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摘要 目的：基于腸道菌群对生殖激素的影响探讨大黄牡丹汤治疗子宫肌瘤的作用机制。方法：选取2017年1月至2019年1月海南医学院附属第二医院收治的确诊为子宫肌瘤患者96例作为研究对象，按就诊顺序分为对照组和观察组，每组48例。对照组口服米非司酮，观察组加用大黄牡丹汤，均治疗3个月。观察2组生殖激素、肠道菌群、细胞因子、T淋巴细胞亚群、NK细胞、中医证候积分、子宫体积、肌瘤体积变化。结果：1）2组治疗后雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-2α（TNF-2α）、CD8+、肠杆菌、酵母样真菌均较治疗前下降（均P<0.05），IL-22、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌等均较治疗前升高（均P<0.05），且观察组均优于对照组（均P<0.05）。2）2组治疗后下腹包块、月经改变、子宫体积、肌瘤体积等均较治疗前下降（均P<0.05），观察组均显著低于对照组（P<0.05）。3）观察组临床有效率高于对照组（P<0.05）。结论：大黄牡丹汤通过调节肠道菌群降低生殖激素水平、提高细胞免疫因子，从而缩小肌瘤体积。
关键词 子宫肌瘤;大黄牡丹汤;肠道菌群;生殖激素;T淋巴细胞亚群;NK细胞;免疫因子;中医证候积分;子宫体积;肌瘤体积
Study on the Mechanism of Dahuang Mudan Decoction in the Treatment of Uterine Leiomyoma Based on the Effect of Intestinal Flora on Reproductive Hormones
ZHANG Yuan，JI Zhenliao
（The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，China）
Abstract Objective：To explore the mechanism of DahuangMudan Decoction in the treatment of uterine leiomyoma based on the effect of intestinal flora on reproductive hormones.Methods：A total of 96 patients with uterine leiomyoma admitted to the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（n=48）and an observation group（n=48）according to order of visits.The control group was treated with mifepristone and the observation group was treated with DahuangMudan Decoction for 3 months.The changes of reproductive hormone，intestinal flora，cytokines，T lymphocyte subsets，NK cells，Traditional Chinese medicine syndrome score，uterine volume and myoma volume were observed between the 2 groups.Results：1）after treatment，estrogen（E2），progesterone（P），follicle stimulating number（FSH），luteinizing hormone（LH），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor-2 α（TNF-2 α），CD8+，enterobacteria and yeast-like fungi decreased，while IL-22，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+，NK cells，enterococci，bifidobacteria and lactobacillus increased after treatment.The observation group was better than the control group（P<0.05）.2）after treatment，the lower abdominal mass，menstrual changes，uterine volume and myoma volume between