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摘要：目的：分析小切口甲状腺切除术的临床特点及采用小切口行甲状腺部分切除术的临床经验和手术注意事项。方法：对2013年1月至2014年2月在本院采用小切口甲状腺切除术治疗的88例甲状腺结节患者的临床资料进行回顾并进行相关分析。结果：88例患者手术均获得成功，术后2例出现饮水呛咳，2例出现抽搐，在14 d内恢复。随访2～33个月，未见复发。术后患者对颈部切口的愈合均较满意，手术效果理想。结论：小切口甲状腺切除术安全可行，创伤小，并发症少，不需要特殊器械，同时增加了术后的美观，提高了术后的生活质量，可以推广应用，特别是基层医院。
关键词：甲状腺切除术；小切口；分析
【中图分类号】R322.5+1 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）02-0088-01
甲状腺结节是外科常见多发疾病，以女性患者为主，其中大部分为良性病变。该类患者对手术的美容效果有一定的要求。传统切口的甲状腺手术，术后会在颈部正中留有较明显的瘢痕，影响美观。近几年来，微创理念越来越广泛的被外科医师和患者所接受，微创手术的方法与技巧也不断得到改进与提高，给外科学的发展带来了重大的积极影响[1]。
现将本院2013年1月至2014年2月采用颈部小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节患者46例的临床资料报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象：
本组甲状腺结节患者88例，其中男42例，女46例，年龄27～73岁，平均46.5岁。病史3个月～28年，平均69个月。彩超或CT检查发现甲状腺结节直径1.0～5.6cm，平均4.7cm。病理诊断甲状腺囊肿23例，甲状腺腺瘤20例，亚急性甲状腺炎5例，结节性甲状腺肿26例，甲状腺功能亢进症11例，甲状腺癌3例。
1.2 方法：
本组全身麻醉，均采用小切口，不横断颈前肌肉，自峡部起向两侧游离切除腺体手术方法。手术取沿皮纹切口，长度宜小，不超过患侧的胸锁乳突肌中线，自颈白线分离肌肉至腺体，不横断颈前肌群，向两侧牵开肌肉，充分显露腺体，游离切断、结扎病变腺叶上、下极动静脉，将腺体的椎状叶自甲状软骨上游离下，分离腺体峡部与气管的粘连，将峡部钳夹切断，向两侧牵开，显露气管，分离腺体与气管的粘连，自气管前分别向两侧钳夹腺体切除腺叶组织，保留腺体背面适当薄层的腺体组织[2]。切除时应注意，在分离腺体与气管的粘连时不能超过两侧气管、食管沟，切口缝合使用单纯皮下缝合或皮内缝合。术后定期随访。
2 结果
本组手术均获成功。手术时间40～100 min，平均60 min。术中出血25～140 ml，平均50 m1。其中双侧甲状腺全切除术32例，一侧腺叶、峡部、对侧腺叶次全切除术15例，一侧腺叶、峡部切除术11例，一侧腺叶切除术37例，双侧腺叶次全切除术9例，术后2例出现饮水呛咳，2例出现抽搐，在14 d内恢复。随访2～33个月，未见复发。
3 讨论
甲状腺结节是外科常见疾病，其手术方式较多。各种手术方式各有优缺点，常规手术及小切口手术操作相对简单，但易在颈部留下瘢痕；腔镜手术后颈部没有瘢痕，美容效果最佳，但手术适应证相对较窄，操作难度大，所需设备价格昂贵。本组采用的小切口甲状腺切除手术操作相对简单，安全可行，损伤小，有一定美容效果，但在开展甲状腺手术时应特别注意避免喉返神经和甲状旁腺损伤，喉返神经的走行多位于两侧的气管、食管沟内，在手术过程中，由于创口内血液的污染及肿大、变形腺体的挤压、推移，甲状旁腺和喉返神经经常不易被分辨。在采用传统术式切除腺叶组织时，因为需要较大范围的腺体游离，结果颈部皮肤切口要大，颈前肌群被横断后易造成颈前皮肤与肌肉的粘连，造成术后吞咽时颈部切口瘢痕随吞咽动作上下移动，影响术后的美观[3]。由于腺体被大部分游离，腺体背面及气管、食管沟常常被显露，切除腺叶时不利于旁腺与喉返神经的保护，容易伤及喉返神经或将旁腺一并切除，造成术后出现声音嘶哑、手足抽搐等并发症。很多外科医师为避免喉返神经的损伤，在术中要常规行喉返神经显露，但仍然无法避免其损伤。而甲状腺手术中是否应常规探查喉返神经，这种探查是否能降低喉返神经损伤率或对神经功能的保护更为有害，尚无定论。而采用自峡部起由内向外切除腺叶的方法，就可以很好的避免这一问题[4]。
