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【摘要】 目的：探讨高位肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管架桥术(简称高位肠-腔人工血管架桥术)治疗门脉高压症断流术后上消化道再出血的疗效。方法：对郑州大学第一附属医院2005-2011年48例门脉高压症患者行断流术后再次出血的患者行高位肠-腔人工血管架桥术治疗的临床资料回顾性分析。结果：本组患者术后自由门静脉压力平均下降9 cm H2O。1例切口感染，1例腹腔感染，9例发热，2例肝性脑病，1例人工血管内血栓形成，8例出现乳糜漏，以上并发症均通过非手术治疗治愈。1例死于肝肾综合征。结论：门脉高压症断流术后上消化道再出血行高位肠-腔人工血管架桥术，手术创伤小，近、远期疗效好，是一种治疗门脉高压症断流术后上消化道再出血有效的方法。
【关键词】 高位肠腔人工血管架桥术； 门奇静脉断流术； 再出血； 门脉高压症
Analysis of 70 Cases High Mesocaval Shunt for Rebleeding after Portal-Azygous Disconnection in Portal Hypertension Patients/XIN Jian，XU Feng-xia.//Medical Innovation of China，2012，9(25):091-092
【Abstract】 Objective：To evaluate the effects of high mesocaval shunt in treatment of rebleeding after portal-azygous disconnection in Portal Hypertension patients.Method：The clinical date of 48 cases of portal hypertension rebleeding after portal-azygous disconnection who received high mesocaval shunt from 2005 to 2011 were obtained from the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. And a retrospective analysis of the data collected was done.Result:The free portal pressure of these 48 patients decreased 9 cm H2O.Only 1 patient died of hepatorenal syndrome. Other complications included: 1 cases of wound infection， 1 case of intra-abdominal infection， 9 cases of fever， 2 cases of hepatic encephalopathy， and 1 graft thrombosis， 8 cases of chylous leakage. The complications mentioned above were cured by non-surgical therapy. Conclusion: High mesocaval shunt is an effective therapy with less surgical trauma and better short or long term effects to cure portal hypertension rebleeding after portal-azygous disconnection
【Key words】 High mesocaval shunt; Portal-azygous disconnection; Rebleeding; Portal hypertension
First-author’s address:The Pepole’s Hospital of Weishi in He’nan，Weishi 475500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.053