the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）The clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dahuang Mudan Decoction can inhibit reproductive hormones and increase cellular immune factors by regulating intestinal flora，and to reduce the volume of leiomyoma. Keywords Uterine leiomyoma; Dahuang Mudan Decoction; Intestinal flora; Reproductive hormones; T lymphocyte subsets; NK cells; Immune factors; Traditional Chinese medicine syndromes scores; Uterine volume; Myoma volume
中图分类号：R289.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.021
子宫肌瘤是因子宫平滑肌组织增生和纤维结缔组织引起的一种多源性克隆性肿瘤，其发生发展依赖肌细胞遗传物质改变和性激素变化，属于激素依赖性肿瘤。临床表现为月经量多、经期延长、小腹疼痛、白带增多、贫血、流产、不孕、腰骶部不适等，目前西医治疗以手术为主，并联合药物治疗。手术会带来心理和生理创伤，且对于临床症状轻、肌瘤体积小的患者，单纯依赖激素治疗难以达到很好疗效。目前更多患者选择中医药治疗。中医将此病归属为“癥瘕”范畴，中医理论认为，气血同病，精血同源，血赖气行，津赖气布，瘀由血液运行受阻所致，湿由水液运行障碍而生，血瘀则气滞水停，血瘀则津聚湿阻，水湿内聚则困阻气机，气机受阻，滞而成瘀，湿瘀互为因果，渐生癥积而反复难消[1]。瘀血为有形之邪，积聚留着，难以速消，湿为阴邪，重浊黏滞，且湿性趋下，易袭阴位。盆腔位于下焦，瘀血留滞，湿浊留着，瘀血和湿邪互结，蕴久化热而致该病胶结难解，缠绵难愈。故湿瘀互结致久癥难消，呼吸影响，气机受阻，气滞水停、寒凝阻遏阳气，气虚脾失健运，肾虚温化失职，津液蒸腾气化受阻，最终致使水湿受阻和瘀血内停。加上社会发展，人工流产、节育器放置、妇科手术增加和不洁性生活史，均易感受湿热之邪，故子宫肌瘤以湿热瘀阻最常见[2]。在治疗上宜活血消癥、清热利湿。大黄牡丹汤主治肠痈初起、湿热瘀滞。本研究采用大黄牡丹汤加减治疗湿热瘀阻证子宫肌瘤取得很好疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月海南医学院附属第二医院收治的确诊为子宫肌瘤患者96例作为研究对象，按就诊顺序分为对照组和观察组，每组48例。对照组年龄42～50岁，平均年龄（46.34±3.14）岁，病程7～12个月，平均病程（9.34±1.35）个月，平均中医证候积分（8.24±2.61）分，平均肌瘤体积（20.56±3.15）cm3，平均子宫体积（120.12±31.34）cm3;观察组年龄41～52岁，平均年龄（46.35±3.15）岁，病程7.5～12.5个月，平均病程（9.36±1.33）个月，平均中医证候积分（8.25±2.62）分，平均肌瘤体积（20.58±3.17）cm3，平均子宫体积（120.17±31.37）cm3;一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批（审理审批号：2017年（伦）审第3号）。
1.2 诊断标准 西医诊断标准参考《妇产科学》：1）具有月经异常症状，如月经过多，经期延长或不规则流血，有尿频、尿急等压迫症状;2）妇科检查子宫增大或质硬、形态不规则;3）超声检查确定为子宫肌瘤（并确定期大小、数目和部位）;4）排除盆腔其他肿瘤[3]。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》。主症为下腹包块，月经量多或经期延长，经色深红，紫红或有血块。次症为带下量多、色黄或赤白，小腹疼痛，下腹坠胀，身热烦渴，大便燥结，小便黄赤。舌质红，或边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑[4]。
1.3 纳入标准 1）年龄20～50岁，未绝经的患者;2）符合以上中医和西医诊断标准，有完整病史资料的患者;3）近3个月内未使用任何激素类避孕药物的患者;4）签署知情同意书的患者;4）单体肌瘤最大直径<5 cm的患者。
1.4 排除标准 1）孕妇、哺乳期、精神病患者;2）超声检查提示子宫黏膜下肌瘤个数>3个，怀疑有子宫内膜异位症或子宫腺肌症者：3）肌瘤>5 cm，或有恶性倾向等有手术指征者;4）合并心脑血管、肝肾和造血系统等疾病患者;5）合并内分泌疾疾病或严重传染病患者;4）过敏体质或对本药物过敏者;5）参与其他药物研究者。
