52例中线纵切口。子宫切口选择在膀胱腹膜反折上1.5～2.0cm，横行弧形切口长2～3cm，进入宫腔，首先刺破羊膜，羊水吸净后，将子宫下段肌层向两侧横弧形钝性撕开，切口长10～12cm，然后将胎儿娩出。
标准：形成较好，子宫下段形成≥7cm；形成较差，子宫下段形成≤7cm。如患者痛苦，肌肉不能松弛，限制手术切口暴露，为麻醉效果差，相反情况为麻醉效果满意。
统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2检验比较率的资料，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
切口撕裂的相关因素：本组病例资料中52例病例发生切口撕裂伤，临产前5例（9.61%），撕裂率5.68%；临产后47例（90.38%），撕裂率9.18%。比较两组切口撕裂率，临床前撕裂率明显低于临床撕裂率，差异具有统计学意义（P<0.05）。比较不同产程阶段撕裂病例资料发现，42例发生切口撕裂伤在第一产程中，撕裂率为8.73%，5例在发生切口撕裂中第二产程中，撕裂率为16.12%，第一产程撕伤率明显低于第二产程（P<0.05）。48例头位撕伤病例，其中枕前位7例，枕后位21例，枕横位20例，比较后发现枕后位发生撕裂率最高，且枕后位撕裂率明显高于枕前位（P<0.05）。4例臀位发生撕裂伤，其中2例病例为巨大新生儿，横位胎位并未发生撕伤。在头位胎先露中，胎先露≥+3cm中，发生18例撕裂伤，撕裂率为20.45%，比胎先露<+3cm中的撕裂率6.64%明显增高（P<0.05），结果显示胎先露越低者越可能发生切口撕裂伤。麻醉效果及子宫下段形成越差，切口撕裂伤发生率越高，差异具有统计学意义（P<0.05）。其中新生儿体重≥4000g的病例也越容易发生切口撕裂伤。见表1。 切口撕裂类型：在发生切口撕裂伤的52例病例中，其中8例发生右侧撕裂（15.38%），24例发生左侧切口撕裂（46.15%），9例不同程度的“T”形撕裂（17.31%），11例双侧撕裂（21.16%）。其中合并左侧子宫动脉损伤和左侧阔韧带血肿各1例，切口下侧向宫颈方向撕裂伤发生2例。
术中术后处理：术中子宫撕裂伤均采用2-0可吸收线间断全层缝合，边距0.8～1.0cm，针距1.0～1.5cm，浆肌层加固。2例病例在术后给予输血治疗。1例病例进行结扎患侧的子宫动脉术。为了预防术后感染，所有病例术后均给予抗生素治疗，肌肉注射缩宫素2次/日，1次10U治疗。
切口撕裂的并发症：术中出血量明显增加，其中41例病例出血量<500ml，10例出血量500～1000ml，2例出血量>1000ml，最大出血量2000ml。8例出现术后体温升高>38℃，宫体压痛，抗生素预防感染后逐渐好转，术后7天彩超显示子宫撕裂切口恢复愈合良好，未发生切口感染。其中发生阴道流血时间延长，时间>1个月者10例，阴道恶露量增多者20例。
讨 论
子宫下段横切口撕裂是剖宫产术常见的并发症之一。本研究通过回顾性分析600例剖宫产术病例资料，发现发生子宫下段切口撕裂伤病例数总52例，发生率8.67%。其中子宫切口撕裂伤发生在切口左侧者较多，占46.15%，其原因可能在于孕妇子宫在妊娠晚期大多存在不同程度的右旋，这样使切口往往容易偏向左侧，结果左侧血管容就比较易容在术中受到损伤[1]。所以在术前，有必要先将子宫扶正。本研究发现在临产后较易发生切口撕裂伤，特别是在进入第二产程时，进入第二产程孕妇子宫下段发生延伸、变薄，严重时出现缺血、水肿或者胎先露深嵌在盆腔内，从而导致术者手取胎头变得困难[2]，增加切口撕裂风险，因此，严密观察产程进展，及早处理产程异常情况。在切口撕裂病例中，胎方位与撕裂的发生有者密切关系。