断流术是目前治疗门静脉高压症上消化道出血常用的方法之一。此种方法安全有效，简单易行，但术后再出血率较高，可达15%[1]。本院对于此种再出血患者采用高位肠腔人工血管架桥术治疗48例，疗效确切，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2005年6月-2011年6月对48例门脉高压症患者行断流术后再出血行高位肠-腔人工血管架桥术，其中男30例，女18例，年龄25～55岁，平均(42.0±4.5)岁。行断流术后6个月～15年，平均(6.6±0.6)年。其中乙型肝炎后肝硬化35例，丙型肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝炎后肝硬化4例。肝功能Child A级29例，Child B级19例。胃镜检查：食管胃底静脉21例中度曲张，27例重度曲张。彩超检查：48例均出现门静脉和(或)肠系膜上静脉增宽，其中门静脉血栓形成或门静脉海绵样变9例。主要临床表现：所有患者均有消化道出血(呕血或黑便)，伴有腹水者26例，食欲减退者28例。急诊入院16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 48例患者入院后均给予内科对症治疗。如禁饮食、胃肠减压、抗休克，纠正电解质紊乱及酸碱平衡、止血药物应用，并及时给予红细胞、血浆，给予保护胃黏膜、降低门静脉压力、保肝等药物应用。待患者肝功能达到Child A或Child B级，再择期手术治疗。
1.2.2 手术治疗 患者平卧位，取左旁正中绕脐纵形切口，长约25 cm，依次切开进入腹腔。探查肝、胃、肠等腹腔脏器，确定诊断。经胃网膜右静脉测量自由门静脉压力，打开大网膜囊，暴露横结肠肠系膜根部，游离肠系膜上静脉外科干长约5 cm，周径2/3备用，在同一水平，剪开十二指肠水平部后腹膜，将十二指肠向右上方牵拉，游离出下腔静脉长约5 cm，周径2/3，取直径1 cm或0.8 cm带环人工血管(美国Gore-Tex公司生产)与下腔静脉行端侧吻合，吻合方法采用间断、垂直、褥式外翻，同法人工血管另一端与肠系膜上静脉行端侧吻合，人工血管与自身血管交角应小于45°。用8号输液针头注入肝素盐水排空人工血管内空气，再次测量胃网膜右静脉压力。上次手术断流不彻底或有侧支血管形成的，结扎胃冠状静脉的胃支及食管支，同时切断、结扎胰胃皱襞中的静脉及形成的侧支血管。术后均给予抗生素及常规营养支持治疗，除外，每天还给予低分子右旋糖酐500 ml，支链氨基酸500 ml，连续1周，以防肝功能衰竭和人工血管内血栓形成，以后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，或其他抗凝药物6个月以上。 2 结果
本组患者均顺利完成手术，术前自由门静脉压力为32～47 cm H2O，平均为36 cm H2O(1 cm H2O=0.0098 KPa)，术后门静脉压力为19～30 cm H2O，平均为27 cm H2O。平均下降9 cm H2O。术后有1例切口感染，1例腹腔感染，9例发热，2例肝性脑病，1例人工血管内血栓形成，8例出现乳糜漏，以上并发症均通过非手术治疗治愈。1例死于肝肾综合征。术后1周及1个月肝功能Child分级较术前明显好转的有43例，余无明显好转。随访患者38例，随访率79.2%(38/48)，随访时间0.6～6年。其中33人自觉比术前明显好转，无消化道再次出血、肝性脑病、腹水等症状，总有效率86.8%(33/38)。随访过程中发生肝性脑病3人，人工血管内血栓形成1例，给予对症治疗后均痊愈。复发出血4例，其中死亡3例，非手术治愈1例。
3 讨论
肝硬化门脉高压患者断流术后，再出血的原因主要有：断流不彻底；门静脉高压性胃黏膜病变；门静脉海绵样变性；新生侧支血管生成[2]。门脉高压症患者脾切断流术后再出血，首先选择非手术方法止血[3]，如禁饮食，胃肠减压，抗休克，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，止血药物应用，给予抗感染、保护胃黏膜、降低门静脉压力、保肝等药物应用，并及时给予红细胞、血浆。效果不佳者可给予三腔两囊管压迫、内镜下硬化剂注射及套扎、介入栓塞止血等，尽可能不做急诊手术，待非手术止血后，患者肝功能达到Child A或Child B级，再择期根据患者的病因、肝功能分级、门静脉系统血管情况及医师的操作技能，选择合适的手术方法治疗。
门脉高压症患者断流术后，上腹部粘连严重，且往往粘连瘢痕内新生很多血管，再次行断流手术出血多，并发症多，难度大。但横结肠下方粘连较少，可行高位肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管架桥术，尤其对于伴有门静脉高压性胃黏膜病变、门静脉海绵样变性及门静脉内有血栓的患者。本组患者采用高位肠-腔人工血管架桥术，术后自由门静脉压力平均下降9 cm H2O，随访患者38例，随访率79.2%(38/48)，随访时间0.6～6年。其中33人自觉比术前明显好转，无消化道再次出血、肝性脑病、腹水等症状，总有效率86.8%(33/38)。肝性脑病3例，人工血管内血栓形成1例，给予对症治疗后均痊愈。复发出血4例，其中死亡3例，1例非手术止血。高位肠-腔人工血管架桥术在降低门静脉压力、控制食管胃底静脉破裂出血方面效果显著，同时又能降低术后胃黏膜病变的发生率，并能保证门脉向肝血流灌注，减少术后并发症[4]。因此，门静脉高压症断流术后再出血手术治疗应首选高位肠-腔人工血管架桥术。