1.5 脱落与剔除标准 1）受试者依从性差，未按规定服药，无法判断疗效，或资料不全影响疗效;2）发生严重不良事件或并发症，自动退出者;3）各种原因不能完成全程研究者。
1.6 治疗方法 对照组从月经第1天起口服米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551）10 mg/粒，1粒/d，每晚口服，连续治疗3个月。观察组在对照组治疗的基础上加用大黄牡丹汤加减治疗，药物组成有大黄10 g、牡丹皮15 g、蒲黄10 g、桃仁10 g、冬瓜仁15 g、延胡索10 g、败酱草10 g。以上药物水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服完，每日1剂，连续服用3个月。本研究中药由药剂科统一采购煎煮。
1.7 观察指标 1）观察2组患者治疗前后雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平并比较。检测方法：空腹抽取静脉血5 mL，将血液离心（3 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm）后，取出血清置于-20 ℃冰箱中保存。采用放射免疫法检测生殖激素，试剂均由上海信凡科技有限公司提供，批号：20140608[5]。2）观察2组治疗前后TNF-2α、IL-22、IL-6水平并比较。检测方法：空腹抽取静脉血5 mL，将血液离心（3 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm）后取出血清置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附试验法检测，试剂均由武汉德士物有限公司提供[5]。3）观察2組治疗前后T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞变化并比较，空腹抽取静脉血，将血液离心（3 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm）后，取出血清置于-20 ℃冰箱中保存，采用流式细胞检测技术检测CD3+、CD8+、NK细胞数目，试剂均有由武汉明德有限公司提供。4）观察2组治疗前后肠道菌群变化并比较[6]。采集患者新鲜粪便约0.5 g，稀释10倍后将标本滴种在培养基上，菌群包括肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌、酵母样真菌，将每样本菌落定义为1，不同菌群表达以%表示。5）观察治疗前后中医证候下腹包块、月经改变（包括量、色泽、经期等）变化并比较。每项分为无、轻、中、重，分别计为0分、2分、4分、6分，分数越高症状越重;6）比较子宫体积、肌瘤体积变化并比较，以多普勒超声为准。 1.8 疗效判定标准 痊愈：临床症状消失，子宫肌瘤消失;显效：临床症状改善明显，子宫肌瘤体积减小超过50%。有效：临床症状有所，子宫肌瘤体积减小25%～49%。无效：临床症状未改善，甚至恶化，子宫肌瘤体积無变化甚至增加。临床有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对研究数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者治疗前后生殖激素水平比较 治疗前，2组患者生殖激素指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者E2、P、FSH、LH较治疗前均下降，差异均有统计学意义（均P<0.05），且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。
2.2 2组患者治疗前后炎症介质比较 治疗前，2组各细胞因子指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者TNF-2α、IL-6较治疗前均显著降低，IL-22较治疗前显著升高均P<0.05），且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者T淋巴细胞亚群、NK细胞构成比较 治疗前，2组患者T淋巴细胞亚群、NK细胞各项指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞构成比例均显著升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）;2组患者CD8+较治疗前显著降低，其观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。