本组通过对88例手术的实际观察，发现该术式有以下特点：第一，先行自峡部起向两侧切除腺体，切除时由于保留了腺叶背面的腺体组织，就可以避免将隐藏在腺体背面的甲状旁腺切除。而且由于气管食管沟未被显露，喉返神经被掩盖在腺体组织以下，亦不可能造成神经的损伤。第二，先行自峡部游离切除腺体时，患者的气管首先被充分显露，所以在切除过大腺叶时就可避免因为腺体过大压迫气管造成术中呼吸困难，或因为过分刺激气管造成患者喉痉挛。而且，因为气管已被显露，即使患者术中出现了喉痉挛也无任何风险。第三，先自峡部开始由内向外游离切除腺体，腺体组织逐渐被切开并拉向内侧，因此，游离腺体时仅游离阻断腺体上、下极血运即可，无需做过大范围的游离，也就不需要切除颈前肌群，术中创伤相对较小，皮肤切口亦相应缩小，使手术切口愈合好，减少手术的创伤，并保证手术后不出现声音嘶哑和手足抽搐等并发症。
此外，采用小切口微创甲状腺切除术还具有以下显著优点：（1）切口小：本组手术切口均在3cm左右，其长度甚至小于甲状腺瘤的直径，更比传统的甲状腺叶切除术切口明显缩小；如果是肿瘤直径较小的患者，其切口可以更小，具有显著的微创特点。（2）出血少：手术中除了皮肤切口时有少量出血外，在分离颈前肌群和甲状腺被膜、分离和切除甲状腺组织、显露和结扎甲状腺上、下动静脉时几乎无出血，整个手术过程中出血量大多少于20ml。患者在术后切口渗血也很少。（3）并发症少：由于手术创伤轻、术中出血少、残留异物少等优点的作用，本手术后患者恢复快，不良反应和并发症很少，所有患者仅在手术当日应用抗生素和少量输液，均未发生任何并发症。
综上所述，小切口改良甲状腺切除术减少了手术创伤，缩短了手术时间，减少了出血，术后恢复快，增加了术后的美观，提高了术后的生活质量。此手术方法简单安全，疗效可靠，创伤小，并发症少，不需要特殊器械，可以在基层医院推广应用。
参考文献：
[1]柯重伟，郑成竹，施俊义，等.经乳房途径行腔镜甲状腺手术的临床应用[J].中国实用外科杂志，2004，24（5）：297.
[2]李建军，陈泽忠，刘亚松，等.小切口直接入路甲状腺切除术.医师进修杂志，2005，28（10）：20-22.
[3]姚楱祥.重视甲状腺切除术的并发症.中国普通外科杂志，2005，14（9）：641-643.
[4]Hermus AR，Huysmans DA.Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter.In：Braverman LE，Utiger RD，eds.The thyroid.Lippincott：Wiiams Wilkins，2006：866-871.
关键词：甲状腺切除术；小切口；分析
【中图分类号】R322.5+1 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）02-0088-01
甲状腺结节是外科常见多发疾病，以女性患者为主，其中大部分为良性病变。该类患者对手术的美容效果有一定的要求。传统切口的甲状腺手术，术后会在颈部正中留有较明显的瘢痕，影响美观。近几年来，微创理念越来越广泛的被外科医师和患者所接受，微创手术的方法与技巧也不断得到改进与提高，给外科学的发展带来了重大的积极影响[1]。
现将本院2013年1月至2014年2月采用颈部小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节患者46例的临床资料报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象：
本组甲状腺结节患者88例，其中男42例，女46例，年龄27～73岁，平均46.5岁。病史3个月～28年，平均69个月。彩超或CT检查发现甲状腺结节直径1.0～5.6cm，平均4.7cm。病理诊断甲状腺囊肿23例，甲状腺腺瘤20例，亚急性甲状腺炎5例，结节性甲状腺肿26例，甲状腺功能亢进症11例，甲状腺癌3例。
1.2 方法：
本组全身麻醉，均采用小切口，不横断颈前肌肉，自峡部起向两侧游离切除腺体手术方法。手术取沿皮纹切口，长度宜小，不超过患侧的胸锁乳突肌中线，自颈白线分离肌肉至腺体，不横断颈前肌群，向两侧牵开肌肉，充分显露腺体，游离切断、结扎病变腺叶上、下极动静脉，将腺体的椎状叶自甲状软骨上游离下，分离腺体峡部与气管的粘连，将峡部钳夹切断，向两侧牵开，显露气管，分离腺体与气管的粘连，自气管前分别向两侧钳夹腺体切除腺叶组织，保留腺体背面适当薄层的腺体组织[2]。切除时应注意，在分离腺体与气管的粘连时不能超过两侧气管、食管沟，切口缝合使用单纯皮下缝合或皮内缝合。术后定期随访。