门静脉高压症断流术后再出血行高位肠-腔人工血管架桥术时，应严格掌握手术适应证及围手术期的处理[5]。对于断流术后再次出血患者需行纤维胃镜示食管胃底静脉重度曲张，超声或CTA检查肠系膜上静脉直径大于0.8 cm且管壁质量好，肝功能Child A～B级，年龄小于55岁，下腔静脉无病变，同时满足以上条件的患者行高位肠-腔人工血管架桥术。手术时机也相当重要，对于断流术后再出血患者，不主张急诊行手术治疗，可先给予内科对症治疗后，肝功能恢复至Child A～B级，再择期行手术治疗。
行高位肠-腔人工血管架桥术时，游离肠系膜上静脉外科干应自肠系膜根部向下沿肠系膜上动脉的右侧，纵行切开后腹膜，切断、结扎腹膜内的结缔组织、脂肪与其内的血管和淋巴管分支，以免形成淋巴漏，造成乳糜性腹水。人工血管剪取长短要适中(长约10～15 cm)[6]，两端剪成45°角。缝合人工血管时，采用间断、垂直、褥式外翻，先不打结，缝合一周后，再逐一打结，这样视野清晰，容易操作，可以确保针距、边距均匀。对于前次手术未断流彻底的，再给予行胃冠状静脉结扎及贲门周围血管离断，处理中注意食管支、高位食管支、胃后静脉及新生侧支血管的结扎[7]。
断流术后再行分流术肝功能衰竭、肝性脑病、乳糜漏等发生率增加，术后常规给予抗感染、保肝、营养支持、抗凝等治疗，肝功能差的给予支链氨基酸500 ml，1次/d，预防肝性脑病。发生乳糜漏的，特别是术前腹水量大于3000 ml的，应急早给予人血白蛋白，维持血浆白蛋白>40 g/L，低脂饮食，静脉营养，充分引流，多能在1个月左右治愈，重者2个月后乳糜消失，本组患者共发生8例乳糜漏，均在1个月内治愈。有1例人工血管内血栓形成，给予DSA下置管溶栓治愈。术后常规给予阿司匹林肠溶片100 mg，
1次/d，口服半年以上，以防人工血管内血栓形成，保证其通透性。
参考文献
[1] 谭毓铨，王贵民.门静脉高压症术后再出血问题[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(4):219-221.
[2] 马秀现，李天晓，王志伟，等.门静脉高压断流术后上消化道再出血的治疗策略:附56例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(4):353-355.
[3] 冷希圣，王维民，周光文.肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识[J].外科理论与实践，2009，14(1):79-81.
[4] 王宇.分流加断流在门静脉高压症出血治疗中的地位[J].外科理论与实践，2006，11(3):196-197.
[5] 高德明，马庆久.门静脉高压症外科治疗的术式选择与评估[J].中国普通外科杂志，2006，15(1):1-3.
[6] 马秀现.肠-腔人工血管架桥术在布-加综合征治疗中的应用[J].临床外科杂志，2007，15(3):157-158.
[7] 冯留顺，李伟，李捷，等.外科治疗门静脉高压症术后再出血70例分析[J].中国实用外科杂志，2009，29(2):156-157.
(收稿日期：2012-07-03) (本文编辑：郎威)
【关键词】 高位肠腔人工血管架桥术； 门奇静脉断流术； 再出血； 门脉高压症
Analysis of 70 Cases High Mesocaval Shunt for Rebleeding after Portal-Azygous Disconnection in Portal Hypertension Patients/XIN Jian，XU Feng-xia.//Medical Innovation of China，2012，9(25):091-092
【Abstract】 Objective：To evaluate the effects of high mesocaval shunt in treatment of rebleeding after portal-azygous disconnection in Portal Hypertension patients.Method：The clinical date of 48 cases of portal hypertension rebleeding after portal-azygous disconnection who received high mesocaval shunt from 2005 to 2011 were obtained from the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. And a retrospective analysis of the data collected was done.Result:The free portal pressure of these 48 patients decreased 9 cm H2O.Only 1 patient died of hepatorenal syndrome. Other complications included: 1 cases of wound infection， 1 case of