2.4 2组患者治疗前后肠道菌群构成比较 治疗前，2组患者各相关肠道菌群构成比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者肠杆菌、酵母样真菌均显著降低，肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。
2.5 2组患者治疗前后中医积分、肌瘤和子宫体积比较 治疗前，2组患者中医积分、肌瘤和子宫体积比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组患者中医积分、子宫体积、肌瘤体积显著下降（均P<0.05），且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5 2组患者临床疗效比较 观察组临床有效率是97.91%，与对照组临床有效率72.92%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。
3 讨论
中医认为子宫肌瘤基本病机是经产不慎、六淫邪气乘虚而入，七情内伤，饮食劳逸致使气血不和，脏腑失调，损伤冲任，血、瘀、痰、湿互结，阻于胞宫，日久而成癥瘕，故在治疗上要活血、消癥、清热、利湿。因饮食结构调整，抗生素和免疫抑制剂使用，肠道菌群组成和数量发生改变。肠道菌群和心血管疾病、内分泌疾病、免疫系统和激素水平均紧密相关，子宫肌瘤维系依赖维生素D、维生素E和碘等微量元素，且肠道菌群会影响人体生理功能，对胃肠道食物发酵产生生物活性和通路，对微量元素有调节作用，而微量元素参与女性生殖激素分泌[7-8]。
大黄牡丹汤由大黄、牡丹皮、蒲黄、桃仁、冬瓜仁、延胡索、败酱草等组成，具有活血消癥、清热利湿调经之功。方中大黄逐瘀通经、凉血清热泻火，可通过缓泻作用导泻湿热、火瘀下行，为君药。以牡丹皮、桃仁、蒲黄为臣药。牡丹皮辛苦开泄，有活血化瘀之功，且该药善清热凉血，协助君药活血祛瘀通经，清热活血[9]。桃仁活血调经、凉血止痛;蒲黄活血化瘀止痛，具有祛瘀生新、活血瘀祛的作用。以冬瓜仁、延胡索、败酱草为佐使药。冬瓜仁清肺化痰、利湿排脓，促使湿热之邪从小便排出。延胡索活血化瘀止痛，败酱草清热解毒，其性开散，有破血行瘀、通经止痛功效，且协助大黄清热解毒而祛瘀通经。故全方治疗子宫肌瘤采用“下法”，全方辛行苦降，通调并用，促使瘀结、湿热排出，从而活血、消癥、清热、利湿，诸症自愈[10]。蒲黄能改善微循环，抗氧自由基作用。
从现代药理学来看，该方剂中大黄能促进肠蠕动，缓解病菌在肠道内淤积，降低血液和脏器内毒素水平，在治疗过程中起到“釜底抽薪”作用。此外，大黄能调节机体免疫功能，维持微量元素处于正常范围[11]。大黄能抑制菌体糖和糖代谢中氧化脱氢过程，抑制细菌和蛋白复制，排除肠道内毒素，且能降低毛细血管通透性，促进炎症吸收[12]。牡丹皮中的丹皮酚具有镇痛、止血、消炎、抗菌等多种药理作用，可抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞分化和凋亡，抑制侵袭和转移，对葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有较强抗菌力，提高双歧杆菌乳酸菌含量，增强机体全身和局部网状内皮防御能力。桃仁抗血栓，能促进肠壁蠕动，促进排便，且有抗菌、镇痛、抗炎消肿的作用。桃仁还能提高机体免疫功能，纠正CD4+/CD8+细胞比值，恢复免疫功能[13]。败酱草能调节内分泌和促进血液循环作用。冬瓜仁能促进机体免疫功能，抑制蛋白酶活性[14]。
T淋巴细胞在人体免疫中具有特异性细胞免疫和调节作用，CD3+代表外周血总T淋巴细胞，代表总体细胞免疫水平，CD4+/CD8+代表免疫功能是否处于平衡，若失衡或倒置，则说明免疫功能低下、紊乱或处于免疫抑制状态[15]。NK细胞可通过分泌细胞因子和趋化因子，从而激活机体获得性免疫系统，活性降低则不能有效消除异形细胞，促使肌瘤细胞逃避免疫监视，诱发肌瘤。免疫功能可发现、识别、清除机体有害物质，维持内环境平稳[16]。治疗后，肠道菌群趋向平稳，则会提高免疫功能，从而抑制肌瘤生长。
子宫肌瘤患者体内雌激素和孕激素受体均显著高于正常人，且子宫肌瘤患者多为育龄期女性，性激素水平较高。E2、P、FSH、LH参与身体内微量元素和电解质合成，肠道菌群会导致维生素和碘、硒等微量元素吸收转运发生转变，从而影响子宫肌瘤演变[17]。IL-6刺激活化B细胞增殖，分泌抗体，能促进T细胞增殖，增强免疫监视作用，调节体液免疫反应，增强免疫应答。IL-22能增加T细胞和NK细胞活性，激活单核细胞，增强分泌和吞噬作用[18]。TNF-2α可增加平滑肌组织细胞损害病变程度，增加炎症损伤效应。TNF-2α升高则抑制免疫，促使IL-22水平下降，促进肌瘤生长[19]。肠道菌群紊乱造成慢性炎症，而慢性炎症和子宫肌瘤紧密相关[20]。本研究结果显示，大黄牡丹汤治疗后肠杆菌、酵母样真菌降低，肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌升高，可能是这些菌群会促进免疫因子释放，提高免疫功能，从而进一步造成性激素水平下降，故提高疗效。但本研究未对肠道菌群和生殖激素相关性进行对比，有待进一步探讨。 参考文献