在发生切口撕裂伤的52例病例中，比较发现与枕前位相比，枕横位、枕后位发生撕裂伤明显增加（P<0.05），且枕后位发生撕裂率最高，这可能因为枕横位和枕后位这两种胎方位娩出胎头时，是以胎儿较大的径线娩出的[3]，因此为了预防子宫横切口撕裂伤的发生，在进行剖宫产术时，最好将胎头转成枕前位后再娩出胎头；而臀位、横位时为了避免切口撕裂伤的发生呢，可将切口两侧向上弧形状适当地延长，然后行臀牵引或内倒转术娩出胎头；本资料显示，头位胎先露中≥+3cm者的撕裂率比胎先露<+3cm者明顯增加，胎头深嵌固定者撕伤率比先露位置高浮和衔接者明显增加。主要是因为经过长时间的阴道试产失败后，子宫下段受到长时间的压迫，出现缺血、水肿，增加了撕伤发生的机会。当胎先露过低时，手法不宜粗暴，选择切口的位置宜低，为了防止损伤膀胱和输尿管，最低位置距离膀胱界不应短于1.5cm[4]。此时术者可试着将胎肩向宫体方向上推，让胎头先退回到骨盆，此时可将右手插入胎头前下方，当胎头达枕额周径平面时可娩出胎头，或者使用产钳助产，或可在无菌条件下，台下助手以手握拳经阴道上推胎头，再由术者娩出胎头，这种方法容易发生宫腔内感染，此时也可采用子宫下段“T”字型切口，可降低切口撕裂伤的发生率。对胎头高浮的病例时切口位置应选择较高，通常选择在子宫下段与宫体交界处下2cm。此时助手可先推宫底使胎头下降至切口处，术者先用右手托住胎头最低点，同时用左手在宫底处加压，右手就顺势缓慢地向上提起娩出胎头。子宫下段形成较差者，剖宫产术后的切口部位的组织弹性较差，导致切口绝对或相对短小，发生切口撕裂伤的几率增加，此时术者应采用切口扩大或改变切口方式[5]。有子宫下段剖宫产史者再次行剖宫产术时，手术切口位置不宜选择在原切口处或者切口的下方，而应选择在原切口上方的2cm处[6]；麻醉效果差也对切口撕裂伤的发生产生影响。麻醉效果差者腹直肌及前鞘松弛不佳，不能有效的暴露子宫切口，限制切口伸展，胎头娩出困难，造成子宫切口撕裂伤。当麻醉效果差时，为了避免子宫切口撕裂伤，此时可采用中线纵切口能较好分离腹直肌。本研究资料显示，新生儿体重≥4000g造成切口撕裂伤的发生率增加，为了减少切口撕裂伤发生，术前应对胎儿大小进行充分的估计，选择适当扩大子宫切口或行腹壁纵切口。
子宫切口撕裂是在临床上剖宫产术中最常见的并发症之一。切口撕裂伤可导致孕妇产后发生出血、产褥感染等增加，严重的晚期产后出血可能会造成子宫切除等严重的后果。因此术前应详细了解产妇和胎儿的情况，如是否临产以及产程、孕周、胎方位、胎头位置高低、胎儿大小等[7]。子宫切口撕裂伤的伤口往往不规则，尤其是重度的切口撕裂伤，造成缝合困难，为了避免造成血液循环障碍，缝合时应避免过密、过多、过紧地缝扎，最终导致不良后果，如组织缺血、坏死、感染及产后并发症等。总之，为了降低子宫切口撕裂伤等术后并发症的发生，掌握正确手术指征，选择恰当的手术时机和提高手术技能是必不可少的。
参考文献
1 王世阆.如何防治剖宫产术后晚期出血[J].实用妇产科杂志，2004，20（2）：118.
2 周汉娥，伍宗惠.剖宫产术子宫下段横切口撕伤61例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（4）：248-249.
3 何春梅.剖宫产术子宫下段切口撕裂80例分析[J].现代医院，2008，8（6）：356.
4 元荣华，何欣，赵守红，等.探讨新式剖宫产术中胎头娩出困难的影响因素及处理[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（6）：78-79.
5 高雪清.剖宫产术子宫下段切口撕裂56例分析[J].基层医学论当代医学，2011，17（23）.
6 骆萌东，杨素梅，荣艳霞，等.不同产程阶段行剖宫产术与子宫切口撕裂的关系[J].中国妇幼保健，2008，23（24）：3395-3396.
7 徐秋红.新式剖宫产术胎头娩出困难218例分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（1）：94.