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摘 要 目的：探讨单纯鼓膜穿刺和鼓膜穿刺加负压吸引及正压灌注处理中耳积液的疗效。方法：声阻抗已确认有鼓室积液的患者68例(75耳)，随机分为两组，A组30例(35耳)行单纯鼓膜穿刺，B组38例(40耳)行鼓膜穿刺加用负压吸引，药物正压灌注。两组均同时口服西替利嗪片，罗红霉素片。结果：A组积液消失率78.95%，B组积液消失率93.48%。X2=3.95，P＜0.05两组疗效具有显著差异。结论：鼓膜穿刺加用高负压吸引，可较彻底的清除中耳积液，对鼓室积液黏稠或下鼓室积液者效果较理想。
关键词 鼓室积液 分泌性中耳炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.128
分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，多发于春冬季节，分急性、慢性两种。鼓室积液是分泌性中耳炎的典型特征，也是常见的引起听力下降的原因之一。其形成与诸多因素有关，但确切的病因至今尚未完全明了，所以临床上治疗缺乏针对性，多以改善中耳通气引流功能，排查可能病因并积极给予清除为治疗原则。常采用口服抗生素、激素、局部滴鼻及咽鼓管吹张等非手术疗法，若鼓室有积液形成则给予行鼓膜穿刺，鼓膜切开，鼓室置管等手术方式进行处理，对68例患者随机分组，采用两种不同方式治疗，以期寻求较理想的临床处理方案，现报告如下。
资料与方法
2009年3月～2009年7月收治分泌性中耳炎鼓室积液患者68例(84耳)，按就诊先后排序，将患者随机分成两组：A组34例38耳，男24例(26耳)，女10例(12耳)；B组34例46耳，男22例(30耳)，女12例(16耳)。年龄14～68岁，平均45.0±2.5岁。
病例入选标准：诊断标准：①具有耳闷，听力下降，耳鸣症状中的一项或多项，病程在一周以内。②鼓膜完整，可见内陷，活动度差，部分可见液平等不同征象中的一项或多项。③纯音测听结果提示为传音性聋或混合型聋。④声阻抗检查，鼓室导抗图为“B”型或“C”型。⑤经30°鼻内镜检查，排除了鼻咽部新生物。经30°鼻内镜检查：鼻咽后壁黏膜充血50例，咽囊口处有脓性分泌物积存3例，鼻咽部黏膜肿胀明显5例，圆枕处充血水肿明显7例。各组病例情况，见表1。
治疗方法：患者取坐位，侧头患耳朝向操作者，嘱患者保持不动。75%的酒精消毒耳廓、外耳道皮肤、鼓膜及耳镜，取小薄棉片浸布楠氏液后置入外耳道深部使之与鼓膜相贴。15分钟左右取出，见鼓膜发白。在外耳道口置入耳镜，单手固定，暴露鼓膜全貌。取鼓膜穿刺针(7号针，针头斜面向上)自鼓膜前下或后下部刺入(注意：不能过深)有落空感后固定针头进行抽吸，退出针头，注入地塞米松针5mg和糜蛋白酶针4000U的混合液后，A组即完成该次治疗。隔日行导管吹张注药，同时给口服罗红霉素、盐酸氨溴索颗粒及耳鼻通片(我院自制)，复方地塞米松麻黄碱滴鼻1周。B组患者以同样方法进行鼓室穿刺抽吸，无论抽吸液量多少或不曾抽出均给以负压吸引。负压抽吸前，将上颌窦穿刺针(针尖已磨平，消毒)连接负压吸引器后放置穿刺针孔处(不能挤压鼓膜)，用脚间歇踩踏开关进行抽吸。(注意：负压不能>150kpa。若鼓膜较薄，则抽吸时压力不超过100kpa，以免引起出血，头晕)。抽吸完毕后，换鼓膜穿刺针，将地塞米松针5mg与糜蛋白酶针4000U的混合液自穿刺孔注入。若患者未觉有液体进入鼻或咽部，可嘱患者患耳向上，按压耳屏5分钟。若仍无感觉，则用耳吹张球，将外耳道口堵塞，间断向内加压(压力不能过大)，尽量使药物排入咽鼓管，鼻咽及咽部。对抽出积液者隔日可重复操作，直至不再抽出液体后，注入相同药液，结束治疗。同时给予A组相同的药物辅助治疗1周。两组均于治疗完成后1周，2周及4周复诊，观察疗效。