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（2019-06-16收稿 责任编辑：张雄杰）
基金项目：国家自然科学基金项目（81860551）
作者简介：张鸢（1969.04—），女，硕士，副主任医师，研究方向：妇科产科，E-mail：13016231168@163.com
通信作者：吉贞料（1980.08—），女，硕士，主治医师，研究方向：中医妇科，E-mail：624578471@qq.com
关键词 子宫肌瘤;大黄牡丹汤;肠道菌群;生殖激素;T淋巴细胞亚群;NK细胞;免疫因子;中医证候积分;子宫体积;肌瘤体积
Study on the Mechanism of Dahuang Mudan Decoction in the Treatment of Uterine Leiomyoma Based on the Effect of Intestinal Flora on Reproductive Hormones
ZHANG Yuan，JI Zhenliao
（The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，China）
Abstract Objective：To explore the mechanism of DahuangMudan Decoction in the treatment of uterine leiomyoma based on the effect of intestinal flora on reproductive hormones.Methods：A total of 96 patients with uterine leiomyoma admitted to the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（n=48）and an observation group（n=48）according to order of visits.The control group was treated with mifepristone and the observation group was treated with DahuangMudan Decoction for 3 months.The changes of reproductive hormone，intestinal flora，cytokines，T lymphocyte subsets，NK cells，Traditional Chinese medicine syndrome score，uterine volume and myoma volume were observed between the 2 groups.Results：1）after treatment，estrogen（E2），progesterone（P），follicle stimulating number（FSH），luteinizing hormone（LH），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor-2 α（TNF-2 α），CD8+，enterobacteria and yeast-like fungi decreased，while IL-22，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+，NK cells，enterococci，bifidobacteria and lactobacillus increased after treatment.The observation group was better than the control group（P<0.05）.2）after treatment，the lower abdominal mass，menstrual changes，uterine volume and myoma volume between the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）The clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dahuang Mudan Decoction can inhibit reproductive hormones and increase cellular immune factors by regulating intestinal flora，and to reduce the volume of leiomyoma. Keywords Uterine leiomyoma; Dahuang Mudan Decoction; Intestinal flora; Reproductive hormones; T lymphocyte subsets; NK cells; Immune factors; Traditional Chinese medicine syndromes scores; Uterine volume; Myoma volume