intra-abdominal infection， 9 cases of fever， 2 cases of hepatic encephalopathy， and 1 graft thrombosis， 8 cases of chylous leakage. The complications mentioned above were cured by non-surgical therapy. Conclusion: High mesocaval shunt is an effective therapy with less surgical trauma and better short or long term effects to cure portal hypertension rebleeding after portal-azygous disconnection
【Key words】 High mesocaval shunt; Portal-azygous disconnection; Rebleeding; Portal hypertension
First-author’s address:The Pepole’s Hospital of Weishi in He’nan，Weishi 475500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.053
断流术是目前治疗门静脉高压症上消化道出血常用的方法之一。此种方法安全有效，简单易行，但术后再出血率较高，可达15%[1]。本院对于此种再出血患者采用高位肠腔人工血管架桥术治疗48例，疗效确切，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2005年6月-2011年6月对48例门脉高压症患者行断流术后再出血行高位肠-腔人工血管架桥术，其中男30例，女18例，年龄25～55岁，平均(42.0±4.5)岁。行断流术后6个月～15年，平均(6.6±0.6)年。其中乙型肝炎后肝硬化35例，丙型肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝炎后肝硬化4例。肝功能Child A级29例，Child B级19例。胃镜检查：食管胃底静脉21例中度曲张，27例重度曲张。彩超检查：48例均出现门静脉和(或)肠系膜上静脉增宽，其中门静脉血栓形成或门静脉海绵样变9例。主要临床表现：所有患者均有消化道出血(呕血或黑便)，伴有腹水者26例，食欲减退者28例。急诊入院16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 48例患者入院后均给予内科对症治疗。如禁饮食、胃肠减压、抗休克，纠正电解质紊乱及酸碱平衡、止血药物应用，并及时给予红细胞、血浆，给予保护胃黏膜、降低门静脉压力、保肝等药物应用。待患者肝功能达到Child A或Child B级，再择期手术治疗。
1.2.2 手术治疗 患者平卧位，取左旁正中绕脐纵形切口，长约25 cm，依次切开进入腹腔。探查肝、胃、肠等腹腔脏器，确定诊断。经胃网膜右静脉测量自由门静脉压力，打开大网膜囊，暴露横结肠肠系膜根部，游离肠系膜上静脉外科干长约5 cm，周径2/3备用，在同一水平，剪开十二指肠水平部后腹膜，将十二指肠向右上方牵拉，游离出下腔静脉长约5 cm，周径2/3，取直径1 cm或0.8 cm带环人工血管(美国Gore-Tex公司生产)与下腔静脉行端侧吻合，吻合方法采用间断、垂直、褥式外翻，同法人工血管另一端与肠系膜上静脉行端侧吻合，人工血管与自身血管交角应小于45°。用8号输液针头注入肝素盐水排空人工血管内空气，再次测量胃网膜右静脉压力。上次手术断流不彻底或有侧支血管形成的，结扎胃冠状静脉的胃支及食管支，同时切断、结扎胰胃皱襞中的静脉及形成的侧支血管。术后均给予抗生素及常规营养支持治疗，除外，每天还给予低分子右旋糖酐500 ml，支链氨基酸500 ml，连续1周，以防肝功能衰竭和人工血管内血栓形成，以后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，或其他抗凝药物6个月以上。 2 结果
本组患者均顺利完成手术，术前自由门静脉压力为32～47 cm H2O，平均为36 cm H2O(1 cm H2O=0.0098 KPa)，术后门静脉压力为19～30 cm H2O，平均为27 cm H2O。平均下降9 cm H2O。术后有1例切口感染，1例腹腔感染，9例发热，2例肝性脑病，1例人工血管内血栓形成，8例出现乳糜漏，以上并发症均通过非手术治疗治愈。1例死于肝肾综合征。术后1周及1个月肝功能Child分级较术前明显好转的有43例，余无明显好转。随访患者38例，随访率79.2%(38/48)，随访时间0.6～6年。其中33人自觉比术前明显好转，无消化道再次出血、肝性脑病、腹水等症状，总有效率86.8%(33/38)。随访过程中发生肝性脑病3人，人工血管内血栓形成1例，给予对症治疗后均痊愈。复发出血4例，其中死亡3例，非手术治愈1例。