疗效判断标准：①痊愈：耳闷或耳鸣消失，主观听力恢复正常，言语频率平均气道听阈恢复到发病前或健耳水平，鼓膜正常，鼓室导抗图恢复至A型；②有效：耳闷或耳鸣症状减轻，主观听力较前有提高，言语频率平均气道听阈改善10dB以上，但未达正常，鼓膜活动度可，内陷有改善，鼓室导抗图转变为C型或A型。③无效：耳闷或耳鸣症状无缓解甚或加重，言语频率平均气道听阈改善10dB以下，鼓室导抗图无改变，鼓膜活动度差，加重者按无效计。
统计学处理：应用计数资料中两样本率比较的X2检验进行统计学分析，P＜0.05有统计学意义。
结 果
两组患者不同时间、不同症状及治疗效果的比较，见表2～5。
两组患者性别经X2检验，P＞0.05，年龄及病程经t检验，P＞0.05，无显著差异，具有同质基础，有可比性。疗效对比经X2检验，P＜0.05两组具有显著差异，有统计学意义。鼓膜穿刺加用高负压吸引，可较彻底的清除中耳积液，对鼓室积液黏稠或下鼓室积液者效果较理想。
讨 论
分泌性中耳炎是指不伴有急性感染的相关急性症状或体征的中耳积液。鼓室积液是分泌性中耳炎疾病发展过程的一病理过程，为分泌性中耳炎的主要特征，也是诊断分泌性中耳炎的金标准。鼓室积液来自咽鼓管，鼓室及乳突黏膜。可分为浆液性，黏液性，胶冻状，研究表明：中耳的炎症改变黏膜的厚度与血流，可直接影响中耳腔隙的气体弥散。积液的形成与中耳腔的负压有密切关系，而负压的状态与咽鼓管的通畅情况，咽鼓管的清洁能力和防御功能的改变，咽鼓管上皮产生表面活性物质的量的多少及咽鼓管是否有感染，感染的情况相关联。当中耳黏膜发生炎性改变，组织水肿，毛细血管增多，通透性增加，可导致黏膜上皮的增厚与化生，鼓室前部低矮的假复层柱状纤毛上皮变为分泌性上皮，鼓室后部的单层扁平上皮变假复层柱状上皮，杯状细胞增多，上皮下层有腺体样组织形成。但无论何种原因所致的鼓室积液，积极有效的处理，解除鼓室负压，保持气压平衡，减少杯状细胞和腺体的增生，促进纤毛运动的恢复是咽鼓管功能改善的关键，对疾病的恢复，听力的提高，减少并发症的发生都有着重要的积极促进作用。因此，不同时期选择不同相应的治疗方式进行适当的处理成为治疗本病关注的焦点之一。
采用鼓膜穿刺后负压吸引，很好的清除了鼓室的残存积液，对积液量少存于下鼓室或积液黏稠者穿刺针孔不易吸出或堵塞注射针，不能很好的清除鼓室积液，而加用负压吸引，增加了抽吸力，可较彻底的清除鼓室积液，但压力不能超过180mmHg，鼓室积液清除的程度直接影响灌注药物在鼓室内的浓度及鼓室黏膜对其的吸收利用功效。负压的抽吸及加压给药不仅加强了药物在鼓室的弥散而且促使药物向咽鼓管的灌注，对咽鼓管也起到了一定的冲洗作用，同时也加强了药物在咽鼓管的吸收和利用。
从两组治疗效果可以看出经负压吸引组疗效明显优于单纯穿刺组。鼓膜穿刺加用高负压吸引，可较彻底的清除中耳积液，缩短病程，对病情的稳定有很好的作用，尤对鼓室积液黏稠或下鼓室积液者效果较理想。体会作为临床常规治疗有很积极的作用和意义。
参考文献
1 黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2001.