中图分类号：R289.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.021
子宫肌瘤是因子宫平滑肌组织增生和纤维结缔组织引起的一种多源性克隆性肿瘤，其发生发展依赖肌细胞遗传物质改变和性激素变化，属于激素依赖性肿瘤。临床表现为月经量多、经期延长、小腹疼痛、白带增多、贫血、流产、不孕、腰骶部不适等，目前西医治疗以手术为主，并联合药物治疗。手术会带来心理和生理创伤，且对于临床症状轻、肌瘤体积小的患者，单纯依赖激素治疗难以达到很好疗效。目前更多患者选择中医药治疗。中医将此病归属为“癥瘕”范畴，中医理论认为，气血同病，精血同源，血赖气行，津赖气布，瘀由血液运行受阻所致，湿由水液运行障碍而生，血瘀则气滞水停，血瘀则津聚湿阻，水湿内聚则困阻气机，气机受阻，滞而成瘀，湿瘀互为因果，渐生癥积而反复难消[1]。瘀血为有形之邪，积聚留着，难以速消，湿为阴邪，重浊黏滞，且湿性趋下，易袭阴位。盆腔位于下焦，瘀血留滞，湿浊留着，瘀血和湿邪互结，蕴久化热而致该病胶结难解，缠绵难愈。故湿瘀互结致久癥难消，呼吸影响，气机受阻，气滞水停、寒凝阻遏阳气，气虚脾失健运，肾虚温化失职，津液蒸腾气化受阻，最终致使水湿受阻和瘀血内停。加上社会发展，人工流产、节育器放置、妇科手术增加和不洁性生活史，均易感受湿热之邪，故子宫肌瘤以湿热瘀阻最常见[2]。在治疗上宜活血消癥、清热利湿。大黄牡丹汤主治肠痈初起、湿热瘀滞。本研究采用大黄牡丹汤加减治疗湿热瘀阻证子宫肌瘤取得很好疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月海南医学院附属第二医院收治的确诊为子宫肌瘤患者96例作为研究对象，按就诊顺序分为对照组和观察组，每组48例。对照组年龄42～50岁，平均年龄（46.34±3.14）岁，病程7～12个月，平均病程（9.34±1.35）个月，平均中医证候积分（8.24±2.61）分，平均肌瘤体积（20.56±3.15）cm3，平均子宫体积（120.12±31.34）cm3;观察组年龄41～52岁，平均年龄（46.35±3.15）岁，病程7.5～12.5个月，平均病程（9.36±1.33）个月，平均中医证候积分（8.25±2.62）分，平均肌瘤体积（20.58±3.17）cm3，平均子宫体积（120.17±31.37）cm3;一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批（审理审批号：2017年（伦）审第3号）。
1.2 诊断标准 西医诊断标准参考《妇产科学》：1）具有月经异常症状，如月经过多，经期延长或不规则流血，有尿频、尿急等压迫症状;2）妇科检查子宫增大或质硬、形态不规则;3）超声检查确定为子宫肌瘤（并确定期大小、数目和部位）;4）排除盆腔其他肿瘤[3]。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》。主症为下腹包块，月经量多或经期延长，经色深红，紫红或有血块。次症为带下量多、色黄或赤白，小腹疼痛，下腹坠胀，身热烦渴，大便燥结，小便黄赤。舌质红，或边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑[4]。
1.3 纳入标准 1）年龄20～50岁，未绝经的患者;2）符合以上中医和西医诊断标准，有完整病史资料的患者;3）近3个月内未使用任何激素类避孕药物的患者;4）签署知情同意书的患者;4）单体肌瘤最大直径<5 cm的患者。
1.4 排除标准 1）孕妇、哺乳期、精神病患者;2）超声检查提示子宫黏膜下肌瘤个数>3个，怀疑有子宫内膜异位症或子宫腺肌症者：3）肌瘤>5 cm，或有恶性倾向等有手术指征者;4）合并心脑血管、肝肾和造血系统等疾病患者;5）合并内分泌疾疾病或严重传染病患者;4）过敏体质或对本药物过敏者;5）参与其他药物研究者。
1.5 脱落与剔除标准 1）受试者依从性差，未按规定服药，无法判断疗效，或资料不全影响疗效;2）发生严重不良事件或并发症，自动退出者;3）各种原因不能完成全程研究者。
1.6 治疗方法 对照组从月经第1天起口服米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551）10 mg/粒，1粒/d，每晚口服，连续治疗3个月。观察组在对照组治疗的基础上加用大黄牡丹汤加减治疗，药物组成有大黄10 g、牡丹皮15 g、蒲黄10 g、桃仁10 g、冬瓜仁15 g、延胡索10 g、败酱草10 g。以上药物水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服完，每日1剂，连续服用3个月。本研究中药由药剂科统一采购煎煮。