2 结果
本组手术均获成功。手术时间40～100 min，平均60 min。术中出血25～140 ml，平均50 m1。其中双侧甲状腺全切除术32例，一侧腺叶、峡部、对侧腺叶次全切除术15例，一侧腺叶、峡部切除术11例，一侧腺叶切除术37例，双侧腺叶次全切除术9例，术后2例出现饮水呛咳，2例出现抽搐，在14 d内恢复。随访2～33个月，未见复发。
3 讨论
甲状腺结节是外科常见疾病，其手术方式较多。各种手术方式各有优缺点，常规手术及小切口手术操作相对简单，但易在颈部留下瘢痕；腔镜手术后颈部没有瘢痕，美容效果最佳，但手术适应证相对较窄，操作难度大，所需设备价格昂贵。本组采用的小切口甲状腺切除手术操作相对简单，安全可行，损伤小，有一定美容效果，但在开展甲状腺手术时应特别注意避免喉返神经和甲状旁腺损伤，喉返神经的走行多位于两侧的气管、食管沟内，在手术过程中，由于创口内血液的污染及肿大、变形腺体的挤压、推移，甲状旁腺和喉返神经经常不易被分辨。在采用传统术式切除腺叶组织时，因为需要较大范围的腺体游离，结果颈部皮肤切口要大，颈前肌群被横断后易造成颈前皮肤与肌肉的粘连，造成术后吞咽时颈部切口瘢痕随吞咽动作上下移动，影响术后的美观[3]。由于腺体被大部分游离，腺体背面及气管、食管沟常常被显露，切除腺叶时不利于旁腺与喉返神经的保护，容易伤及喉返神经或将旁腺一并切除，造成术后出现声音嘶哑、手足抽搐等并发症。很多外科医师为避免喉返神经的损伤，在术中要常规行喉返神经显露，但仍然无法避免其损伤。而甲状腺手术中是否应常规探查喉返神经，这种探查是否能降低喉返神经损伤率或对神经功能的保护更为有害，尚无定论。而采用自峡部起由内向外切除腺叶的方法，就可以很好的避免这一问题[4]。
本组通过对88例手术的实际观察，发现该术式有以下特点：第一，先行自峡部起向两侧切除腺体，切除时由于保留了腺叶背面的腺体组织，就可以避免将隐藏在腺体背面的甲状旁腺切除。而且由于气管食管沟未被显露，喉返神经被掩盖在腺体组织以下，亦不可能造成神经的损伤。第二，先行自峡部游离切除腺体时，患者的气管首先被充分显露，所以在切除过大腺叶时就可避免因为腺体过大压迫气管造成术中呼吸困难，或因为过分刺激气管造成患者喉痉挛。而且，因为气管已被显露，即使患者术中出现了喉痉挛也无任何风险。第三，先自峡部开始由内向外游离切除腺体，腺体组织逐渐被切开并拉向内侧，因此，游离腺体时仅游离阻断腺体上、下极血运即可，无需做过大范围的游离，也就不需要切除颈前肌群，术中创伤相对较小，皮肤切口亦相应缩小，使手术切口愈合好，减少手术的创伤，并保证手术后不出现声音嘶哑和手足抽搐等并发症。
此外，采用小切口微创甲状腺切除术还具有以下显著优点：（1）切口小：本组手术切口均在3cm左右，其长度甚至小于甲状腺瘤的直径，更比传统的甲状腺叶切除术切口明显缩小；如果是肿瘤直径较小的患者，其切口可以更小，具有显著的微创特点。（2）出血少：手术中除了皮肤切口时有少量出血外，在分离颈前肌群和甲状腺被膜、分离和切除甲状腺组织、显露和结扎甲状腺上、下动静脉时几乎无出血，整个手术过程中出血量大多少于20ml。患者在术后切口渗血也很少。（3）并发症少：由于手术创伤轻、术中出血少、残留异物少等优点的作用，本手术后患者恢复快，不良反应和并发症很少，所有患者仅在手术当日应用抗生素和少量输液，均未发生任何并发症。
综上所述，小切口改良甲状腺切除术减少了手术创伤，缩短了手术时间，减少了出血，术后恢复快，增加了术后的美观，提高了术后的生活质量。此手术方法简单安全，疗效可靠，创伤小，并发症少，不需要特殊器械，可以在基层医院推广应用。
参考文献：
[1]柯重伟，郑成竹，施俊义，等.经乳房途径行腔镜甲状腺手术的临床应用[J].中国实用外科杂志，2004，24（5）：297.
[2]李建军，陈泽忠，刘亚松，等.小切口直接入路甲状腺切除术.医师进修杂志，2005，28（10）：20-22.
[3]姚楱祥.重视甲状腺切除术的并发症.中国普通外科杂志，2005，14（9）：641-643.
[4]Hermus AR，Huysmans DA.Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter.In：Braverman LE，Utiger RD，eds.The thyroid.Lippincott：Wiiams Wilkins，2006：866-871.