3 讨论
肝硬化门脉高压患者断流术后，再出血的原因主要有：断流不彻底；门静脉高压性胃黏膜病变；门静脉海绵样变性；新生侧支血管生成[2]。门脉高压症患者脾切断流术后再出血，首先选择非手术方法止血[3]，如禁饮食，胃肠减压，抗休克，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，止血药物应用，给予抗感染、保护胃黏膜、降低门静脉压力、保肝等药物应用，并及时给予红细胞、血浆。效果不佳者可给予三腔两囊管压迫、内镜下硬化剂注射及套扎、介入栓塞止血等，尽可能不做急诊手术，待非手术止血后，患者肝功能达到Child A或Child B级，再择期根据患者的病因、肝功能分级、门静脉系统血管情况及医师的操作技能，选择合适的手术方法治疗。
门脉高压症患者断流术后，上腹部粘连严重，且往往粘连瘢痕内新生很多血管，再次行断流手术出血多，并发症多，难度大。但横结肠下方粘连较少，可行高位肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管架桥术，尤其对于伴有门静脉高压性胃黏膜病变、门静脉海绵样变性及门静脉内有血栓的患者。本组患者采用高位肠-腔人工血管架桥术，术后自由门静脉压力平均下降9 cm H2O，随访患者38例，随访率79.2%(38/48)，随访时间0.6～6年。其中33人自觉比术前明显好转，无消化道再次出血、肝性脑病、腹水等症状，总有效率86.8%(33/38)。肝性脑病3例，人工血管内血栓形成1例，给予对症治疗后均痊愈。复发出血4例，其中死亡3例，1例非手术止血。高位肠-腔人工血管架桥术在降低门静脉压力、控制食管胃底静脉破裂出血方面效果显著，同时又能降低术后胃黏膜病变的发生率，并能保证门脉向肝血流灌注，减少术后并发症[4]。因此，门静脉高压症断流术后再出血手术治疗应首选高位肠-腔人工血管架桥术。
门静脉高压症断流术后再出血行高位肠-腔人工血管架桥术时，应严格掌握手术适应证及围手术期的处理[5]。对于断流术后再次出血患者需行纤维胃镜示食管胃底静脉重度曲张，超声或CTA检查肠系膜上静脉直径大于0.8 cm且管壁质量好，肝功能Child A～B级，年龄小于55岁，下腔静脉无病变，同时满足以上条件的患者行高位肠-腔人工血管架桥术。手术时机也相当重要，对于断流术后再出血患者，不主张急诊行手术治疗，可先给予内科对症治疗后，肝功能恢复至Child A～B级，再择期行手术治疗。
行高位肠-腔人工血管架桥术时，游离肠系膜上静脉外科干应自肠系膜根部向下沿肠系膜上动脉的右侧，纵行切开后腹膜，切断、结扎腹膜内的结缔组织、脂肪与其内的血管和淋巴管分支，以免形成淋巴漏，造成乳糜性腹水。人工血管剪取长短要适中(长约10～15 cm)[6]，两端剪成45°角。缝合人工血管时，采用间断、垂直、褥式外翻，先不打结，缝合一周后，再逐一打结，这样视野清晰，容易操作，可以确保针距、边距均匀。对于前次手术未断流彻底的，再给予行胃冠状静脉结扎及贲门周围血管离断，处理中注意食管支、高位食管支、胃后静脉及新生侧支血管的结扎[7]。
断流术后再行分流术肝功能衰竭、肝性脑病、乳糜漏等发生率增加，术后常规给予抗感染、保肝、营养支持、抗凝等治疗，肝功能差的给予支链氨基酸500 ml，1次/d，预防肝性脑病。发生乳糜漏的，特别是术前腹水量大于3000 ml的，应急早给予人血白蛋白，维持血浆白蛋白>40 g/L，低脂饮食，静脉营养，充分引流，多能在1个月左右治愈，重者2个月后乳糜消失，本组患者共发生8例乳糜漏，均在1个月内治愈。有1例人工血管内血栓形成，给予DSA下置管溶栓治愈。术后常规给予阿司匹林肠溶片100 mg，
1次/d，口服半年以上，以防人工血管内血栓形成，保证其通透性。
参考文献
[1] 谭毓铨，王贵民.门静脉高压症术后再出血问题[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(4):219-221.
[2] 马秀现，李天晓，王志伟，等.门静脉高压断流术后上消化道再出血的治疗策略:附56例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(4):353-355.
[3] 冷希圣，王维民，周光文.肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识[J].外科理论与实践，2009，14(1):79-81.
[4] 王宇.分流加断流在门静脉高压症出血治疗中的地位[J].外科理论与实践，2006，11(3):196-197.
[5] 高德明，马庆久.门静脉高压症外科治疗的术式选择与评估[J].中国普通外科杂志，2006，15(1):1-3.
[6] 马秀现.肠-腔人工血管架桥术在布-加综合征治疗中的应用[J].临床外科杂志，2007，15(3):157-158.
[7] 冯留顺，李伟，李捷，等.外科治疗门静脉高压症术后再出血70例分析[J].中国实用外科杂志，2009，29(2):156-157.
(收稿日期：2012-07-03) (本文编辑：郎威)