1.7 观察指标 1）观察2组患者治疗前后雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平并比较。检测方法：空腹抽取静脉血5 mL，将血液离心（3 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm）后，取出血清置于-20 ℃冰箱中保存。采用放射免疫法检测生殖激素，试剂均由上海信凡科技有限公司提供，批号：20140608[5]。2）观察2组治疗前后TNF-2α、IL-22、IL-6水平并比较。检测方法：空腹抽取静脉血5 mL，将血液离心（3 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm）后取出血清置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附试验法检测，试剂均由武汉德士物有限公司提供[5]。3）观察2組治疗前后T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞变化并比较，空腹抽取静脉血，将血液离心（3 000 r/min离心5 min，离心半径10 cm）后，取出血清置于-20 ℃冰箱中保存，采用流式细胞检测技术检测CD3+、CD8+、NK细胞数目，试剂均有由武汉明德有限公司提供。4）观察2组治疗前后肠道菌群变化并比较[6]。采集患者新鲜粪便约0.5 g，稀释10倍后将标本滴种在培养基上，菌群包括肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌、酵母样真菌，将每样本菌落定义为1，不同菌群表达以%表示。5）观察治疗前后中医证候下腹包块、月经改变（包括量、色泽、经期等）变化并比较。每项分为无、轻、中、重，分别计为0分、2分、4分、6分，分数越高症状越重;6）比较子宫体积、肌瘤体积变化并比较，以多普勒超声为准。 1.8 疗效判定标准 痊愈：临床症状消失，子宫肌瘤消失;显效：临床症状改善明显，子宫肌瘤体积减小超过50%。有效：临床症状有所，子宫肌瘤体积减小25%～49%。无效：临床症状未改善，甚至恶化，子宫肌瘤体积無变化甚至增加。临床有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对研究数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者治疗前后生殖激素水平比较 治疗前，2组患者生殖激素指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者E2、P、FSH、LH较治疗前均下降，差异均有统计学意义（均P<0.05），且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。
2.2 2组患者治疗前后炎症介质比较 治疗前，2组各细胞因子指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者TNF-2α、IL-6较治疗前均显著降低，IL-22较治疗前显著升高均P<0.05），且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者T淋巴细胞亚群、NK细胞构成比较 治疗前，2组患者T淋巴细胞亚群、NK细胞各项指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞构成比例均显著升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）;2组患者CD8+较治疗前显著降低，其观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。
2.4 2组患者治疗前后肠道菌群构成比较 治疗前，2组患者各相关肠道菌群构成比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，2组患者肠杆菌、酵母样真菌均显著降低，肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。
2.5 2组患者治疗前后中医积分、肌瘤和子宫体积比较 治疗前，2组患者中医积分、肌瘤和子宫体积比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组患者中医积分、子宫体积、肌瘤体积显著下降（均P<0.05），且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5 2组患者临床疗效比较 观察组临床有效率是97.91%，与对照组临床有效率72.92%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。