2 林尚泽,主编.耳鼻咽喉科疾病诊断疗效评定依据及有关解剖生理数据.贵阳:贵州科技出版社,2002.
3 分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南(摘要)［J］.临床耳鼻喉科杂志,2006,4(4):191-192.
4 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,19(22).
5 韩德民,主编.耳鼻咽喉头颈外科分册.北京:人民军医出版社,2009.
关键词 鼓室积液 分泌性中耳炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.128
分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，多发于春冬季节，分急性、慢性两种。鼓室积液是分泌性中耳炎的典型特征，也是常见的引起听力下降的原因之一。其形成与诸多因素有关，但确切的病因至今尚未完全明了，所以临床上治疗缺乏针对性，多以改善中耳通气引流功能，排查可能病因并积极给予清除为治疗原则。常采用口服抗生素、激素、局部滴鼻及咽鼓管吹张等非手术疗法，若鼓室有积液形成则给予行鼓膜穿刺，鼓膜切开，鼓室置管等手术方式进行处理，对68例患者随机分组，采用两种不同方式治疗，以期寻求较理想的临床处理方案，现报告如下。
资料与方法
2009年3月～2009年7月收治分泌性中耳炎鼓室积液患者68例(84耳)，按就诊先后排序，将患者随机分成两组：A组34例38耳，男24例(26耳)，女10例(12耳)；B组34例46耳，男22例(30耳)，女12例(16耳)。年龄14～68岁，平均45.0±2.5岁。
病例入选标准：诊断标准：①具有耳闷，听力下降，耳鸣症状中的一项或多项，病程在一周以内。②鼓膜完整，可见内陷，活动度差，部分可见液平等不同征象中的一项或多项。③纯音测听结果提示为传音性聋或混合型聋。④声阻抗检查，鼓室导抗图为“B”型或“C”型。⑤经30°鼻内镜检查，排除了鼻咽部新生物。经30°鼻内镜检查：鼻咽后壁黏膜充血50例，咽囊口处有脓性分泌物积存3例，鼻咽部黏膜肿胀明显5例，圆枕处充血水肿明显7例。各组病例情况，见表1。
治疗方法：患者取坐位，侧头患耳朝向操作者，嘱患者保持不动。75%的酒精消毒耳廓、外耳道皮肤、鼓膜及耳镜，取小薄棉片浸布楠氏液后置入外耳道深部使之与鼓膜相贴。15分钟左右取出，见鼓膜发白。在外耳道口置入耳镜，单手固定，暴露鼓膜全貌。取鼓膜穿刺针(7号针，针头斜面向上)自鼓膜前下或后下部刺入(注意：不能过深)有落空感后固定针头进行抽吸，退出针头，注入地塞米松针5mg和糜蛋白酶针4000U的混合液后，A组即完成该次治疗。隔日行导管吹张注药，同时给口服罗红霉素、盐酸氨溴索颗粒及耳鼻通片(我院自制)，复方地塞米松麻黄碱滴鼻1周。B组患者以同样方法进行鼓室穿刺抽吸，无论抽吸液量多少或不曾抽出均给以负压吸引。负压抽吸前，将上颌窦穿刺针(针尖已磨平，消毒)连接负压吸引器后放置穿刺针孔处(不能挤压鼓膜)，用脚间歇踩踏开关进行抽吸。(注意：负压不能>150kpa。若鼓膜较薄，则抽吸时压力不超过100kpa，以免引起出血，头晕)。抽吸完毕后，换鼓膜穿刺针，将地塞米松针5mg与糜蛋白酶针4000U的混合液自穿刺孔注入。若患者未觉有液体进入鼻或咽部，可嘱患者患耳向上，按压耳屏5分钟。若仍无感觉，则用耳吹张球，将外耳道口堵塞，间断向内加压(压力不能过大)，尽量使药物排入咽鼓管，鼻咽及咽部。对抽出积液者隔日可重复操作，直至不再抽出液体后，注入相同药液，结束治疗。同时给予A组相同的药物辅助治疗1周。两组均于治疗完成后1周，2周及4周复诊，观察疗效。
