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张某某,男66岁,汉族,已婚,于2005-11-27急诊夜间入院,患者既往有血糖偏高病史近1年,平素未引起重视,亦未药物治疗,患者有长期吸烟史40年,有慢性咳嗽史,2000年支,有间断饮酒史,患者入院前1天晚餐有饮白酒近1斤史,患者入院前突发胸闷,气喘3小时入院,入院生命体征T36.8℃P110次/分R16次/分BP118/77mmHg,急诊查胸部CT:提示左侧液气胸,左肺压缩80％～85％,右侧少量胸腔积液,(如图1,2)2015-11-27血常规提示:白细胞2.14*109/L,中性粒细胞71.3％,红细胞4.46*1012/L,血红蛋白154g/L,红细胞压积:0.46,血小板193*129/L,生化多项:白蛋白31.1g/L,淀粉酶788U/L,葡萄糖22.53mmol/L,降钙素原:1.080ng/ml,当时诊断左侧气液胸,2型糖尿病?低蛋白血症,予吸氧,心电监护,左侧胸壁第5肋间腋前线为穿刺部位,予局麻下胸腔闭式引流,放置F32硅橡胶引流胸管,持血管钳钝性分离肌层及壁层胸膜,见有气体逸出及大量褐色脓性胸水流出,胸水送检常规有核细胞计数9870106/L,中性粒细胞85％,胸腹水生化乳酸脱氢酶432.0U/L,总蛋白27.9g/L;考虑脓胸,胸水培养提示肺炎克雷伯菌,予亚胺培南-西司他汀联合莫西沙星抗感染治疗,并静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症,患者糖化血红蛋白7.2％,嘱糖尿病饮食,胰岛素控制血糖,2015-11-27夜间及2015-11-28共引流褐色脓性液体1200ML且有沉渣,11月28日出现畏寒,发热,体温37-38℃,鉴于患者短时间内胸水明显增多,且有沉渣较多,予口服美兰后水封瓶内有淡蓝色胸水引流,考虑患者存在食管胸膜瘘,早期胸腔闭式引流时引流出褐色脓性胸水及血淀粉酶增高可解释,胃肠减压引流出咖啡色样液体,考虑合并上消化道出血,予禁食,加强补液,注意出入量平衡,至此患者诊断:左侧脓气胸,食管胸膜瘘,上消化道出血,2型糖尿病,低蛋白血症,患者食管胸膜瘘的原因不明,大量饮酒为此次发病的诱因,患者老年,长期饮酒,是否存在消化道恶性肿瘤,确诊需结合胃镜检查,但患者目前状况胃镜检查风险高,有大出血可能,患者长期吸烟,慢性咳嗽,是否存在慢支,肺功能情况不明确,肺功能也不适合检查,手术修补术中及术后风险极大,建议患者安置带膜支架,但患者拒绝,至2015-12-01患者左侧胸管无明显气泡逸出,每日仅少量稀薄脓性液体,复查超声提示仍有双侧胸腔积液,左侧液性暗区55mm,右侧10mm,患者仍有畏寒,发热,考虑感染尚未控制,可能存在引流不充分,胸管放置位置偏高,后予左侧胸壁第7肋间再留置胸管,至2015-12-02早晨,患者左侧胸部第5肋间腋前线胸管引流出脓性胸水约50ml,第7肋间腋前线胸管引流脓性胸水约550ml,2015-12-04患者体温正常,胃肠减压引流袋未有液体引出,左侧胸部第5肋间腋前线胸管未有脓液引流出,予拔除第5肋间胸管,保留第7肋间腋前线胸管持续引流,2015-12-06予X线引导下留置胃肠营养管至空肠,予鼻饲能全力,至2015-12-11左侧胸壁第7肋间腋前线胸管仍持续引流脓性胸水100-200ml/日,再次予美兰空肠营养管内注射,胸管内未有蓝色液体引出,证实胃肠营养管滴注营养液后无明显返流,2015-12-23患者胃镜检查:食管下段窦道,慢性胃炎,(见图3),经积极抗感染及持续引流,空肠及静脉营养支持,胰岛素控制血糖,患者体温正常,精神状态明显好转,能下床步行活动,但胸管仍有少量脓性胸水引流出,10～20ml/日,2016-01-19复查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂,(见图4),2016-02-12胸管内未见明显分泌物引出,2016-03-02碘海醇消化道造影提示:食管下端憩室(原食管胸膜瘘已愈合),(见图5)予拔除胸管,嘱经口进食少量流质,2016-03-07左侧胸壁切口愈合良好,予出院.