3 讨论
中医认为子宫肌瘤基本病机是经产不慎、六淫邪气乘虚而入，七情内伤，饮食劳逸致使气血不和，脏腑失调，损伤冲任，血、瘀、痰、湿互结，阻于胞宫，日久而成癥瘕，故在治疗上要活血、消癥、清热、利湿。因饮食结构调整，抗生素和免疫抑制剂使用，肠道菌群组成和数量发生改变。肠道菌群和心血管疾病、内分泌疾病、免疫系统和激素水平均紧密相关，子宫肌瘤维系依赖维生素D、维生素E和碘等微量元素，且肠道菌群会影响人体生理功能，对胃肠道食物发酵产生生物活性和通路，对微量元素有调节作用，而微量元素参与女性生殖激素分泌[7-8]。
大黄牡丹汤由大黄、牡丹皮、蒲黄、桃仁、冬瓜仁、延胡索、败酱草等组成，具有活血消癥、清热利湿调经之功。方中大黄逐瘀通经、凉血清热泻火，可通过缓泻作用导泻湿热、火瘀下行，为君药。以牡丹皮、桃仁、蒲黄为臣药。牡丹皮辛苦开泄，有活血化瘀之功，且该药善清热凉血，协助君药活血祛瘀通经，清热活血[9]。桃仁活血调经、凉血止痛;蒲黄活血化瘀止痛，具有祛瘀生新、活血瘀祛的作用。以冬瓜仁、延胡索、败酱草为佐使药。冬瓜仁清肺化痰、利湿排脓，促使湿热之邪从小便排出。延胡索活血化瘀止痛，败酱草清热解毒，其性开散，有破血行瘀、通经止痛功效，且协助大黄清热解毒而祛瘀通经。故全方治疗子宫肌瘤采用“下法”，全方辛行苦降，通调并用，促使瘀结、湿热排出，从而活血、消癥、清热、利湿，诸症自愈[10]。蒲黄能改善微循环，抗氧自由基作用。
从现代药理学来看，该方剂中大黄能促进肠蠕动，缓解病菌在肠道内淤积，降低血液和脏器内毒素水平，在治疗过程中起到“釜底抽薪”作用。此外，大黄能调节机体免疫功能，维持微量元素处于正常范围[11]。大黄能抑制菌体糖和糖代谢中氧化脱氢过程，抑制细菌和蛋白复制，排除肠道内毒素，且能降低毛细血管通透性，促进炎症吸收[12]。牡丹皮中的丹皮酚具有镇痛、止血、消炎、抗菌等多种药理作用，可抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞分化和凋亡，抑制侵袭和转移，对葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有较强抗菌力，提高双歧杆菌乳酸菌含量，增强机体全身和局部网状内皮防御能力。桃仁抗血栓，能促进肠壁蠕动，促进排便，且有抗菌、镇痛、抗炎消肿的作用。桃仁还能提高机体免疫功能，纠正CD4+/CD8+细胞比值，恢复免疫功能[13]。败酱草能调节内分泌和促进血液循环作用。冬瓜仁能促进机体免疫功能，抑制蛋白酶活性[14]。
T淋巴细胞在人体免疫中具有特异性细胞免疫和调节作用，CD3+代表外周血总T淋巴细胞，代表总体细胞免疫水平，CD4+/CD8+代表免疫功能是否处于平衡，若失衡或倒置，则说明免疫功能低下、紊乱或处于免疫抑制状态[15]。NK细胞可通过分泌细胞因子和趋化因子，从而激活机体获得性免疫系统，活性降低则不能有效消除异形细胞，促使肌瘤细胞逃避免疫监视，诱发肌瘤。免疫功能可发现、识别、清除机体有害物质，维持内环境平稳[16]。治疗后，肠道菌群趋向平稳，则会提高免疫功能，从而抑制肌瘤生长。
子宫肌瘤患者体内雌激素和孕激素受体均显著高于正常人，且子宫肌瘤患者多为育龄期女性，性激素水平较高。E2、P、FSH、LH参与身体内微量元素和电解质合成，肠道菌群会导致维生素和碘、硒等微量元素吸收转运发生转变，从而影响子宫肌瘤演变[17]。IL-6刺激活化B细胞增殖，分泌抗体，能促进T细胞增殖，增强免疫监视作用，调节体液免疫反应，增强免疫应答。IL-22能增加T细胞和NK细胞活性，激活单核细胞，增强分泌和吞噬作用[18]。TNF-2α可增加平滑肌组织细胞损害病变程度，增加炎症损伤效应。TNF-2α升高则抑制免疫，促使IL-22水平下降，促进肌瘤生长[19]。肠道菌群紊乱造成慢性炎症，而慢性炎症和子宫肌瘤紧密相关[20]。本研究结果显示，大黄牡丹汤治疗后肠杆菌、酵母样真菌降低，肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌升高，可能是这些菌群会促进免疫因子释放，提高免疫功能，从而进一步造成性激素水平下降，故提高疗效。但本研究未对肠道菌群和生殖激素相关性进行对比，有待进一步探讨。 参考文献
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（2019-06-16收稿 责任编辑：张雄杰）
基金项目：国家自然科学基金项目（81860551）
作者简介：张鸢（1969.04—），女，硕士，副主任医师，研究方向：妇科产科，E-mail：13016231168@163.com
通信作者：吉贞料（1980.08—），女，硕士，主治医师，研究方向：中医妇科，E-mail：624578471@qq.com