疗效判断标准：①痊愈：耳闷或耳鸣消失，主观听力恢复正常，言语频率平均气道听阈恢复到发病前或健耳水平，鼓膜正常，鼓室导抗图恢复至A型；②有效：耳闷或耳鸣症状减轻，主观听力较前有提高，言语频率平均气道听阈改善10dB以上，但未达正常，鼓膜活动度可，内陷有改善，鼓室导抗图转变为C型或A型。③无效：耳闷或耳鸣症状无缓解甚或加重，言语频率平均气道听阈改善10dB以下，鼓室导抗图无改变，鼓膜活动度差，加重者按无效计。
统计学处理：应用计数资料中两样本率比较的X2检验进行统计学分析，P＜0.05有统计学意义。
结 果
两组患者不同时间、不同症状及治疗效果的比较，见表2～5。
两组患者性别经X2检验，P＞0.05，年龄及病程经t检验，P＞0.05，无显著差异，具有同质基础，有可比性。疗效对比经X2检验，P＜0.05两组具有显著差异，有统计学意义。鼓膜穿刺加用高负压吸引，可较彻底的清除中耳积液，对鼓室积液黏稠或下鼓室积液者效果较理想。
讨 论
分泌性中耳炎是指不伴有急性感染的相关急性症状或体征的中耳积液。鼓室积液是分泌性中耳炎疾病发展过程的一病理过程，为分泌性中耳炎的主要特征，也是诊断分泌性中耳炎的金标准。鼓室积液来自咽鼓管，鼓室及乳突黏膜。可分为浆液性，黏液性，胶冻状，研究表明：中耳的炎症改变黏膜的厚度与血流，可直接影响中耳腔隙的气体弥散。积液的形成与中耳腔的负压有密切关系，而负压的状态与咽鼓管的通畅情况，咽鼓管的清洁能力和防御功能的改变，咽鼓管上皮产生表面活性物质的量的多少及咽鼓管是否有感染，感染的情况相关联。当中耳黏膜发生炎性改变，组织水肿，毛细血管增多，通透性增加，可导致黏膜上皮的增厚与化生，鼓室前部低矮的假复层柱状纤毛上皮变为分泌性上皮，鼓室后部的单层扁平上皮变假复层柱状上皮，杯状细胞增多，上皮下层有腺体样组织形成。但无论何种原因所致的鼓室积液，积极有效的处理，解除鼓室负压，保持气压平衡，减少杯状细胞和腺体的增生，促进纤毛运动的恢复是咽鼓管功能改善的关键，对疾病的恢复，听力的提高，减少并发症的发生都有着重要的积极促进作用。因此，不同时期选择不同相应的治疗方式进行适当的处理成为治疗本病关注的焦点之一。
采用鼓膜穿刺后负压吸引，很好的清除了鼓室的残存积液，对积液量少存于下鼓室或积液黏稠者穿刺针孔不易吸出或堵塞注射针，不能很好的清除鼓室积液，而加用负压吸引，增加了抽吸力，可较彻底的清除鼓室积液，但压力不能超过180mmHg，鼓室积液清除的程度直接影响灌注药物在鼓室内的浓度及鼓室黏膜对其的吸收利用功效。负压的抽吸及加压给药不仅加强了药物在鼓室的弥散而且促使药物向咽鼓管的灌注，对咽鼓管也起到了一定的冲洗作用，同时也加强了药物在咽鼓管的吸收和利用。
从两组治疗效果可以看出经负压吸引组疗效明显优于单纯穿刺组。鼓膜穿刺加用高负压吸引，可较彻底的清除中耳积液，缩短病程，对病情的稳定有很好的作用，尤对鼓室积液黏稠或下鼓室积液者效果较理想。体会作为临床常规治疗有很积极的作用和意义。
参考文献
1 黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2001.
2 林尚泽,主编.耳鼻咽喉科疾病诊断疗效评定依据及有关解剖生理数据.贵阳:贵州科技出版社,2002.
3 分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南(摘要)［J］.临床耳鼻喉科杂志,2006,4(4):191-192.
4 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,19(22).
5 韩德民,主编.耳鼻咽喉头颈外科分册.北京:人民军医出版社,2009.